老年肝性脑病的护理个案

老年肝性脑病的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，72岁，因“意识模糊3天，加重1天”于2025年3月15日由家属轮椅推入我院消化内科就诊。患者既往有“乙型病毒性肝炎肝硬化失代偿期”病史8年，曾因“肝硬化腹水”先后3次住院治疗，长期口服“恩替ka韦片0.5mgqd”抗病毒治疗，近半年自行停用利尿剂。否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；饮酒史30年，每日白酒约2两，已戒酒8年。（二）现病史患者3天前无明显诱因出现睡眠倒错，白天嗜睡、夜间烦躁，家属未予重视。1天前患者出现意识模糊，对时间、地点定向力障碍，不能辨认家属，偶有胡言乱语，伴行为异常，如随手乱摸、将衣物当作食物咀嚼。无发热、呕吐、呕血、黑便，无抽搐、肢体活动障碍。为求进一步诊治，家属遂将其送至我院。门诊查血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，血红蛋白105g/L，血小板计数85×10⁹/L；血氨：128μmol/L（正常参考值18-72μmol/L）；肝功能：谷丙转氨酶（ALT）68U/L，谷草转氨酶（AST）85U/L，总胆红素（TBil）45μmol/L，直接胆红素（DBil）22μmol/L，白蛋白（ALB）28g/L；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.5s，国际标准化比值（INR）1.4。门诊以“肝硬化失代偿期、肝性脑病（Ⅱ期）”收入院。（三）入院查体体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，体重55kg，身高165-，BMI20.2kg/m²。神志呈嗜睡状态，呼之能应，但回答问题不切题，对时间、地点定向力丧失，人物定向力部分存在（能认出其子，不能认出儿媳）。全身皮肤黏膜轻度黄染，可见肝掌，颈部、前胸可见3枚蜘蛛痣，直径约0.5-1-。巩膜轻度黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗。双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹膨隆，腹围88-，未见腹壁静脉曲张，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下3-，质中，移动性浊音阳性。肠鸣音4次/分。双下肢轻度凹陷性水肿。扑翼样震颤阳性（嘱患者双手平伸，手指分开，可见双手不自主震颤）。生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：入院后急查血气分析：pH7.38，PaO₂95mmHg，PaCO₂38mmHg，BE-1.5mmol/L。电解质：血钾3.2mmol/L，血钠130mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。肾功能：血肌酐85μmol/L，尿素氮7.2mmol/L。空腹血糖5.6mmol/L。血氨：135μmol/L（较门诊升高）。肝功能复查：ALT72U/L，AST90U/L，TBil48μmol/L，DBil24μmol/L，ALB27g/L。2.影像学检查：腹部超声示：肝硬化声像图改变，肝右叶最大斜径10.5-，表面凹凸不平，实质回声增粗、不均匀；脾大，肋间厚4.5-，长径13-；腹腔积液（深度约6-）。头颅CT示：脑实质未见明显出血、梗死灶，脑沟、脑回增宽，考虑脑萎缩（与年龄相关）。3.其他检查：脑电图检查示：弥漫性θ波增多，可见少量δ波，符合肝性脑病脑电图改变。（五）病情评估与分期根据患者临床表现及辅助检查，结合中国肝性脑病诊治共识意见（2018年版），该患者肝性脑病分期为Ⅱ期。主要依据：患者出现意识模糊，对时间、地点定向力障碍，行为异常，扑翼样震颤阳性，脑电图示弥漫性θ波增多，血氨明显升高（135μmol/L）。同时存在肝硬化失代偿期表现，如低蛋白血症（ALB27g/L）、脾大、腹腔积液、黄疸（TBil48μmol/L）。此外，患者存在低钾血症（3.2mmol/L）、低钠血症（130mmol/L），可能为肝性脑病的诱发因素。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识障碍：与血氨升高导致中枢神经系统功能紊乱有关。2.营养失调：低于机体需要量与肝功能减退导致消化吸收障碍、限制蛋白饮食有关。3.体液过多：与肝硬化失代偿期门静脉高压、低蛋白血症导致腹腔积液、下肢水肿有关。4.有受伤的危险：与意识模糊、行为异常有关。5.知识缺乏：与患者及家属对肝性脑病的诱发因素、治疗及护理知识不了解有关。