老年大动脉炎的护理个案

老年大动脉炎的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者女性，68岁，因“反复头晕、视物模糊3月余，加重伴左上肢无力1周”于2025年3月15日入院。患者既往无高血压、糖尿病、冠心病病史，否认手术、外伤史，无药物过敏史。育有1子1女，均体健，家庭支持系统良好。患者平时性格开朗，生活能自理，入院时精神状态稍差，食欲欠佳，睡眠质量下降。（二）主诉与现病史患者3个月前无明显诱因出现头晕，呈持续性，伴视物模糊，无恶心呕吐、耳鸣、肢体抽搐等症状。当时未予重视，自行服用“银杏叶片”后症状稍有缓解。1周前上述症状加重，出现左上肢无力，持物困难，伴左上肢麻木感，活动后头晕明显加剧，休息后可稍缓解。为求进一步诊治，遂来我院就诊，门诊行颈部血管超声提示：主动脉弓及其分支管壁增厚，管腔狭窄，考虑大动脉炎可能。门诊以“大动脉炎？”收入我科。入院查体：T36.8℃，P78次/分，R19次/分，BP150/85mmHg（右上肢），左上肢BP110/70mmHg，双侧上肢血压差40mmHg。神志清楚，精神萎靡，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点。浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，左上肢肌力4级，右上肢肌力5级，双下肢肌力5级，肌张力正常。生理反射存在，病理反射未引出。左上肢桡动脉搏动减弱，右上肢桡动脉搏动正常，双侧足背动脉搏动可触及。（三）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数6.5×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例32%，血红蛋白125g/L，血小板计数230×10⁹/L。血沉（ESR）：45mm/h（正常参考值0-20mm/h）。C反应蛋白（CRP）：28mg/L（正常参考值0-10mg/L）。肝肾功能：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐78μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。电解质：血钾3.8mmol/L，血钠1xmmol/L，血氯102mmol/L。凝血功能：凝血酶原时间12.5s，活化部分凝血活酶时间35s，凝血酶时间16s，纤维蛋白原3.0g/L。抗核抗体谱：抗核抗体（ANA）阴性，抗双链DNA抗体（ds-DNA）阴性，抗中性粒细胞胞浆抗体（ANCA）阴性。2.影像学检查：颈部血管超声：主动脉弓起始部管壁增厚，厚度约1.2mm，管腔狭窄率约30%；左颈总动脉起始部管壁增厚，管腔狭窄率约40%；左锁骨下动脉近段管壁增厚，管腔狭窄率约50%；右颈总动脉、右锁骨下动脉管壁未见明显增厚，管腔未见明显狭窄。头颅CT：未见明显脑出血及脑梗死灶。头颅MRI+MRA：脑内未见明显急性梗死灶，左侧大脑中动脉M1段轻度狭窄，左侧椎动脉颅内段血流信号稍减弱。胸部CT：主动脉弓及其分支管壁增厚，未见明显动脉瘤形成。心脏超声：心内结构及心功能未见明显异常，左室射血分数65%。（四）诊断与病情分析根据患者临床表现（反复头晕、视物模糊、左上肢无力，双侧上肢血压差＞10mmHg，左上肢桡动脉搏动减弱）、辅助检查（血沉及C反应蛋白升高，颈部血管超声及头颅MRA提示主动脉弓及其分支管壁增厚、管腔狭窄），结合1990年美国风湿病学会（ACR）大动脉炎分类标准，明确诊断为：大动脉炎（Takayasuarteritis，TA），活动期。病情分析：患者为老年女性，属于大动脉炎相对少见的发病年龄（大动脉炎多见于年轻女性，40岁后发病者约占10%-20%）。