医保监管平台建设技术服务方案投标文件（技术标）

封面投标文件封面医保监管平台建设技术服务方案（技术方案）投标方案投标人：****通讯地址：****联系方式：****投标日期：****报告说明声明：本文内容信息来源于公开渠道，对文中内容的准确性、完整性、及时性或可靠性不作任何保证。本文内容仅供参考与学习交流使用，不构成相关领域的建议和依据.目录第1章对本项目系统总体要求的理解 181.1项目概述 181.1.1项目建设背景 政策规划 业务背景 必要性 191.1.2项目建设原则 211.1.3项目建设目标 231.1.4项目建设内容 241.2项目需求理解 271.2.1对现有医保结算系统的理解 2对现有医保结算系统的分析 2对业务管理新需求的理解 2对政策新需求的理解 30对业务功能新需求的理解 3与医保结算系统关系分析 341.2.2业务流程分析 351.2.3业务量分析 361.2.4性能需求分析 3交易处理及系统访问能力 3系统承载能力 3安全性需求 381.2.5实施需求分析 381.3项目总体建设思路 401.3.1项目建设重难点分析 40如何确保本系统符合省阳光医保建设规范和要求.40如何达成“阳光医保、规范医疗、控费控药”的医疗服务监管目标 4如何确保监控规则库和专业知识库的合理与科学.4如何降低定点机构数据采集、接口改造等实施的工作量 4如何保证大市级阳光医保监管平台的建设 4如何保证与定点机构便捷交互与业务协同 4如何保证阳光医保监管平台的数据分析系统科学、先进 491.3.2总体设计思路 50设计原则 50设计思路 52第2章建议的安装、调试、验收方法或方案 542.1项目总体架构设计 542.1.1系统业务逻辑架构 542.1.2系统技术架构 552.1.3系统平台架构 5系统平台架构图 60系统拓展性设计 6数据存储设计 622.1.4数据同步方案 6数据同步方案 6数据同步机制 6与现有医保结算数据无缝对的实现方法 662.1.5部署设计方案 8系统部署设计方案 8分布式架构部署设计方案 942.1.6系统智能审核引擎设计 1112.1.7药店监控管理系统总体方案 1技术路线 1总体结构 1系统开发及运行环境 1软件架构 1功能特点 12系统特性 13系统网络架构 1332.2系统接口设计 1342.2.1系统接口设计 13与医保结算系统的关联(事后审核、事中控制)13与医院HIS系统、药店收费系统的关联(事前提醒) 13与市信息共享平台对接方案 1362.2.2系统接口拓展设计应用于其他多险系统 1382.3系统性能响应方案 1412.3.1软件性能响应 14满足系统并发性要求 14满足系统响应时间要求 1422.3.2软件性能保证方案 14系统性能保证流程概述 14系统性能优化方法 14针对本系统可采取的优化措施建议 1632.4数据库系统设计 1682.4.1数据库总体架构 1682.4.2基础信息库 16医疗服务机构 16医护人员(医师药师) 17药品 17诊疗项目 18材料 18疾病 18参保人员 190就诊信息 19结算信息 200药品库存信息 2062.4.3监控规则库 2监控规则库整体架构 2数据结构描述 2规则实例举例说明 2122.4.4医保审核数据库 2监控分析设计 2稽核与行政处理设计 2212.4.5参保人诊疗信息库 2挂号 2诊疗收费 22住院类业务 23手术业务 24预约相关 24患者基本信息 24门诊就诊信息 25住院就诊信息 27实验室检验报告 290医学影像检查报告 301住院病案首页主体报告 322手术明细报告 353诊断明细报告 364出院小结报告 365临床诊疗报告日生成汇总数量 3702.4.6药品、诊疗专业知识库 37整体架构说明 37数据结构描述 3782.4.7数据清洗入库、更新维护及历史数据的管理方案 43数据清洗入库 43更新维护 440历史数据管理 4422.4.8数据标准化建设和管理机制 44数据标准化建设 44数据标准化管理机制 4462.4.9新增数据编辑入库管理 4612.5系统集成设计方案 4632.5.1系统设计原则 4632.5.2主要技术思路 4652.5.3系统平台设计 470主机系统设计 47存储系统设计 47备份系统设计 48系统平台软件设计 4952.5.4网络平台设计 50总体设计 50网络系统设计描述 50Qos方案 50路由设计 50IP地址规划 5072.5.5安全平台设计 50总体概述 50建设目标 50设计原则 5等级划分 5参考标准 5建设方法 5安全保护策略 5系统安全体系结构 5282.5.6县市接入方案设计 5422.5.7系统的可靠性和可用性设计 54网络和安全系统可靠性和可用性 54服务器虚拟化可靠性和可用性 54服务器集群实现可靠性和可用性 54存储设备的可靠性和可用性 55数据备份保证可靠和可用性 5512.6项目实施方案 5522.6.1项目实施重难点及解决 55项目实施过程中的风险分析 55项目计划执行的保障措施 55项目质量控制具体措施 560项目进度安排 5772.6.2项目质量保证 57各阶段质量管理 57变更控制管理 5842.6.3项目试运行及验收方案 58项目试运行方案 58项目验收方案 58资料移交 5942.6.4项目工期方案 59项目整体工期要求 59项目实施计划 59按期完成措施 601第3章软件功能设计方案 6043.1规则库、知识库及基础信息管理系统 6043.1.1知识库内容介绍 6043.1.2知识库管理 60药品基础信息维护 60药品目录维护 6合理用药信息维护 6药品说明书信息查看 6223.1.3规则库管理 6规则模板管理 6监控规则定制 62分析规则定制 62阈值维护 63规则维护 63规则指标维护 63监控对象维护 6393.2医保就诊管理系统(事前提醒) 64业务描述 64事前提醒调阅具体内容 64事前提醒业务规则设计 6593.3医保支付结算系统(事中控制) 6783.3.1业务描述 6783.3.2事中控制规则设计 67年龄限制 67病种限用 680性别限用 680儿童限用 6813.3.3升级支付结算系统 6813.4医保审核监督系统(事后审核) 6843.4.1审核子系统 68规则管理 68计划调度 70审核引擎 7自动审核 7单病种审核 7193.4.2审核管理子系统 7系统管理 7人工审核 72两定机构反馈 73经办机构终审 7313.5业务协同平台 7313.5.1费用审核核查反馈及扣款申诉管理 73医疗服务机构核查反馈 73医疗服务机构扣款申诉 7343.5.2信息维护管理 73医疗服务机构信息维护 73科室信息维护 73医护人员信息维护 74维护信息审核 7473.5.3稽核申诉管理 74医疗服务机构稽核申诉 74医疗服务机构申诉情况查询 75稽核申诉审核 75稽核申诉情况统计 7563.5.4医保目录及政策通知文件共享管理 75医保目录下发共享 75政策通知文件下发共享 7593.6稽核管理子系统 7613.6.1监控疑点初审 76参保人初审 76医师初审 780医疗服务机构初审 79重点监控对象初审 8通用查询初审 8143.6.2分析疑点初审 82医疗服务机构门诊综合分析 82医疗服务机构住院综合分析 82医疗服务机构药品使用情况分析 830医疗服务机构三目费用构成分析 83医疗服务机构接诊人次趋势分析 83医疗服务机构医疗费用趋势分析 83医疗服务机构分项费用趋势分析 83参保人员医疗费用情况分析 83参保人群就医趋势分析 830医师费用结算情况分析 8401医师药品使用情况分析 842医师三目费用构成分析 