门诊血透患者监测与防控

门诊血透患者监测与防控门诊血透患者血透事件监测与防控监测背景监测目的监测具体实施方法监测须采取的干预措施一三二四一、监测背景以每年超过11%的速率不断增长我国血透患者人数多2011年：124.8人/百万人口2008年：79.1人/百万人口ZuoL,etal,2010;XieYS,etal,2008;

孔繁莹等,2008;全国血液透析病例信息登记系统，2012.基础疾病多营养不良免疫功能受损长期在血管通路进行

穿刺或留置导管血透患者是医院感染的易感人群一、监测背景万启军,2006;于敏,2009;李永生,2006;徐筱琪,2003.VanholderR,etal,2002;LokCE,etal,2014;vanDiepenAT,etal,2014;RojasL,etal,2013医院感染发生率：国外:20%~30%我国:28%~50%内瘘人工血管其他通路隧道式血管通路非隧道式血管通路中心静脉置管的血透患者血流感染率是动静脉内瘘的9倍，是动静脉人工血管的5倍。（Klevens.SeminDial,2008）危险因素从低到高依次为：增加患病率和病死率增加抗菌药物使用率延长患者住院天数增加患者住院费用一、监测背景血透感染会造成不良后果HongZ,etal,2010;BoyceJM,etal,2012;BurnsA,etal,2010.2008年，美国37000例使用CVC的血透患者发生血流感染，

1/4因感染而死亡。

（MMWRMorbMortalWklyRep，2011）2010年美国肾脏数据系统统计，由菌血症或败血症导致入

院的血透患者从1993年到2008年增长了47%

。（USRD2010）美国一例血液透析导管相关性菌血症患者，治疗费用可高

达$4500

。（ReedSD,etal,2005）监测是预防和控制血透感染的先决条件通过对血透患者的监测，可明确感染的高风险人群，并了解其流行趋势，有利于采取有效的防控措施一、监测背景血透感染可控可防，监测至关重要ChenowethCE,etal,2015;TrepanierP,etal,2014;GuptaN,etal,2013SucupiraC,etal,2012;FerreroS,etal,2008;GeorgeA,etal,2006.2008年，美国医疗保险和医疗补助服务中心把监管和监测

作为ESRD患者透析护理的一部分，旨在减少因血管通路感

染而日益增加的医疗费用支出。（FedRegist,

2011）英国一家医疗机构仅对血透感染相关情况进行监测，菌血

症和抗菌药物使用率明显下降。（GeorgeA,

2011）NSDAD终末期肾病患者：多重耐药菌感染的治疗、肝炎的患病率和乙肝疫苗的使用、感染防控等患者个体血透不良事件的信息极少DSN隔夜留院观察、门诊静脉使用抗菌药物和血培养阳性发生率数据的收集不由专业的经过培训的感控人员完成；单独口服抗菌药物者没有列入统计范围NHSN每月头两个工作日内不同血透通路类型的患者静脉使用抗菌药物、血培养阳性以及血管穿刺部位出现脓、红、肿胀加剧发生率国家血透相关疾病监测透析监测网络国家健康照护安全网络文献回顾作者来源研究对象（例）血透事件现状TokarsJI,etal,2002美国7553513705例血透事件，住院10102例，静脉使用抗菌药物2885例，血管通路感染2429例，1292例因感染而更换通路KlevensRM,etal,2008美国28047临时中心静脉置管者住院率占34.7%、血路感染率27.1%，明显高于内瘘或人工血管GeorgeA，etal,2006英国340通过2年的监测，静脉使用抗菌药物率从7.7%下降至4.1%，住院率从4.0%下降至1.4%BalkhyHH,etal,2011沙特阿拉伯

/通过20个月监测，住院率从10.4%降至6.4%，抗菌药物使用率从11.7%降至6.4%，导管相关性菌血症从4.4%降至3.6%BadawyDA

,etal,2014科威特9487内瘘、人工血管、隧道式导管及非隧道式导管住院率、血培养阳性率、静脉使用抗菌药物率均明显低于KlevensRM等的报道文献回顾高发部位为呼吸道以血管通路为主医院感染的部位感染病原菌以金黄色葡萄球菌为主留置导管者病原菌以G+为主，主要为金黄色葡萄球菌感染病原菌分布血透患者感染：严重基础疾病如糖尿病和贫血、高龄、侵袭性治疗操作、输血和透析时间等导管相关性血流感染：留置时间、基础疾病、插管部位感染危险因素文献回顾（林红燕,2005;陈玲,2006;章慧娣,2006;毛艳卿,2012;王海燕,2013;赵海霞,2013）（汤善芳，2009）（肖志英,2014;张渊,2012;赵丽平,2013）（赵海霞,2013）（于敏,2009;林红燕,2005;汤善芳，2009;钱晓惠,2010;陈亚萍,2014）（赵丽平,2013）文献回顾小结国外针对门诊血透患者血透事件的研究报道仍然较少监测方法和流程不完全适用于我国国内对血透事件的研究尚处于探索阶段目前相关研究报道极少在美国NHSN门诊血透患者血透事件监测方法的基础上，不断优化改进，统一监测定义和方法，形成适合我国国情的门诊血透患者血透事件监测方案了解我国门诊血透患者血透事件的发生现状以及抗菌药物的使用情况，为干预和控制非隧道式中心导管的使用、有效管理抗菌药物使用，奠定基础二、监测目的三、监测具体实施方法1监测相关概念及理论2监测对象3监测方法和流程门诊血透患者