目前患者处于疾病活动期，血沉及C反应蛋白升高，提示存在血管炎症活动。主动脉弓及其分支狭窄，导致脑部及左上肢供血不足，出现头晕、视物模糊、左上肢无力等症状。双侧上肢血压差明显增大，是由于左锁骨下动脉狭窄所致，需警惕严重血管狭窄导致的肢体缺血坏死、脑卒中及心力衰竭等并发症。二、护理计划与目标（一）护理问题1.疼痛：与血管炎症及狭窄导致组织缺血缺氧有关。2.活动无耐力：与脑部及肢体供血不足有关。3.有感染的风险：与长期使用糖皮质激素治疗有关。4.知识缺乏：缺乏大动脉炎的疾病知识、治疗及护理相关知识。5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。6.有受伤的风险：与头晕、视物模糊导致跌倒有关。（二）护理目标1.患者疼痛症状得到缓解，疼痛评分控制在3分以下（采用数字疼痛评分法，0-10分）。2.患者活动耐力逐渐提高，能够完成日常生活活动，无明显头晕、乏力症状。3.患者住院期间无感染发生，体温正常，血常规及炎症指标稳定。4.患者及家属能够掌握大动脉炎的疾病知识、治疗方法及自我护理要点。5.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，积极配合治疗与护理。6.患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。（三）护理措施计划针对上述护理问题，制定以下护理措施计划：1.疼痛护理：密切观察患者疼痛部位、性质、程度及持续时间，遵医嘱给予止痛药物，指导患者采取放松技巧缓解疼痛。2.活动指导：根据患者病情制定个性化活动计划，从床上活动逐渐过渡到下床活动，避免剧烈运动，监测活动后生命体征及症状变化。3.感染预防：严格执行无菌操作，加强口腔、皮肤护理，监测体温及血常规变化，指导患者注意个人卫生，避免去人群密集场所。4.健康宣教：采用口头讲解、图文资料、视频等多种方式，向患者及家属讲解大动脉炎的病因、临床表现、治疗方案、药物不良反应及自我护理要点。5.心理护理：与患者建立良好的护患关系，倾听患者的诉求，给予心理支持，鼓励患者积极面对疾病，必要时请心理医生会诊。6.安全护理：评估患者跌倒风险，采取防跌倒措施，如加床档、保持病房地面干燥、放置警示标识等，指导患者起床时动作缓慢，避免突然改变体位。三、护理过程与干预措施（一）病情观察与生命体征监测患者入院后，给予一级护理，密切观察病情变化。每4小时监测体温、脉搏、呼吸、血压，特别注意双侧上肢血压的测量，采用标准袖带（宽度为患者上臂周径的40%），测量时患者取平卧位，上臂与心脏处于同一水平。入院当日测量右上肢BP150/85mmHg，左上肢BP110/70mmHg，双侧血压差40mmHg，记录于护理记录单中。密切观察患者头晕、视物模糊、左上肢无力症状的变化，每2小时询问患者主观感受，发现症状加重及时报告医生。监测患者意识状态、瞳孔变化，警惕脑卒中的发生。每日复查血常规、血沉、C反应蛋白，观察炎症指标变化，评估疾病活动度。患者入院第3天，血沉降至35mm/h，C反应蛋白降至20mg/L，提示炎症活动有所控制。（二）用药护理1.糖皮质激素治疗：患者处于疾病活动期，遵医嘱给予甲泼尼龙琥珀酸钠40mg静脉滴注，每日1次，用于控制血管炎症。用药前向患者及家属讲解糖皮质激素的作用、常见不良反应（如血糖升高、血压升高、消化道溃疡、骨质疏松、感染等）及注意事项。用药期间密切监测患者血糖、血压变化，每日测量空腹血糖及餐后2小时血糖，患者空腹血糖波动在5.5-6.2mmol/L，餐后2小时血糖波动在7.0-8.5mmol/L，均在正常范围内。给予胃黏膜保护剂（奥美拉唑肠溶胶囊20mg口服，每日2次）预防消化道溃疡，指导患者进食含钙丰富的食物（如牛奶、豆制品、鱼虾等），必要时补充钙剂及维生素D，预防骨质疏松。