843重点监控项目分析 8433.6.3稽核管理 84外部受理疑点登记 84稽核立案登记 84稽核立案确认 85稽核调查登记 85稽核案件撤销 86稽核结论登记 87稽核结论确认 87稽核结论传达 88移交转办登记 880经办与行政处理执行跟踪 891司法处理执行情况跟踪 892黑灰名单维护 903稽核类型设置 904稽核台账 9113.6.4统计报表辅助分析 9疑点综合查询 9问题综合查询 9对象综合查询 9案件综合查询 9163.6.5对外提供稽核档案调阅服务 9173.7稽核行政处理子系统 9183.7.1行政处理处罚登记 9183.7.2行政处理处罚审批 9243.7.3处理处罚决定执行 9263.8医保医师综合管理子系统 9293.8.1诚信评分查询统计 9293.8.2诚信评分规则配置 9313.8.3医师诚信信息同步、省市互联 9323.9在线监控分析平台(统计分析功能) 9333.9.1实时交易监控分析 9343.9.2医保基金收支分析 9353.9.3医疗费用使用情况 9363.9.4单病种分析 9373.9.5参保人费用分析 9383.9.6医疗机构费用分析 9383.9.7医师费用分析 9393.9.8业务办理、智能审核监控和分析 940业务办理 940智能提示 94公告信息 94药品(中药饮片)监控 94医保定点机构报告 9493.10药店监控管理系统 9513.10.1两定机构业务功能 95门诊收费/药店销售 95门诊医生工作站 95住院功能 95病区和医嘱管理 96药品进销存管理功能 96票据管理功能 97就诊卡/会员卡管理功能 97医保业务 97报表统计 970药店连锁管理功能 981基本信息和目录设置 982GSP管理 983C/S客户端功能 9993.10.2药店稽核监管功能 100结算分析 100进销存业务稽核 100违规预警 1013第4章项目组织管理架构及人力资源评价 10164.1项目组织结构 10164.1.1项目组织 10建设领导小组 10人社局信息中心项目组 10我方项目实施组 10项目监理 10174.1.2项目实施组各岗位职责 10项目经理 10行业顾问 10系统设计组 10系统开发组 10系统测试组 10系统维护组 10质量保证人员 1020第5章技术服务、技术培训、售后服务的内容和措施 10215.1售后服务方案 10215.1.1售后服务承诺 10215.1.2基本服务要求承诺 10免费服务年限 10售后服务形式 10故障响应处置方案 10售后服务体系 102技术支持方案 10385.1.3免费维保期满后维护服务 10415.2培训服务方案 10425.2.1培训目标 10425.2.2培训对象 10435.2.3培训内容 104针对技术人员的培训 104针对管理人员的培训 104针对业务人员的培训 10455.2.4培训方式 10455.2.5培训课程 104技术架构培训课程表 104系统设计培训课程表 104业务设计培训课程表 104软件操作培训课程表 104系统管理培训课程表 1050规章制度培训课程表 105项目管理培训课程表 105质量管理培训课程表 10525.2.6培训计划 10535.2.7培训承诺 10565.2.8培训保障措施 105培训需求分析 105培训课程设计 105培训计划制定 105培训实施 105培训效果评估 10595.2.9培训方案的合理性说明 1060第1章对本项目系统总体要求的理解随着基本医疗保险全覆盖和即时结算全面实施，医疗需求释放，就诊次数、费用大幅增加，欺诈骗保风险也随之加大。2012年医改工作安排提出明确要求：“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。医改规划中进一步强调了有关要求。因此，利用信息化手段增强监管能力，特别是要在大中城市率先实现电子监控，是当前医疗保险中的一项重要工作。“各地人力资源社会保障部门要统一思想，充分认识开展医疗服务监控系统建设对提高医疗保险精确管理和服务水平的重要意义，加快系统建设步伐，保证监控管理工作取得实效。各地要以监控基础指标为基础、以监控规则为核心、以医疗服务监控系统为手段，积极开展医疗服务监控系统建设工作。”“在做好社会保障卡发放和基本医疗保险即时结算服务的基础上，进一步完善各统筹地区医疗保险管理信息系统建设，扩展建设医疗保险医疗服务监控子系统，有条件的地区可向定点医疗机构提供监控指示信息，实现事中事后审核和责任追溯”。医保基金的安全运行与有效使用直接关系到人民生命健康与社会稳定发展，对本地民生具有重大影响。医保基金收支结余变化情况，反映出了在今后一段时间内，医保基金管理与经办工作将面临新的挑战。因此，利用信息化手段增强监管能力，实现电子监控，是当前医疗保险中的一项重要工作。从2011年到2014年，在这三年间，市本级两定单位的增长非常明显，2014年底定点医疗机构92家，定点药店140家，同样增长非常迅速的就是医保基金的支出(如下图),医保基金面临着巨大的压力，在快速增长的背后，有医疗机构增加等带来的合理增长，也有不合理地增长，导致了国家医保基金的快速流失，造成这一部分不合理基金支出的违规手段隐蔽，目前各县(市)医保支付结算系统由县独立建设，而且在系统建设初期由于业务部门没有提出建设监控系统的需求，如果从海量的数据中，通过人工判断、全量审核、精确化处理各种违规数据，即使耗费巨大的人力、物力、财力，也未必能达到监控医保基金支出规模(亿元)医保基金支出规模(亿元)86420医保基金的不合理增长面临如下图所示各种违规行为，仅2014年嘉兴市本级发现并最终剔除的违规数据金额就为120万元，未发现的发生将成为工作重点。其其他违规行为超出基本目录阶梯用药违反医院限用违反人群限用违反限适应症违反疗程限制超出服务项目超出限定价格分解住院虚假就医不合理入院不合理用药过度诊疗费用异常重复收费重复诊疗重复用药超量用药频繁就医县(市)人力、物力、财力，嘉兴市医保监管部门根据嘉兴医保监管的特色，提出了建设甲方医保监管平台的需求，主要通过建立全市统一的基础信息库和规则知识库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医生各种违规项事前提醒、以及参保人档案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。本项目建设将遵循人社部医疗服务监控系统和浙江省阳光医保智能审核系统的功能建设要求，在项目总体框架下，从本项目的建设要求出发，结合实际业务的需要，充分利用信息化技术，对本项目进行全方位的设计。设计遵循的主要原则：(一)遵循标准、规范建设为保证整个工程建设的规范性和可管理性，本项目将建设一套标准规范体系，在建设实施中应严格按照相关标准规范组织建设实施，尤其是针对应用系统设计，将统一遵循应用开发与集成的规范，保证本项目应用建设的规范性和可集成性。其中医疗服务监控规则的制定，需要在完全符合部、省各相关文件要求的基础上，进行科学的、本地化的适当扩充。(二)重视需求、强化效果应用系统建设，准确的需求是基础，更是应用系统设计的核心设计依据，在本项目建设的内容要求来分析，应当结合嘉兴市本地实际的业务要求，从满足市级医保经办管理需求出发，设计开确保项目设计具有业务针对性，用户实用性和良好的建设效果。(三)资源整合、信息共享本项目建设的应用系统，从业务角度分析，需要实现监管部门与被监管单位之间的数据共享，尤其是对监管数据的采集利用。在应用设计中，将遵循以下原则：加强信息资源的开发利用，通过加快信息整合、目录体系和交换体系等基础信息系统的建设，促进信息资源的广泛利用，加强监管部门之间的信息资源互联共享。