6.潜在并发症：上消化道出血、感染、肝肾功能衰竭。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者意识逐渐清醒，定向力恢复，扑翼样震颤消失，血氨降至正常范围（18-72μmol/L）。患者电解质紊乱得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L。患者未发生受伤事件，家属掌握防跌倒、防走失等护理要点。患者营养状况得到初步改善，白蛋白水平较入院时有所上升。2.长期目标（出院前）：患者肝功能指标稳定，腹腔积液、下肢水肿减轻或消失，腹围缩小。患者及家属能准确说出肝性脑病的常见诱发因素、自我护理方法及用药注意事项。患者无并发症发生，或并发症得到及时有效处理。患者掌握合理饮食原则，能自觉遵守蛋白饮食限制与逐渐增加的要求。三、护理过程与干预措施（一）意识障碍的护理1.病情观察：建立专人护理责任制，每30分钟观察患者意识状态、瞳孔变化、生命体征，准确记录Glasgow昏迷评分（入院时GCS评分为12分：睁眼反应3分，语言反应4分，运动反应5分）。密切监测血氨、肝功能、电解质变化，每日复查血氨，根据结果调整治疗护理方案。当患者出现意识障碍加重（如嗜睡转为昏迷）、瞳孔不等大、血压升高、脉搏减慢等情况时，立即报告医生。2.降低血氨护理：遵医嘱给予乳果糖口服溶液30mltid，指导患者家属协助服药，确保药物足量摄入。服药后观察患者排便情况，目标为每日排便2-3次软便，若排便次数过少，及时报告医生调整剂量。同时给予门冬氨酸鸟氨酸注射液20g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注qd，输液过程中控制滴速为40滴/分，观察有无恶心、呕吐、皮疹等不良反应。保持患者大便通畅，必要时给予生理盐水500ml灌肠（禁用肥皂水灌肠，以免加重肝性脑病），灌肠时动作轻柔，避免损伤肠道黏膜，灌肠后记录排便量及性质。3.环境护理：将患者安置在安静、光线柔和的单人病房，避免强光、噪音刺激。病房温度保持在22-24℃，湿度50-60%。床头抬高15-30°，利于颅内静脉回流，减轻脑水肿。病房内物品摆放整齐，去除尖锐物品，防止患者受伤。4.安全护理：由于患者意识模糊、行为异常，需采取安全防护措施。使用床栏保护，床栏高度调至最高位，必要时使用约束带（约束带松紧以能伸入一指为宜），防止患者坠床或自行拔除管道。专人陪护，家属不在时由护理人员全程守护。患者活动时给予协助，避免单独行走。将患者常用物品（如水杯、毛巾）放在伸手可及的地方，避免患者因寻找物品而发生意外。（二）营养失调的护理1.饮食指导：入院初期（意识模糊期）给予无蛋白饮食，以碳水化合物为主，如米汤、稀粥、藕粉等，每日热量供给1200-1500kcal。待患者意识逐渐清醒、血氨降至正常后，开始逐渐增加蛋白质摄入量，初始为0.5g/（kg·d），每周逐渐增加0.25-0.5g/（kg·d），直至1.0-1.2g/（kg·d）。优先选择植物蛋白（如豆制品、豆浆），因其含支链氨基酸较多，且能增加肠道蠕动，减少氨的吸收。避免食用动物蛋白（如猪肉、牛肉、鸡蛋黄），尤其是在肝性脑病急性期。每日饮水量根据尿量、腹腔积液情况调整，一般控制在1000-1500ml/d。2.营养支持：遵医嘱给予复方氨基酸注射液（3AA）250ml静脉滴注qd，补充支链氨基酸，促进蛋白质合成。给予白蛋白注射液10g静脉滴注qod，提高血浆胶体渗透压，减轻水肿，同时改善营养状况。输液时注意观察有无过敏反应，如发热、皮疹等，一旦发生立即停止输液并报告医生。3.饮食护理：协助患者进食，对于意识模糊不能自行进食者，给予鼻饲喂养。鼻饲前检查胃管在位情况，鼻饲液温度控制在38-40℃，每次鼻饲量不超过200ml，间隔时间不少于2小时。鼻饲后用温开水20ml冲洗胃管，防止胃管堵塞。观察患者进食后有无恶心、呕吐、腹胀等不适，及时调整饮食种类和量。4.营养状况监测：每周测量患者体重1次，每3天复查白蛋白、血红蛋白等营养指标，评估营养改善情况。根据监测结果调整饮食方案和营养支持治疗。（三）体液过多的护理1.体位护理：指导患者卧床休息时采取半卧位，有利于腹腔积液回流，减轻呼吸困难。定时翻身，每2小时翻身1次，防止压疮发生。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤损伤。2.利尿剂使用护理：遵医嘱给予螺内酯片40mgtid口服、呋塞米片20mgbid口服，观察药物疗效及不良反应。记录24小时出入量，每日测量腹围、体重，观察腹腔积液和下肢水肿变化。腹围测量部位为平脐水平绕腹一周，测量时患者取平卧位，松紧度以能伸入一指为宜。若患者出现尿量过多（超过2000ml/d）、乏力、肌肉抽搐等低钾血症表现，及时报告医生调整利尿剂剂量。同时遵医嘱给予氯化钾缓释片1gtid口服，补充钾离子，定期复查电解质。