2.免疫抑制剂治疗：因患者血沉及C反应蛋白仍较高，单纯糖皮质激素治疗效果欠佳，遵医嘱加用甲氨蝶呤片10mg口服，每周1次，联合控制病情。用药前告知患者甲氨蝶呤的作用及不良反应（如骨髓抑制、肝肾功能损害、口腔黏膜炎等），指导患者定期复查血常规、肝肾功能。患者用药后第1周复查血常规：白细胞计数5.8×10⁹/L，血小板计数210×10⁹/L；肝肾功能：谷丙转氨酶32U/L，谷草转氨酶28U/L，肌酐75μmol/L，均无明显异常。指导患者饭后服用药物，多饮水，保持口腔清洁，预防口腔黏膜炎。3.改善循环药物治疗：遵医嘱给予前列地尔注射液10μg加入0.9%氯化钠注射液100ml中静脉滴注，每日1次，改善微循环，缓解肢体缺血症状。用药过程中密切观察患者有无面部潮红、头痛、恶心等不良反应，患者用药期间未出现明显不良反应。4.对症治疗药物：患者入院初期头晕明显，遵医嘱给予倍他司汀片4mg口服，每日3次，改善内耳循环，缓解头晕症状。用药3天后，患者头晕症状明显减轻。（三）疼痛护理患者入院时主诉左上肢有轻微麻木疼痛感，疼痛评分2分。护理人员向患者解释疼痛的原因，给予心理安慰，指导患者采取放松疗法，如深呼吸、听轻音乐等。避免患者左上肢过度活动，注意肢体保暖，避免寒冷刺激加重血管痉挛。遵医嘱给予前列地尔注射液改善循环后，患者左上肢麻木疼痛感逐渐缓解，入院第5天疼痛评分降至1分，第7天疼痛症状基本消失。（四）活动指导与体位护理根据患者病情制定循序渐进的活动计划：入院第1-2天，指导患者卧床休息，进行床上活动，如屈伸四肢、翻身等，每次活动时间10-15分钟，每日3-4次。活动过程中密切观察患者有无头晕、乏力等症状，若出现不适立即停止活动，卧床休息。入院第3-4天，患者头晕症状减轻，指导患者在床边坐起，每次坐起时间5-10分钟，逐渐增加至15-20分钟，每日2-3次。坐起时动作缓慢，避免突然改变体位导致体位性低血压。入院第5-7天，指导患者在护理人员陪同下下床站立，逐渐缓慢行走，初始行走距离5-10米，每日2次，逐渐增加行走距离及次数。患者入院第7天可自行在病房内行走30米，无明显头晕、乏力症状，左上肢肌力恢复至4+级。体位护理方面，指导患者睡觉时抬高床头15-30°，以改善脑部供血，减轻头晕症状。避免长时间低头、弯腰动作，防止加重血管狭窄部位的血流动力学改变。（五）感染预防护理1.严格无菌操作：进行静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，穿刺部位每日更换敷料，观察有无红肿、渗液等感染迹象。2.口腔护理：指导患者每日早晚刷牙，饭后漱口，使用软毛牙刷，避免损伤口腔黏膜。每周检查口腔黏膜情况，患者住院期间口腔黏膜完整，无口腔溃疡发生。3.皮肤护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日协助患者擦浴，更换清洁衣物。避免皮肤受压，定时翻身，每2小时翻身1次，按摩骨隆突部位，预防压疮。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。4.环境护理：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。限制探视人员，避免过多人员探视导致交叉感染。5.体温监测：每日监测体温4次，患者住院期间体温均在36.5-37.2℃之间，无发热症状。（六）健康宣教采用多种方式对患者及家属进行健康宣教，内容包括：1.疾病知识：向患者及家属讲解大动脉炎的病因、临床表现、疾病x及并发症，让患者了解疾病的危害性，提高重视程度。2.治疗知识：讲解糖皮质激素、免疫抑制剂等药物的作用、用法、疗程及不良反应，告知患者严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。