具体设计方法将采取统筹规划数据共享、统一指标体系、统一数据库管理的办法达到资源的充分整合利用和信息共享。(四)应用先进、系统稳定由于医保监控业务随着监管手段的不断创新，对医疗监控业务信息化也提出了更高的要求，对实时数据的采集、处理、存储和传输，以及多样性的数据服务都提出了挑战。因此在系统架构和应用功能设计上，应当结合本项目所涉及的业务(数据)特点，采用先进的数据传输、处理、存储技术满足日益增长的要求。同时，由于系统要保证不间断的稳定运行，必然要求所选择的技术手段要有高度的稳定性，不能仅注重技术的先进性，两者在系统建设中要相结合。(五)架构先进、保证扩展应用主要是根据业务管理的需要而组织建设，所有建设的应用都是在当时的业务格局下规划的，但是，由于业务可变化的特点，如监管数据的增加、监管方法调整、审批流程的更新等，必然导致应用的调整，如此要求应用能够在尽量减少程序变动的前提下方便的进行扩展，在扩展的同时又不影响已有功能的正常使用，对此，在系统技术架构上要考虑采用方便扩展的技术框架，随需而变。(六)高效管理、运维保障系统的可管理性提出了很高的要求，尤其要求是当系统功能发生变化时，除中间件之外，系统本身要能够提供丰富的维护管理功能，方便系统进行全网更新，减少系统维护成本。(七)高可用性系统支持7*24小时的正常运行及服务接口，整体可靠性要符合医保实时结算系统的要求；系统具有较强的容错能力和良好的恢复能力，当发生意外情况时，监控进程可以自主地对系统进行恢复；系统具有动态负载均衡能力，完全支持硬件系统性能升级与数量扩充，通过增加服务器、利用服务器集群间的负载均衡，可持续满足并发访问用户数的增长。(八)先进性和扩展性整体技术架构上应处于领先地位，系统在3至5年内不会由于技术原因而进行更新换代或较大幅度的调整；系统保持足够多的易于扩展性，能支持业务未来的可持续发展需求。随着基本医疗保险全覆盖和即时结算全面实施，医疗需求释放，就诊次数、费用大幅增加，欺诈骗保风险也随之加大。2012年医改工作安排提出明确要求：“加强医保对医疗服务行为的监管，完善监控管理机制，逐步建立医保对医疗服务的实时监控系统，逐步将医保对医疗机构医疗服务的监管延伸到对医务人员医疗服务行为的监管”。医改规划中进一步强调了有关要求。因此，利用信息化手段增强监管能力，特别是要在大中城市率先实现电子监控，是当前医疗保险中的一项重要工作。截至2014年年底，较好地完成了城镇基本医疗保险的经办工作。但随着嘉兴市本级和各县(市)参保人数的逐年增长，医保基金随之快速增长，随之而来各种违规基金的支出也呈逐年增长的趋势，在随着医疗保险覆盖面的进一步扩大和各医保人群的实时就医结算全面实施，医疗需求逐步释放，就诊次数、医保费用大幅增加，不合理用过度医疗、欺诈骗保等风险也随之加大，各种违规情况的发生，导致非正常医保基金迅速增长，对医保管理提出了新的需求，医保经办精细化管理和加强医疗服务行为监管势在必行。结合省厅要求规范和实际医保监管过程中的经验及对当前医保基金安全的考虑，同时，为了防止各种违规行为的发生，节约医保基金，规范医疗行为，节省各县(市)人力、物力、财力，甲方医保监管平台主要通过建立全市统一的基础信息库和规则知识库，实现参保人在医院端就医过程当中给予医生各种违规项事前提醒、以及参保人档案调阅，完善事中控制的支付结算系统，实现事后智能审核监督系统，从而达到事前、事中、事后全程监管的效果。1.建立医疗服务监控基础指标库建立不少于43大类2000多个基础指标，包含定点药品目录、材料卫生材料、疾病、参保人员、就诊、结算等信息。建立不同对象的医疗服务监控规则：根据不同的监控对象，建立多个监控维度，可以根据现有的70余个监控规则模板，多条监控规则中优先选择规则进行前期运作，并根据实际效果进行逐步细化与分期扩展。2.分步实现医保费用审核智能化依托人力资源和社会保障业务专网和市、县数据中心，建设甲方医保智能审核系统并进行有机衔接，对参保人日常就医行为事中控制、事后审核。通过建立标准化数据库，制定基本医疗保险服务监控规则，逐步扩大“机审”功能，实现对就医购药信息的自动筛选和分析、疑点问题发现与核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现对所涉参与方进行全面监控。3.建设就诊信息事前提示模块将参保人员在医保经办机构将近3个月的就诊信息和剩余药量情况推送到医生工作站，并通过医保实时结算系统扩充医保交易接口，向医疗机构和零售药店前端提供就医情况、用药合理性等提示性信息的接口服务，实现定点医疗机构和定点零售药店间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。同时开发参保人员就诊医疗费短信、网上查询等多种形式的提示功能，方便参保人员及时了解就诊费用和个人账户变化情况，并对就诊情况自我监督，向医保医师提供相关医保规定等查询服务。4.建设医保医师综合管理模块根据《浙江省基本医疗保险协议医师管理暂行办法》(浙人社发〔2014〕43号)和《浙江省医保医师协议管理实施细则》等文件要求，建立医保医师综合管理模块，对医保医师实行积分累计考核管理和诚信档案库管理，通过诚信评价机制规范医保医师的医疗行为。通过系统现有功能对中药饮片费用异常或违规突出的两定机构和医师进行重点监控。6.升级支付结算系统通过现有的市民卡以及绑定的银行卡实现诊间结算功能，符合医保政策规定的，由医保基金支付，自费、自负部分从市民卡联机账户支付。7.探索试点按病种付费与总额预付模式。按照省“按病种付费业务技术标准”,适时选择部分门诊、住院病种进行按病种付费模式试点，并做好对试行病种的重点监控、费用变化分析评估。探索将“门诊病诊疗用药规范”、“住院病种及费用”应用到智能审核体系、医疗质量评价体系中，规范合理用药，评价医疗服务。8.建立统计分析、预警监控与行政监管模块。本系统包括统计分析、预警监控与行政监管模块，对阳光医保监管平台数据(含参保人基础信息、诊疗信息、医保结算信息以及各种违规的医保费用等数据)进行统计分析、基金预警、决策支持；本系统具备可视化监管信息展示功能，按照业务管理的不同要求，将业务数据和统计数据以图形方式直观呈现，展示内容包括系统运行状态展示、个人/医师/医疗机构报告、监控审核综合展示等。9.硬件部署与中间件本系统应用软件部署到市政务云平台，建设技术标准应符合政务云(含安全交换边界平台)规范。Weblogic、Oralce数据库及数据交换中间件由市政务云统一采购提供，除此之外与应用系统开发、实施相关的第三方软件，由投标单位自行解决，不额外增加费用。10.数据互通与资源共享依据《浙江省政务服务网信息资源共享管理办法》(浙政办发[2014]137号)和《嘉兴市公共事务信息系统信息资源共享管理办法》 (嘉政发〔2012〕27号)等文件要求，按需实时将获取、产生的共享信息发布到市信息共享平台，并按要求开放数据库，提供相关数据11.知识产权阳光医保监管系统和药店监控管理系统的知识产权归甲方所有。项目终验时，中标商须将源代码完整提供给招标方，同时对招标方技术人员进行培训，确保招标方技术人员准确理解，具备自主开展运维嘉兴市医疗保险系统是嘉兴市医疗保险信息化的核心业务系统，系统通过与嘉兴市各个定点医药机构的联网，为各定点医药机构的结算窗口点提供灵活、简便的支付结算终端，将全市医疗保险参保人就医、购药所产生的各类费用信息实时上传到医疗保险系统进行计算，并向定点医药机构实时返回医疗基金的计算分摊结果的业务系统。