3.皮肤护理：患者双下肢轻度凹陷性水肿，每日用温水擦拭皮肤，保持皮肤清洁干燥。穿着宽松、柔软的棉质衣物，避免摩擦皮肤。在踝部、足跟等受压部位垫软枕，减轻*局部压力。观察皮肤有无破损、红肿、渗液等情况，预防压疮和皮肤感染。4.液体管理：严格控制液体摄入量，根据医嘱给予补液，输液速度控制在30-40滴/分，避免过快输液导致加重腹腔积液和肺水肿。（四）潜在并发症的预防与护理1.上消化道出血：肝硬化患者常伴有食管胃底静脉曲张，易发生上消化道出血。密切观察患者有无呕血、黑便、头晕、心慌、血压下降等出血表现，定期复查大便潜血试验。指导患者进食细软、易消化的食物，避免食用粗糙、坚硬、辛辣刺激性食物，如坚果、油炸食品、辣椒等，防止损伤食管黏膜。避免剧烈咳嗽、打喷嚏、用力排便等增加腹压的动作，防止食管胃底静脉曲张破裂出血。若患者出现上消化道出血，立即采取抢救措施：卧床休息，头偏向一侧，防止窒息；建立静脉通路，遵医嘱给予止血药物、输血、补液等治疗。2.感染：患者肝功能减退，机体免疫力低下，易发生感染。保持病房空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟。严格执行无菌操作，护理患者前后洗手，防止交叉感染。观察患者体温、血常规变化，注意有无咳嗽、咳痰、腹痛、腹泻等感染症状。若患者出现发热（体温超过38.5℃）、白细胞计数升高，及时报告医生，遵医嘱给予抗感染治疗。3.肝肾功能衰竭：密切监测患者肝功能、肾功能指标，观察有无黄疸加重、尿少、无尿等肝肾功能衰竭表现。遵医嘱给予保肝药物（如还原型谷胱甘肽注射液1.2g加入5%葡萄糖注射液250ml中静脉滴注qd），避免使用肾毒性药物。保持水电解质平衡，防止电解质紊乱加重肝肾功能损害。（五）健康教育与心理护理1.健康教育：针对患者及家属开展肝性脑病相关知识健康教育，采用口头讲解、发放宣传手册、图文展示等方式。内容包括：肝性脑病的常见诱发因素（如感染、便秘、高蛋白饮食、电解质紊乱、停用抗病毒药物等）、临床表现、治疗方法及预后；指导患者严格遵医嘱服药，不可自行停药或调整药物剂量，尤其是恩替ka韦片、利尿剂等；告知患者合理饮食原则，强调逐渐增加蛋白饮食的重要性，避免暴饮暴食；指导患者保持大便通畅，每日排便2-3次，若出现便秘及时使用乳果糖等缓泻剂；告知患者定期复查的重要性，出院后每1-2个月复查肝功能、血氨、乙肝病毒DNA、腹部超声等指标。2.心理护理：患者意识清醒后，因对疾病的担忧、住院环境的陌生等因素，可能出现焦虑、抑郁等情绪。护理人员主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，给予心理支持和安慰。向患者介绍治疗成功的案例，增强患者战胜疾病的信心。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持，营造温馨和谐的氛围，帮助患者缓解不良情绪。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：建立了专人护理责任制，每30分钟观察患者意识状态、生命体征及实验室指标变化，及时发现患者血氨升高、电解质紊乱等情况，并报告医生调整治疗方案，有效防止了病情进一步加重。例如，入院第2天患者血氨升至145μmol/L，护理人员及时报告医生，医生将门冬氨酸鸟氨酸剂量调整为30g静脉滴注qd，3天后患者血氨降至80μmol/L，意识逐渐清醒。2.安全护理到位：针对患者意识模糊、行为异常的特点，采取了床栏保护、专人陪护、去除尖锐物品等安全防护措施，患者住院期间未发生坠床、受伤等意外事件。同时，严格执行约束带使用规范，避免了约束不当导致的并发症。3.饮食护理个体化：根据患者意识状态和血氨水平，制定了个体化的饮食方案，从无蛋白饮食逐渐过渡到低蛋白饮食，再到正常蛋白饮食，既保证了患者的营养需求，又避免了高蛋白饮食诱发肝性脑病。同时，优先选择植物蛋白，提高了患者的耐受性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了肝性脑病相关知识的健康教育，但在后续随访中发现，部分家属对肝性脑病的诱发因素记忆不牢固，如不清楚便秘、感染等因素的具体危害。同时，对患者出院后的饮食细节指导不够详细，如植物蛋白的具体摄入量、常见的植物蛋白食物种类等。2.患者心理护理的持续性不足：在患者意识清醒初期，护理人员给予了较多的心理支持，但随着患者病情稳定，对患者心理状态的关注逐渐减少。部分患者出院前仍存在轻度焦虑情绪，未得到及时的心理疏导。3.腹腔积液护理的精细化程度不够：虽然每日测量腹围、体重，记录24小时出入量，但在评估腹腔积液性质和量的变化方面，缺乏更精准的方法。例如，未结合腹部超声检查结果动态评估腹腔积液的变化，对利尿剂疗效的判断不够及时准确。（三）改进措施1.优化健康教育方案：采用“分阶段、多形式”的健康教