指在血透室进行维持性血液透析的门诊患者，其中包括短期血透患者（如因假期、急诊、短期转床等原因维持血透＜30天或＜13次的患者），但不包括在病房住院的血透患者。血透事件监测（DialysisEventSurveillance）

指监测每月头两个工作日内维持血透的门诊患者在本月内发生的血透事件。相关概念工作日（WorkingDays）：

指当日可以在血液透析室为患者提供血液透析治疗。中国医院协会医院感染预防与控制能力建设项目中，工作日指排除国家法定节假日之外的时间。21天原则（21dayrule）：

指两次血透事件发生时间间隔≥21天后，才能认为是两个不同事件，反之如果＜21天，应考虑为一次事件。相关概念血透事件使用抗菌药物血培养阳性血管通路部位出现脓、红或肿胀加剧同时，在这三种血透事件基础上推算出：血管通路感染血管穿刺部位感染血流感染血管通路相关性血流感染相关概念1.使用抗菌药物（AntimicrobialStart）指在门诊血透期间所使用的抗细菌/真菌药物（不包括抗病毒药物）情况，无论治疗时间和用药的目的如何（即无论使用抗菌药物是否与血透有关）本研究监测的是全身使用抗菌药物情况，给药途径包括口服、肌注或静脉。NHSN仅监测静脉使用抗菌药物相关概念使用抗菌药物（AntimicrobialStart）遵循21天原则：第一种抗菌药物使用时间≥21天后更换第二种抗菌药物时，才能认为是两个不同事件；抗菌药物使用时间＜21天，停用后又重新使用，应该考虑为一次事件；如果患者现在所用抗菌药物是从住院期间连续使用，应把住院期间抗菌药物开始使用日期作为门诊血透的抗菌药物首次使用日期2.血培养阳性（Positivebloodculture）

包括门诊期间、由门诊转为住院后1天内（即住院当天和住院的第2天）任何血培养阳性（包括怀疑为污染）的报告。3.血管通路部位出现感染表现

指出现脓、发红、或肿胀加剧，排除血管通路相关性血流感染。相关概念4.血管穿刺部位感染（Localaccesssiteinfection）

指血管穿刺部位出现脓、或者超过预期的发红、或超过预期的肿胀，但未发生血流感染。5.血流感染（Bloodstreaminfection）

指任何一次血培养阳性，排除污染。相关概念6.血管通路相关性血流感染（Access-relatedbloodstreaminfection）

血流感染，且与血管通路部位有关或来源不明。7.血管通路感染（Vascularaccessinfection）

包括血管穿刺部位感染或血管通路相关的血流感染相关概念血透患者感染预防控制指南血透患者血流感染预防控制指南CDCNKFAPIC监测并通过NHSN反馈（核心措施第一点）

应对血透人群进行感染相关监测应对血透患者进行感染监测并干预123血透患者血流感染预防控制指南肾脏病预后质量指南（KDOQI）血透患者感染预防控制指南

（RebmannT,etal,2011）

（NelsonRG,etal,2007）

（CDC,2008）相关理论国家健康照护安全网络（NationalHealthcareSafetyNetwork,NHSN），血透事件监测（DialysisEventSurveillance）NHSN是美国最大的医院感染监测报告系统，旨在通过上报的数据明确问题存在的环节，评价防控措施的效果，最终减少医院感染的发生。NHSN血透事件监测相关理论门诊血透患者列表血透事件监测表血透事件表门诊血透患者监测分母统计表血透事件统计表借鉴NHSN血透事件监测方案、参阅相关文献、咨询有关专家、根据研究需要课题组、血液透析临床医学专家和医院感染管理专家共同自主设计研究设计