系统为各类型参保人建立了独立医疗保险个人账户，按照医疗保险政策对不同类型参保人的不同就医行为所产生的医疗保险费用在个人账户和统筹基金进行分摊计算，配合以各类就医管理、登记、核准功能，并提供两定机构定期对账功能，方便两定机构对各自产生的各类医疗保险费用的查询和管理，为结算后的医疗保险基金支付提供依据。另外、系统提供对参保人员就医监管和两定机构监管两大类业务的支撑，实现参保人员个人就医监管过程中处理大批量监管信息的登记、处理、统计、分析，加强对医疗机构的监管力度，实现对两定机构的日常监管和违规处理。医保结算数据难以满足审核监管业务需求。目前医保支付结算系统与医保定点机构的接口仅为满足结算交易，医保定点机构在发生收费时才上传医疗费用和项目明细，存在各医保定点机构疾病诊断编码规范不统一等问题，导致医保业务经办人员无法针对医保定点机构的结算数据进行精确的审核与监管，因此需要增加医保审核相关数据的上传与共享。根据业务需求和医保监管部门的行政职能，目前医院需1)实时交易阶段：在参保人付费时，上传参保人卡号、交易结算类别、收方项目名称、收费项目数量、医疗费用金额等相关费用数据。2)审核阶段：业务审核人员在每月进行定期病历抽审时，根据需要从医疗机构调取参保人相关病案数据、出院小结、检验检查报告等纸质材料。3)稽核阶段：业务稽核人员根据稽核受理的案件，以及定期的主动稽核，根据需要从医疗机构调取参保人相关病案数据、医疗机构药品出入库单据、当前药品与材料库存表等纸质材料。1、医保基金安全控制需求随着嘉兴市医疗保险参保群体的全覆盖，医疗保险政策的不断完善，医疗保险的基金规模和医保费用支出也呈现逐年高速攀升的态势。如何有效的管理基金的使用，在参保人群享受医疗服务的同时保障基金的安全和合理使用，是医保管理部门的重要职能。为满足近年来不断提出的对医保基金安全内控稽核的要求，需要通过对两定机构医疗服务有效的监控，提升事前、事中、事后的监督管理水平，从而提高整体医保基金管理水平。2、医保精确化管理需求中央明确提出了“十二五”期间社会保障“实现精确管理”的要求。精确管理，需要医保管理部门从政策到管理，从服务到监控，都要分解到每一类人，细化到每一个人，精确到每个人的每一种风险、状态和境况，通过规范化、标准化、网络化、定量化等手段进行管理。随着医疗保险逐步覆盖城乡的所有类别参保人群，医保服务管理对象更从医保定点机构逐步延伸到收费终端、医师终端，管理的内容也由费用发生总额向费用发生明细，就诊处方以及医嘱行为延伸。实现精确管理，必然需要一个覆盖更广、延展更深、功能更强的医保监管平台作为支撑。3、医保数据辅助决策需求对于医疗保险所关联的专业化知识要求以及医疗保险费用审核的要求，需要信息系统提供专业化的辅助决策，以有利于统一标准、科学全面、及时准确地对医疗保险费用发生状况进行审核，从而进行有效的监测和预警，为人工审核提供依据，为科学地进行医疗服务行为审核稽核提供真实可靠的依据。根据浙江省人力资源和社会保障厅关于阳光医保监管平台的建设要求和嘉兴市医保管理部门新需求，甲方医保监管平台需要实现以1、试行医保医师协议管理根据省基本医疗保险协议医师管理办法和实施细则，结合嘉兴实际，制定嘉兴市基本医疗保险医师服务资格管理办法，建立提供医保服务的医务人员档案信息库，统一编码准入管理，实现积并建立准入和退出机制，实现医保医师协议管理，注重医保医师诚信建设，规范医保医师的医疗服务行为。2、逐步实现医保费用审核智能化依托人力资源和社会保障业务专网和市、县(市)数据中心，在现有医保结算系统基础上，扩展建设全市集中的阳光医保智能审核系统并实现有机衔接，对参保人日常就医行为事中控制、事后审核。通审”功能，实现对就医购药信息的自动筛选和分析、疑点问题发现与核实处理等稽核管理，在各类医疗服务行为发生环节实现对所涉参与方进行全面监控。3、建设就诊信息事前提醒模块将参保人员在医保经办机构将近3个月的就诊信息和药品使用情况推送到医生工作站，向医保定点机构前端医生工作站系统提供参保人的就医情况、用药合理性等提示性信息的接口服务，实现医保定点机构间就诊信息共享，避免重复检查、重复治疗、重复给药等医疗浪费行为的发生。4、开展中药饮片使用专项治理通过医保监管平台对中药饮片费用异常或违规突出的医保定点机构和医师进行重点监控，联合卫生部门组织相关专业人员对医疗保险费用异常单位进行现场检查，同时抓紧开发中药饮片专项管理功能，通过系统对中药饮片贴均费用及贴均味数变化进行动态监测，对费用超标或违规嫌疑的医疗机构和医师进行追踪监控，并定期请专家开展中药饮片使用处方的人工监管。5、试行参保人员就医费用在医生工作站诊间结算在嘉兴市社会保障·市民卡系统和市民卡商业服务平台的基利用嘉兴市社会保障·市民卡携带的小额支付功能，在医生诊间或医院自助结算终端上，实现“一次刷卡，两次结算”,即同时实现医保费用和个人自付费用的结算。6、试点实施按病种付费模式根据省厅制定的首批60个门诊常见病诊疗用药规范和嘉兴的实际情况，按照“临床路径清晰、并发症较少”的原则，选择若干种疾病，结合成本核算，制定病种费用支付区间，通过系统向试点医院医师工作站推送相关信息，提醒医师进一步规范医疗服务行为，积累经验后协同有关部门制定我市按病种收(付)费管理办法。同时按计划做好业务需求开发、试点医院接口改造、政策业务培训宣传、与省一卡通平台衔接等准备工作，并加强对试行情况的跟踪，重点监控和分析单病种费用变化情况。7、试行对医保定点机构第三方审计在学习借鉴外地经验的基础上，研究委托第三方机构对部分医保定点机构进行审计调查，通过购买服务，委托审计事务所等社会中介机构对医保定点机构医保基金使用进行专项审计，重点审计医保定点机构药品和材料的“进、销、存”,防止医保定点机构串换药品、以次充好等情况的发生。全市的阳光医保监管平台需求根据医保智能监管要求，医保智能监管功能应包含事前就诊管理、事中结算控制和事后审核监督等。事前就诊管理包含面向医生工作站的事前提醒功能和事前调阅功能。事前就诊管理向医保定点机构提供统一的嵌入式事前提醒和调阅子系统，部署在医生工作站及收费终端上，从参保人员就诊伊始就医保审核规则等提供医疗服务监控。信息的采集采用在事后审核阶段，定时(准实时)批量采集的方式进诊疗相关信息具体包括：实验室检验报告结果，医学影像检查报告结果，住院病案首页主体报告、出院小结等信息。3、医保实时交易采集需要通过医疗保险实时交易的过程，实现对费用明细信息的采集，并能够在事后对诊疗档案等信息的补充采集。通过以上三类信息的采集，满足医保智能监管推广所需的基础性信息以及实时过程性信息的采集要求。县(市)医保结算系统对接需求阳光医保监管平台需要与嘉兴市本级及五县(市)(海宁市、桐乡市、平湖市、海盐县、嘉善县)的医疗保险支付结算系统完成对接，以支撑阳光医保监管平台的运行，实现嘉兴大市范围集中管理。县(市)医保定点机构信息管理系统对接需求县(市)医保定点机构信息管理系统对接功能阳光医保监管平台需要与嘉兴市本级及五县(市)(海宁市、桐乡市、平湖市、海盐县、嘉善县)的医保定点机构信息管理系统进行对接，比如医院的医生工作站、药店的进销存管理系统、收费系统等进行系统对接，以支撑阳光医保监管平甲方医保监管平台将覆盖事前、事中、事后三个阶段的监管，除了事中部分在现有的医保支付结算系统上进行改造以外，事前和事后，需要重新建设。其主要特点如下：1、本次阳光医保监管平台面向全市进行统一建设，在全市范围内实现统一的事前提醒和事后审核。2、本次需实现的事前提醒功能，提供实时数据采集和事前监管服务，从收费终端延伸到诊疗终端，其接入终端数量和交易频次高于医保支付结算系统，对服务器的性能和数据的读取速度要求较高。