讲解定期复查的重要性，如血常规、肝肾功能、血沉、C反应蛋白、血管超声等，以便医生及时调整治疗方案。3.自我护理知识：指导患者注意保暖，避免寒冷刺激；保持情绪稳定，避免情绪激动；饮食宜清淡、易消化，富含蛋白质、维生素及钙质，避免辛辣刺激性食物；戒烟限酒；规律作息，避免劳累。指导患者学会自我监测血压，尤其是双侧上肢血压，每日测量并记录，发现血压异常或症状加重及时就医。4.康复锻炼知识：指导患者出院后继续进行适当的康复锻炼，如散步、太极拳等，避免剧烈运动，逐渐增加活动量，以不引起不适为宜。通过健康宣教，患者及家属能够准确回答大动脉炎的相关知识，掌握药物服用方法及自我护理要点，能够主动配合治疗与护理。（七）心理护理患者入院初期因对疾病不了解，担心预后，出现焦虑情绪，表现为情绪低落、睡眠质量差。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉求，向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励患者家属多陪伴、关心患者，给予情感支持。每日与患者聊天，了解其心理状态，及时给予心理疏导。患者入院第4天，焦虑情绪明显缓解，能够主动与护理人员交流，睡眠质量改善。入院第7天，患者情绪稳定，积极配合治疗与护理。（八）安全护理评估患者跌倒风险为中度风险，采取以下防跌倒措施：1.病房环境改造：保持病房地面干燥、整洁，无障碍物；病房光线充足，夜间开启地灯；病床加用床档，防止患者坠床。2.物品放置：将患者常用物品（如水杯、呼叫器、毛巾等）放置在患者伸手可及的地方，避免患者起身取物时发生跌倒。3.指导患者：告知患者起床时遵循“三部曲”，即先平躺30秒，再坐起30秒，然后站立30秒，无不适再行走。避免突然改变体位，行走时动作缓慢，必要时使用助行器。4.家属告知：向家属强调防跌倒的重要性，嘱咐家属陪伴患者，尤其是在患者下床活动时。患者住院期间无跌倒、坠床等意外事件发生。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：密切监测患者双侧上肢血压及炎症指标变化，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了依据。例如，患者入院时双侧上肢血压差40mmHg，经过治疗后，入院第7天双侧上肢血压差降至20mmHg，血沉降至25mm/h，C反应蛋白降至15mg/L，提示治疗有效。2.用药护理规范：严格遵医嘱给予药物治疗，密切观察药物不良反应，及时采取预防措施。如给予糖皮质激素的同时使用胃黏膜保护剂，预防消化道溃疡；使用甲氨蝶呤期间定期复查血常规、肝肾功能，确保用药安全。3.个性化护理到位：根据患者病情制定个性化的活动计划和护理措施，如循序渐进的活动指导、防跌倒措施等，满足了患者的个体需求，促进了患者的康复。4.健康宣教多元化：采用多种方式进行健康宣教，提高了患者及家属的疾病认知度和自我护理能力，为患者出院后的延续护理奠定了基础。（二）护理不足1.对患者出院后的延续护理关注不够：目前主要关注患者住院期间的护理，对患者出院后的长期随访、康复指导及心理支持等延续护理措施规划不够详细，可能导致患者出院后治疗依从性下降，影响疾病预后。2.多学科协作不足：大动脉炎的治疗需要风湿免疫科、血管外科、神经内科等多学科的协作，但在本次护理过程中，与其他科室的沟通协作较少，未能充分发挥多学科协作的优势，为患者提供更全面的诊疗护理服务。3.对患者心理状态的评估不够深入：虽然对患者进行了心理护理，但采用的心理评估方法较为简单，未能全面、深入地评估患者的心理状态，可能影响心理护理的效果。（三）改进措施1.完善延续护理计划：建立患者出院后的随访当案，制定详细的随访计划，