前瞻性调查研究工具监测方法具体实施监测方法

血透室具体实施监测工作，专职感控人员汇总统计、分析和反馈

具体监测流程图如下：监测方法感控护士从电子病历系统中查询每月头两个工作日内门诊血透患者表1“门诊血透患者列表”、表2“门诊血透患者血透事件监测表”填写基本信息填写完毕后将表2置于患者病历夹中27Step1每班管床护士负责观察和监测患者感染情况，患者每次透析时均逐一填写表2中相关感染情况Step2感控护士根据表1随时追踪被监测的患者，并查看表2临时透析或固定透析但下次该来却没有来的患者电话随访患者发生血透事件时，及时填写表329Step3每月从实验室获得当月血培养阳性名单，或通过LIS系统查询

感控护士统计每月头两个工作日所有维持血透的门诊患者总数（同一个患者只统计一次）Step4感控护士完成表4：分别统计以上患者中各种血管通路类型的总数注意：如果患者的血管通路超过一种，只统计感染危险因素最高的通路Step5感控护士完成表1：

以上患者中所有发生血透事件的在列表中记录Step6感控专职人员分别用Epidata数据库和EXCEL录入表3、表4，完成血透事件发生率的统计分析，并反馈Step7感染管理科用Epidata或EXCEL录入表3、表4，并对监测资料进行汇总统计分析，每季度进行反馈Epidata数据库录入监测数据EXCEL表录入监测数据（Epidata可导出excel）统计血透事件等数据血透事件例数多种血透事件同时发生时，遵循21天原则，统计最先发生的血透事件。还需统计血流感染、血管通路相关性血流感染和血透通路感染例数。患者总数指内瘘、人工血管、隧道式中心导管、非隧道式中心导管及其他通路血透患者例数。血管通道超过一种，应记录感染危险因素最高的通道。危险因素从低到高依次为：内瘘、人工血管、其他通路、隧道式中心导管、非隧道式中心导管。血透事件发生率分别计算不同血管通路类型的血透患者血透事件发生率和各具体血透事件发生率。监测指标Page

39中国医院协会能力建设项目中

血透事件监测情况2013年10月-2014年9月监测总例数为42795例内瘘占73.5%，显著高于美国NHSN2006年报道的43%不同区域各类血透方式监测情况——地区差异大地区监测例数内瘘人工血管隧道式中心静脉置管非隧道式中心静脉置管其他（%）（%）（%）（%）（%）J1433473.71.618.95.50.3A571790.20.26.32.70.6B133583.60.014.32.10.0C916251.00.321.626.70.4D294481.30.714.83.10.0E254884.50.07.84.82.9F266876.80.514.44.93.4G152474.30.014.89.71.2H141883.18.15.91.11.8I114591.92.42.03.70.0小计2846173.50.813.611.21.0合计4279573.51.015.49.20.8不同血透方式血透事件发生情况不同季度总体血透事件发生率变化趋势

血透事件发生率——地区差异大地区监测例数血透事件发生率（%）J143343.4A57170.4B13351.3C91621.2D29441.8E25483.5F26686.9G15248.9H14180.1I11450.7小计284612.2合计427952.6不同血透类型血透事件发生情况血管通路类型具体血透事件发生率%转归用抗菌药物血培养+穿刺点表现BSI穿刺点感染通路相关BSI通路感染住院死亡内瘘1.80.10.10.00.10.00.11.00.1人工血管0.90.00.00.00.00.00.00.00.0隧道式CVC3.50.51.20.30.70.41.02.50.1非隧道式CVC2.60.40.80.40.90.41.13.90.2其他4.80.30.30.31.50.30.94.80.0合计2.10.20.30.10.30.10.31.50.1血透事件全名依次为：全身使用抗菌药物；血培养阳性；血管通路部位出现脓、发红或肿胀加剧；血流感染；血管穿刺部位感染；血管通路相关性血流感染；血管通路感染。BSI为血流感染使用抗菌药物情况其他感染相关问题1.6%患者发生血透事件之外的感染相关问题我国资料与美国NHSN2006年比较抗菌药物使用我国更低，可能的原因我国的抗菌药物管理我国门诊透析患者可能更轻，重病人大多住院了中国数据包括口服抗菌药物，美国仅为静脉美国数据为均数，而我国为汇总后平均血流感染我国更低，可能的原因血培养送检少我国门诊透析患者可能更轻，重病人大多住院了美国数据为均数，而我国为汇总后平均我国资料与美国NHSN2006年比较四、监测须采取的干预措施APIC2010Guidance环境物体表面清洁消毒器械清洁消毒灭菌手卫生患者与医务人员免疫接种安全注射患者及家属教育操作前后感控标准预防/接触隔离血管通路维护水处理及监测质量改进Page

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561.监测并反馈每月进行血透事件监测，计算血透事件率并分析危险因素同采用相同定义和流程进行监测的其他医疗机构的血透事件发生率进行比较监测的结果、意见和建议，主动对一线临床医务人员和血透病房的管理者进行书面反馈2.强