3、事后审核监督主要对结算信息进行综合分析和统计汇总，提供业务人员进行统一审核和查询操作。它的特点是，大批量数据的跑批处理和持续进行的统计分析。医保支付结算系统主要负责参保人在医保定点机构的实时刷卡结算，对实时性和稳定性要求高。医保支付结算系统的处理机制是同步进行的，医院端必须等待医保数据返回方能进行下步流程操作，这个过程决定医保支付结算系统整个结算过程必须保证高效、稳定，不能有任何干扰。且原有的医保支付结算系统，嘉兴市本级和各县(市)分别独立建设，数据没有实现统一共享。因此，对比两者的特点，除了现有的架构无法满足全市统一建设的要求之外，为了保障医保支付结算系统的稳定，避免事前提醒大交易量的并发影响现有医保支付结算系统，也为了防止事后审核大批量数据进行批处理降低实时结算整体性能，影响几百万参保人实时刷卡结算。建议阳光医保监管平台独立于原医保支付结算系统进行单独建阳光医保监管平台业务流程如下图所示：医保审核监智系统实的结均放据库交易明细库医保实时交易系统医保就诊管理系统医保中心定点机构就诊信总措照医喷信息采集息查间本次阳光医保监管平台建设目标将满足市区及5个县(市)的全程监管需求，整个系统除了覆盖已参保人群917551多万人(2013年年底统计数据)以外，根据全国第六次人口普查的统计，嘉兴市的常住人口达450.16万，因此整体设计目标为参保规模超过500万人，系统将覆盖所有定点医院的近2万个医生工作站。不断增长的参保对象和医保定点机构规模将为阳光医保监管平台中心端系统带来巨大的压力。阳光医保监管平台属于实时性高保障的信息系统，整个系统性能需求主要包括医保就诊管理系统实时处理能力要求、医保审核监督系统批量处理能力、医保结算系统实时处理能力等几个方面。就诊管理系统：要求实现毫秒级交易能力，单笔往返交易要在1秒之内，要能够通过就诊管理接口实时采集医生工作站医嘱信息，并能够提供提醒信息的推送。对于电子就医记录的查询，要求提供界面访问，单个界面访问要求控制在3秒之内。医保审核监督系统包括批量数据筛查以及实时辅助审核两部分，批量数据筛查要求能够每天筛查完毕当天数据，隔天提供审核，辅助审核主要是提供界面访问，单个界面访问时间不超过3秒，大型统计类表格不超过30秒。支付结算系统：要求在保证现有实时结算效率基础上增加规则应用，单笔实时交易时间不超过1秒。阳光医保监管平台系统要求承载全市医保就诊、结算和事后审核，系统覆盖人群包括市本级以及五县市，最终整体承载人群建设目标为800万，预计承载日交易能力40万笔以上，每分钟高峰交易3千笔以上，对于事前就诊管理的要求，按照单次就诊平均发生10次事前监控交互，发生1次提醒来算，高峰期每分钟预期发生3万次交易服务以及3千笔事前提醒。本次系统建设安全性要求与医保支付结算系统同等级，要求在医保定点机构接入的状况下，确保数据传输、交易以及数据发布的安全。整个系统对定点机构、医师终端进行注册登记管理，确保终端接入安全；对专业知识库进行黑盒管理，确保专业知识数据的安全；对于原有医保支付结算系统所应用的系统层面的安全，将沿用到阳光医保监管平台之上，阳光医保监管平台覆盖嘉兴全市区，实现各市(县、区)、两定机构的数据汇总、流转、处理，需其中医保支付结算系统的数据安全性可以利用已有设备代替，其它部分如事前提醒所需诊疗数据、基础信息数据以及各种规则库数据需要重新考虑安全设备，因此需要采用独立设备运行，也可以将安全措施延伸到之前没有安全设备的系统当中，做到设备可拓展且充分利用。工期要求于本系统分三期开始上线试运行，具体步骤如下：阳光医保一期建设内容：平台搭建，软件开发部署，医院接口改造，建成医院事前提醒、事后监管系统、监管规则库(政策性规则)、医保医师库、实时监管展示平台等。主要任务：根据省厅验收要求，2015年9月底前在市本级定点医院部署事后审核系统，在若干家医院部署事前提醒业务系统；建成全市统一的医保监管规则库；向省中心上传全市医保医师数据库；2015年10月底前在市本级20%定点医院部署事前提醒、事后审核系统，同步推进县市定点医院部署1～2家。阳光医保二期建设内容：事中审核系统、药店进销存管理系统、监管规则库(医学临床规则)、事后监控分析系统、诊间结算系统。主要任务：2015年12月底前，在市本级50%、县市30%定点医院、药店部署事前提醒、事后审核系统，按照“成熟一条、运用一条”的原则加载医学临床规则；启用事中审核系统；开展以事后监控为主的统计数据采集、分析、反馈业务。阳光医保三期建设内容：决策辅助系统(实时交易统计分析、事后审核统计分析、医疗服务质量评价分析)、诚信管理系统、稽核管理系统、参保人员健康特征库、公众服务系统。主要任务：2016年6月底前，完成全市80%以上定点医院、药店的事前提醒、事中审核、事后监控系统部署和应用；全面建成各类辅助决策、统计分析、质量评价等应用子系统；向“市民之家”App、市民卡业务系统、公共事务共享数据中心推送市本级参保人员就医信息；启动医疗行为稽核与行政处理机制；在三甲医院普遍开展诊间结算应用。我方将明确项目组成员(包括姓名、学历、资质、职称等)及各阶段驻现场人员，保证在项目实施阶段(一年)至少常驻12名技术人员，免费维护期(2年)至少常驻4名技术人员。我方将在本项目过采购人批准，对投入本项目的核心人员不得变更，具体承诺详见根据要求“各统筹区要按照要求，整合现有医保系统监管功能，梳理业务规范，制定医保监管制度，在2014年底前建成阳光医保监用绩效”。定统一的数据标准和接口标准，各地业务系统按要求改造后与其对我司是阳光医保审核监控统一软件的中标厂商，而且承接了唯一年7月1日上线，正式投入使用，在整个项目的实施过程中，大量采●医保规则数据的规范化管理：宁波医保信息管理系统自2009年升级改造及2011年全市社会保障卡一卡通工程实施后，数据质量分析规则做了大量的工作，积累了242条监控规则，这些规则如何取司通过本地化实施，选取并扩充了了对浙江省针对性较强的50余条●医院-医保经办机构交互系统：随着医保监管的深入开展，实行交互，反馈问题，获得了良好的社会和经济效益。因此，我司建设的全省统一软件系统可以在嘉兴直接部署，并结合嘉兴的实际情况进行本地化的微调，既符合省阳光医保建设规范和要求，而且能在嘉兴快速实施部署，迅速上线使用。目标近几年随着医疗保险监控业务在全国的深入开展，传统的医疗服务监控模式的弊端也逐渐显现，单纯依靠事后审核扣款，不但业务人员工作量大，且很难对已经流失的医保基金进行有效追回，扣款的增多也造成定点机构、医师与医疗保险管理部门之间的矛盾持续凸显。因此，我司首创了“全程监控、合理控费”的医疗保险监控的新模式，通过建设统一的阳光医保监控审核管理平台，将“事前预防，事中控制、事后审核”的三种模块化功能进行有机结合，实时联动，不仅有效的避免了医保基金的流失，同时减轻了审核、稽核人员的工作量，并帮助广大医疗机构、医师提升服务质量，真正做到了“全过程监全过程服务，管理即服务”,如下图：事前提醒医保控费监控规则库事后审核事中控制持续优化完善图：我方医疗服务全程监控体系通过统一的阳光医保监控审核管理平台，改变原有医保监控模式，段，如下图：处方\医嘱事中控制收费\结算限人群限病种限额用药限制\合理就医门诊用药规范……提示&调阅提示&调阅历史就医记录历史就医记录参保人健康特征医师执业资格门诊规范范围控制安全用药提示&调阅参保人健康特征图：全程监控与全程服务

事前预防：通过对医生工作站端的软件部署，在就医过程中提■在医生接诊、治疗过程中，根据需要平台会主动对相关■提供诊疗档案调阅的服务，医生可按需对患者的历史诊

事后审核：在事后采用审核监督的方式，对事前预防与事后系统运行的，是医保行业所涉及到的各类医保支付规则库、监控分析库等相关医保、医疗等在内的规则知识库，内容庞杂，数据量大，复杂度高，且更新频繁，专业要求高。有鉴于此，我司早已根据十余年在社会保障、医疗卫生领域的行业经验，全国多个省、医保控费项目经验，组建了独立的知识库研发团队，形成了一套“医保控费智慧引擎”的知识库产品，为医保监管系统提供在多个城市的项目实践中已经日趋成熟完善。在我国，各城市之间经济发展水平差异较大，导致各地在医疗卫生水平、医保待遇政策、医保基金管理方向上都有很大的区别，并没有一套放之四海皆准的监管规则。因此，制定契合各地实际情况的监管规则，并根据运行的实际效果进行不断的补充与完善，才能使医保监管系统取得管理与控费上的良好效果。而盲目照搬其他地区、国家的一些经验，往往会水土不服，不适应本地的实际情况，甚至会激化医保管理部门与定点医疗机构、参保病人与医师之间的矛盾，反而适得其反，造成不好的社会影响。我司在宁波试点“阳光医保”工作期间，已经将浙江省医保政策与我方知识库进行了很好的整合，整理出的规则库符合浙江省医保监管的实际需求，在实际应用中也取得了很好的效果。我司非常愿意将宁波的项目经验引入到本项目的建设中来，为甲方医保监管平台打下一个良好的基础。可持续完善的医保规则库与专业知识库针对本项目，我司特别提供知识库更新运维服务。由我司成立专门的运维管理团队负责本项目所涉及到的规则库、知识库提供更新运知识库运维规则由2部分组成：

本地运维服务：主要维护浙江省及各地市本地的知识库相关信息，如由物价局确定的药品价格，卫生提供的本地药品基本信息和扩展信息，通过本地运维人员批量或零星统一运维服务：我司拥有专门的团队根据国家(人信息进行维护，维护的信息主要是药品的专业信息，包括用法用量、药品说明书、剂型剂量等；疾病代码更新、适应症的经验，已在广州、成都、武汉等特大型城市及5个副省级城市，20国1200余家医院，辐射全国5929万患者。完全具备了契合医疗机构联工程还曾于2011年获得上海市科技进步一等奖、2013年获得国家我司承建了多个大市级别的平台建设，有丰富的成功经验，比如温州、宁波、金华上海等地的大市级的监管平台建设案例，不管是连接市本级和各县市中心的结算数据，还是对各县市审核规则、数据集成统一，亦或是对所有数据统一审核，平台的搭建等，都有成功的建医保监管系统中，筛选出违规数据只是处理监管问题的第一步，如何将违规的数据进行妥善的后续处理，确保医疗机构、医师与医保监管部门形成统一的认识，保证医保政策的顺利传达与执行，提高医保精细化管理水平，才是医保监管的最终目的。因此，医保监管系统的设计中，需要根据医保管理上的要求，搭建与定点医疗机构的交互协同门户，具体功能如下：

审核结果公告：以两定机构为单位，将违规扣款、待核实、疑点等相关审核结果予以公告，通过系统发布给两定机构，要求其提交相关文本数据或多媒体数据对疑点数据进行明确。

疑点申诉反馈：各医疗机构的相关审核结果可直接分配到科室、医师，由医师直接登录系统，将本人涉及到的疑点数据进行确认或申诉。在经过医疗机构医保办人员的统一确认后，医保监管人员即可对其申诉进行相应的处理。

诚信档案考评：各医疗机构与医师可通过此交互门户，查询相关的违规、扣款、扣分汇总统计数量与考核评定情况。议的审核结果通过文字解释和多媒体材料等证明材料上传至中心待术，对现有的费用与时间的关系进行挖掘，得出费用与时间的关联关系，进而得到病人在一段时间内的费用监控。应用局外人(outlier)挖掘技术，在大量的费用数据中发现与正常情况差异较大的费用数，异常的费用数据可能代表某些方面的违规。应用关联规则分析(Apriori)技术，对医院、医生、药品、厂家关联性分析，可以发现是否有某家医院的某位医生特别倾向于使用某厂家生产的某种药品。这可能代表了该医生独特的用药习惯，也可能是医生与该厂家之间存在或关联规则分析技术，针对医生就诊的历史行为和病人的历史就诊行为分析、汇总、对比，逐步形成“医生行医诚信库”和“患者就医诚信库”,为医生和病人当前就诊行为进行规范和预警提示，防止医生和病人出现不规范的行为，做到真正的服务于医生、病人。知识点：随着大数据的分析汇总，医保审核人员可以更为清晰的了解到当前医疗保险基金的使用情况，从而更为便捷的得出最终违规基金的使用，为领导层日后的决策提供了强有力的支撑，从而使医疗保险基金得到更好的控制最终得以按需使用。我公司曾参与的上海市科委重点科技攻关项目——医保基金风险防控平台关键技术研究与应用示范(课题编号：08511500200)取得了可观的研发成果，课题的研制不仅构建了医保基金风险防控数据仓库，完成医保基金数据监控分析应用支撑平台建设，课题中关于“医保就医聚集行为挖掘”的研究内容更是成为社会医疗保险风险防控平台在医疗保险行业应用实施的经典案例。保工程”建设的要求。把科学的管理理念和先进的技术手段紧密结合起来，提出先进合理的业务流程，真正做到紧扣医疗服务监控业务未来发展方向。系统应运用先进成熟的技术手段和标准化产品，确保系统具有较高性能、较强的生命力，有长期的使用价值，符合未来的发展趋势。信息系统性能优良，价格合理，具有较好的性能价格比，帮助用户节省投资，做到物有所值；设计应面向实际、注重实效，坚持实用、经济的原则，应充分合理利用原有设备和信息资源，应用软件应考虑用户的操作习惯，为用户提供友好的操作界面以及丰富的联机帮助，全面提升系统的实用性和经济性。设计时应充分考虑阳光医保监管平台在未来若干年内的发展趋势，具有一定的前瞻性，并充分考虑系统升级、扩容、扩充和维护的可行性。并针对本系统涉及数据量大的特点，充分考虑如何大幅度提高业务处理的响应速度以及统计汇总的速度和精度。设计时应充分考虑阳光医保监管平台的灵活要求，随用户需求的改变而及时调整，通过合理的模块划分及参数规则灵活配置，实现应用软件对业务变更或软件技术发展的灵活适应能力。设计应全局考虑，充分优化库表结构，精准表达业务算法，高标准要求编码质量，在满足阳光医保监管平台平稳运行的前提下，充分考虑用户对应用软件及时响应和高效运转的要求规范性和特殊性。系统建设必须严格遵循国家、部、省的相关规定。国家、部、省已有相关规范的，必须按照规范建设。同时，应兼顾本地业务的实际需求，适当调整、发展系统功能，在规范的基础上形成具有鲜明本地特征的应用系统。经过仔细解读招标文件需求以及各项技术指标之后，按照甲方信息化统一规划的要求并结合本次项目建设的具体要求，统一规划、综合考虑，具体建设遵循以下思路：(1)统一的规划的实施：建设市域范围内统一的医保监管平台，为市本级与五县市的参保对象、两定机构提供全面的医保业务监管平台。各县(市)负责改造本地医保支付结算系统并实现与阳光医保监管平台的数据交换和流程对接。(2)统一的基础信息库建设：各县(市)协助市本级制定全市统一的收费代码和基础字典等基础信息，形成统一的基础信息库，和统一的业务管理规则库。在统一规则库的框架下，允许各统筹地业务人员根据当地的业务需求对明细规则进行参数调整。(3)保障现有系统稳定：为了保障现有医保支付结算系统的稳定性和减少对现有医保支付结算系统的冲击，阳光医保监管平台独(4)快速的交易处理与系统访问能力：要求实现毫秒级交易能力，单笔往返交易要在1秒之内。对于电子就医记录的查询，要求单个界面访问要求控制在3秒之内。医保审核监督系统要求能够每天筛查完毕当天数据，隔天提供审核，单个界面访问时间不超过3秒，大型统计类表格不超过30秒。第2章建议的安装、调试、验收方法或方案按照甲方信息化统一规划的要求并结合本次项目建设的具体需求，甲方医保监管平台总体架构如图所示：医疗费用实时结算医保规则实时监控筛查交流平台阳光医保监管支撑平台电子就医记录健康特征就医历史信息记录信息记录监控规则引擎监控规则分析规则阳光医保监管基础信息监控分析规则库则专业知识库标准诊疗信息采集基础信息库息采集信息整合(1)应用功能软件层应用功能软件层包含监控分析平台，医保就诊管理系统、医保结算系统、医保审核监督系统，是整个系统的功能应用核心所在。(2)应用功能基础支撑平台层应用功能基础支撑平台层采用先进的集成技术，构筑了信息化的通过整合医保费用明细、诊疗信息、医嘱信息等数据为系统提供功能应用的基础，同时通过监控引擎的规则制定与应用最终达到系统完全智能化审核的功能。(3)基础信息资源层基础信息资源层是数据信息的集散地。根据不同的用途将信息资源进行分类，包括交换区、生产区、决策区等不同的信息资源类型。通过基础信息资源层的建设，将数据进行沉淀，在符合统一标准规范和数据指标的前提下，将各类数据有效的存储利用，服务于各类应用，如：药品目录、项目目录、材料目录、药品说明书、医保支付规则等内容。本系统采用C/S/S与B/S/S相结合的模式，针对不同的医保定点机构信息系统，通过接口方式或Web方式提供监控服务。系统技术如医疗机构信息系统医疗机构信息系统客户端通讯库中心实时交易服务器库采用这两种方式支持可针对不同形式的医保定点机构信息系统，依托于现有的医保实时交易接口，方便的部署、管理和维护业务数据、业务流程，从而提升系统的扩展性，也保证医保定点机构的医疗服务人员能更好的采用自己熟悉的方式获取信息，提高客户感受，方便操作，减少对就诊过程的干扰。阳光医保监管平台遵循人力资源和社会保障部相关技术规范，依托社保核心平台三版，采用三层架构技术，采用满足J2EE标准的多层体系架构，客户端使用浏览器。系统支持主流浏览器，并支持跨浏览器应用。系统的操作力求简便，操作界面的设计风格统一，便于操作员快速掌握系统操作方法，用户界面简单明了，符合业务办理流程，具有人性化的特点。社保核心平台三版架构分为：应用架构、数据架构、技术架构三个部分。应用架构主要解决业务系统功能结构问题。数据架构主要解决统一、可扩展的行业数据模型问题。技术架构主要解决在技术上如何对业务进行支撑的问题，技术架构包含技术总体结构设计、技术框LEAF平台操作系统数据库应用架构社保核心平台三版的技术总体结构分为四层：LEAF(LBSEnterpriseApplication那处清生那处清生视图服务后N图榴务实致同措久化搜口t量务细件推视图属务址数访M(1)视图层(2)控制层(3)业务层据访问层(DAO),持久化接口层(OP)。(4)持久化层0/RMapping层，将面向对象的设计结构与数据库中面向关系的(5)数据服务层经过仔细解读招标文件，充分理解需求之后，针对嘉兴市(县)对于结算明细数据上传，由市本级和下属县(市)的医保结算系换软件从中间库中采集这些数据并同时存入前端人群数据库和后端保结算系统将通过数据库同步软件以旁路方式将新产生的结算明细定访问相应的人群数据库服务器，根据相关的诊疗/结算数据与业务而对于Web调阅，则由医生工作站通过HTTP协议发送Web调阅结算明细数据上传系统诊疗数据上传与事前提醒器器器根据甲方医保监管平台建设信息化统一规划的要求，全市统一规划、集中建设以及结合嘉兴市的现有医保结算系统的地域特点，对嘉兴全市范围内跨统筹区异地就医即时刷卡结算和嘉兴市对省异地就医平台对接联网的分析，同时考虑到甲方医保监管平台的分布式人群拓展要求，有针对性的设计了嘉兴特色的系统平台架构图如下：嘉兴市医保数据中心嘉兴市医保数据中心不市级医院结算明细市医院收费终端市级医院前置机web查询传递结算数据县市前置机结算数据不下属县-市两定机构前置机提醒数据医生工作站前置机前置机医生工作站下属县-市医保数据中心统一数据接口传递结算数据县市医院收费终端(系统平台架构图)为了满足嘉兴市(县)的运行能力以及日后的可拓展性，本架构√当增加新的人群后，可以增加新的人群数据库服务器(添加扩展模式),同时需要更新接入路由服务器上的交易路由软件算法√当单台人群数据库服务器的负载过大时，可将其拆分为两台人群数据库服务器(分裂扩展模式),同时需要更新接入路由√当数据交换服务器的负载过大时，可以增加新的数据交换服√当交易应用服务器的负载过大时，可以增加新的交易应用服√当接入路由服务器的负载过大时，可以增加新的接入路由服根据甲方医保监管平台的业务特性，结合各县(市)的数据分散后端业务前端业务易扩展嘉兴阳光嘉兴阳光监管平台保稳定对于前端业务，将业务数据主要部署在基于PC服务器的分布式五个县(市)的所有接入医保的医生工作站。一方面查询和调阅访问所以本项目中后端数据库服务器仍将采用高性能的小型机方案进行业务的人群数据库群中将新产生的诊疗数据导入后端业务的分析数据，由于都是通过数据交换平台从市本级和各县(市)医保结算系统入分析数据库的需要，进而提高甲方医保监管平台的数据处理能力。基于“统一标准、统一监管、向上集中、共享资源、高效节约”县(市)医保支付结算系统和所有医保定点机构，全市建成统一的阳立全市医保数据资源库，将各县(市)本地医保结算库中的医保结算果数据，需要由各县(市)本地系统进一步进行后续处理的，将统一生成全市审核结果库，由数据中心定时的分发到各县(市)的本地医打三冒系重务意2春入格算数路3青系用厘务盟基的数据数街显兴度级下属县-医保中心(结明解故据》本地医保系统嘉兴市医保中心主要部署在基于PC服务器的分布式数据库群，我们目录表、字典表等，我们将其命名为诊疗监管基础数据数据库。从设备角度来讲，诊疗监管基础数据数据库将会考虑配置多台高端X86PC服务器，通过虚拟化和云计算技术进行分成若干组虚拟服务器，每组虚拟服务器通过分布式集群方式部署做为人群数据库服务器。而对于调阅、事后审核、统计分析等业务，针对的服务对象主要方面查询和调阅访问的业务量都非常大，另一方面医保查询业务和调阅之间的关联性非常高，难以拆分。同时也考虑到医保原有审核统计系统架构的延续性，所以本项目中后端数据库服务器仍将采用高性能的小型机方案进行集中式管理，我们将其命名为诊疗监管分析数据库，统一存放所有参保人的诊疗数据、结算明细数据和报告数据。嘉兴市下属各县(市)医保结算系统端需要新增结算明细数据中间库服务器，并部署数据库软件，通过改造本地医保系统，将县(市)医保系统中实时产生的医保结算数据和人员基本信息数据，记录到中间库中。同时，本地医保系统定时(每天)从中间库中，获取阳光医保审核结果数据，在本地医保系统中继续后续财务处理。各县(市)医保结算系统端还需要新增结算明细数据前置机，并安装部署数据交换软件，实时将县(市)中间库中的医保结算数据和人员基本信息数据，同步到嘉兴市结算明细数据中间库。甲方医保监管平台需要建设嘉兴市结算明细数据中间库服务器，并部署数据库软件，通过在市本级医保结算系统部署数据同步软件，将市本级医保结算系统中实时产生的医保结算数据和人员基本信息数据，实时推送到嘉兴市结算明细数据中间库，和各县(市)上传的数据按照相同的数据库表结构进行存储。同时，建设诊疗监管系统数据交换服务器，并安装部署数据交换软件，实时将全市医保结算数据和人员基本信息数据，对应于不同的业务使用需要，同时存入前端业务的人群数据库群和后端业务的分析数据库，这样就可以免去了再从人群数据库群导入分析数据库的需要。嘉兴市医保结算系统是以实现参保人按参保待遇实时结算费用并完成与医院的费用支付处理为核心功能需求而建设的。而随着医保服务与监管要求的不断发展和提升，一方面，需要将结算办法从按总额控制结算逐步转变为更精细化的按诊断病种参照诊疗规范的定额结算；另一方面，智能化审核也需要更详细的诊疗信息作为数据支撑。这就要求及时的获取参保人整个就医过程中的诊疗数据，以便医保监管部门依据诊断、服务内容、病情程度等各种因素综合来确定按病种结算的费用额度与合理性，提高智能审核的精确度与效率。为了更好的履行医保监管职能，保证基金安全，审核阶段和稽核阶段医院需要提供的信息将全部采用电子化采集的方式，信息包括：住院病案首页、出院小结等内容。本次阳光医保监管平台的数据采集，将在原《嘉兴社会保障·市民卡》的基础上进行升级，统一对全市两定医疗机构进行发布，增加医师工作站接口、诊疗档案接口、药品/耗材进销存接口等内容。本次数据采集的主体通信框架采用基于DLL+消息中间件的技术架构，由DLL提供给医院HIS开发商调用接口和弹出提示信息，由消息中间件软件处理上传信息并返回提示信息。主要由三部分组成：暴露给开发商的DLL接口、部署与前置机上的消息中间件客户端、阳光医保监管平台运行的中心端处理程序。CM客户端医保端医院HIS开发商将要发送的消息内容进行编码，并调用ybpost.dll,该DLL是直接暴露给开发商的接口，采用异步调用技术，不影响医院的正常业务运作。 (string),只有一个参数，内容为发送的消息，类型为字符串，无返回消息。传入参数统一设定为XML格式的字符串。除了ybpost.dll,还需要原实时结算接口中包含的其他dll文件和相应的ini配置文件等，进行读卡等操作定点医疗机构可以继续使用原嘉兴市医保实时交易前置机作为数据采集的前置机，有条件的也可以配置与实时交易系统相独立的前置机与医保中心通信，以避免对实时交易前置机造成影响。前置机上需要安装JAVAJDK,以及交易中间件的客户端通信程序。医保的定点医疗机构通常均具有HIS、CIS、LIS、RIS等信息管理系统，为此，要求医院对数据的填报采取由信息系统自动汇集产生的方式运作。医院的HIS是指实现医院内门诊、住院的诊疗从挂号、配药、收费结算等业务流程的信息系统。医院的LIS是指实现医院内实验室检验从电子申请单到报告业务流程处理的信息系统。医院的CIS是指医院内的医生工作站信息系统。RIS是指实现医院内医学影像检查从电子申请单到报告业务流程处理的信息系统。若医院内部的HIS、CIS、LIS、RIS等系统并非同一厂商的产品，除特殊情况外，接口各类型的数据提交责任方建议如下表所示：医师工作站接口诊断明细报告实验室检验报告手术明细报告医学影像检查报告出院小结病案首页报告药品进销存情况上传药房药库管理软件在具备运作条件的前提下，医院提交数据的方式为实时提交。即要求医院内部信息系统自动生成数据并实时调用医保通讯接口。特别需要说明的是：医院内部信息系统在编制提交采集数据的程序逻辑时，不要将提交采集数据成功与否作为日常医疗业务流程是否可继续流转的必要条件，而作为一个单独的处理程序逻辑予以单独运作。本次甲方医保监管平台的建设，需要在下属各县(市)建设结算数据集中前置区，通过该前置区，实现本地医保系统与阳光医保监管平台之间的数据转换，实现与各县(市)本地医保系统的融合。数据抽取一一数据抽取县市前置机数据抽取一一数据抽取县市前置机温州市中心县市结算数据阳光医保数据库阳光医保数据库在县(市)端新增阳光医保中间库服务器，将县(市)医保系统到中间库中。同时，本地医保系统定时(每天)从中间库中，获取阳各县(市)端阳光医保中间库服务器，由各县(市)负责自行采购、安装与部署，相关数据表结构各县(市)必须遵循接口规范进行由县(市)医保系统的开发商负责开发完成。县(市)前置机由县(市)负责采购，前置机上需要安装数据交换软件，由甲方医保监管平台建设商负责部署与实施，各县(市)进台的结算明细中间库服务器。数据转换接口主要包含基本信息和实时交易结算数据两部分，各个表之间关联关系如下图：—(1)基本信息：基本信息的传输主要包含参保人员信息。此部分数据要求本地医保系统在月度处理以及日常的零星处理时，将新增、人员信息变更、更换参保地、参保险种变更等一切发生变化的人员信息，实时插入到中间库的相关数据表中。县(市)前置机上部署的数据交换软件会实时将人员信息数据取出，更新到甲方医保监管平台数据库，然后将中间库中对应的该条记录删除。参保人员信息表结构如下：备注统筹区编码人员编号编码+各编号(主键)社会保障号码姓名性别Y出生日期离退休标识Y监控等级Y联系电话入狱/失踪/死亡日期生存状态Y社会保障卡卡号人员参保信息表结构如下：备注统筹区编码人员编号编码+各编号(主社会保障号码险种类型Y参保年月个人缴费状态Y参保单位编号参保单位名称参保单位联系人姓名参保单位联系人电话人员身份信息表结构如下：备注统筹区编码人员身份ID编码+ID(主键)人员编号编码+人员编号社会保障号码身份类别Y开始日期终止日期(2)实时交易结算数据：实时交易数据的传输要求本地医保系统在实时发生医保交易结算、退款、改帐等交易时，实时将相关交易数据，插入到中间库的相关数据表中，县(市)前置机上部署的数据同步软件会实时将信息数据取出，实时将相关交易数据更新到中间库的相关数据表中。改账：把原结算单据的状态改为改帐。退款：插入一条新的负数据，状态为正常。然后将原结算单据状态修改为退款。各县市上传的数据要包括所属辖区参保人在嘉兴其他区县就医的数据。就诊信息表结构如下：备注统筹区编码参保地行政区划就诊回传信息-就诊统筹区编码+当地 (主键)医疗服务机构ID统筹区编码+医疗(就医地划，即医疗机构所属行政区医疗服务机构编号姓名性别Y人员编号统筹区编码+各地人员编号社会保障号码险种类型Y医疗类别Y就诊时间科室编码医护人员公民身份号码医护人员编号主要病情描述疾病分类Y疾病诊断编码体系入院疾病诊断名称入院疾病诊断编码入院日期出院日期医疗年度出院主要疾病诊断出院主要诊断编码出院次要疾病诊断出院次要疾病诊断编码住院号(门诊号)数据更新时间戳出院次要疾病第三诊断出院次要疾病第三诊断编码医院等级Y入院科室编码入院科室名称结算类别Y结算身份类别Y基本医疗保险统筹基金支付金额大额医疗费用补助基金支付金额公务员医疗补助基金支付金额离休人员医疗保障基金支付金额一至六级残疾军人医疗补助基金支付金额老红军医疗保障基金支付金额个人账户支出个人自付金额自理金额自费金额总费用本次统筹基金起付标准统筹基金支付封顶线年度统筹基金支付金额补充医疗补助基金支付金额个人现金支付金额结算状态01:正常02:改帐03:退款对账状态01:未对账02:已对账(不需要上传)原结算ID处方明细表结构如下：备注就诊回传信息-处方明细ID码+各地明键)社保三大目录统一编码编码社保三大目录名称三大目录类别Y医疗发票项目类别Y收费项目等级Y数量单价医疗费总额合计用药途径常规用量用药频次单次用量用药天数就诊回传信息-就诊码+当地结键)药量天数药品计价单位类型Y用量单位类型基本医疗保险药品代码药品一级分类Y药品二级分类Y药品三级分类Y药品剂型生产地类别Y处方药标志Y贵重药品标志Y国家基本药物标志Y医疗机构制剂标志Y儿童用药标志Y限制适用性别Y谈判药品标志Y特殊管控药品类别Y三线抗微生物药品标志Y超量用药监控标志Y中药贴数/付数/剂数医院项目名称计价单位Y成组医嘱组代码医嘱开始执行时间医嘱结束执行时间医嘱执行科室名称医嘱执行科室代码医师编号医师名称卫生技术人员专业技术职务Y明细序号Y交顺序号+单体序号人员编号码+各地人员编号(主医院对账结果表结构如下：备注医疗机构ID统筹区编码+(就医地行政区划，即医疗机构所属行政区划)对账日期对账通过时间对账类型01:本地02:异地阳光医保监管平台将实时审核结果数据同步至中间库，本地医保系统定时(根据本地医保系统处理需要，至少每天一次)从中间库的相关数据表中，获取阳光医保平台的审核结果数据，将相关数据同步回本地医保系统中，而后进行后续财务处理。异地就医数据的审核结果，会