肠淋巴瘤个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，58岁，已婚，退休工人，于2024年3月10日因“反复腹痛伴腹胀2月余，加重1周”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术及外伤史，无药物及食物过敏史。家族中无类似疾病患者。（二）发病情况与症状表现患者2月余前无明显诱因出现腹痛，以右下腹为主，呈持续性隐痛，偶有阵发性加剧，疼痛评分（VAS）约3-4分，伴有腹胀，进食后症状稍加重，排便后可略有缓解。无恶心、呕吐，无发热、寒战，无腹泻、便秘交替出现，无便血、黑便。患者未予重视，自行服用“肠炎宁片”等药物，症状无明显改善。1周前上述腹痛症状加重，VAS评分升至5-6分，腹胀明显，影响进食及睡眠，遂来我院就诊。（三）检查数据体格检查：体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压120/80mmHg。身高172cm，体重55kg，体重指数（BMI）18.5kg/m²，略低于正常范围。神志清楚，精神状态尚可。右下腹可触及一大小约4cm×3cm的包块，质地中等，边界欠清，活动度差，有压痛，无反跳痛及肌紧张。肠鸣音稍弱，3次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数5.2×10⁹/L，中性粒细胞比例62%，淋巴细胞比例30%，血红蛋白115g/L，血小板计数220×10⁹/L。血生化：白蛋白32g/L，球蛋白35g/L，白球比0.91，略低于正常（正常范围1.2-2.4）；总胆红素15μmol/L，谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L。肿瘤标志物：癌胚抗原（CEA）3.2ng/ml，糖类抗原19-9（CA19-9）25U/ml，均在正常范围。影像学检查：腹部超声示右下腹可见一低回声包块，大小约4.2cm×3.1cm，边界不清，内部回声不均，与周围组织分界模糊。腹部CT示回肠末端肠壁增厚，管腔狭窄，可见一软组织密度肿块，大小约4.5cm×3.3cm，增强扫描呈轻度强化，周围脂肪间隙模糊，可见肿大淋巴结。内镜及病理检查：肠镜检查示回肠末端可见菜花样隆起性病变，表面糜烂、溃疡，管腔狭窄，镜身无法通过。取病变组织进行病理检查，病理诊断为非霍奇金淋巴瘤（弥漫大B细胞型）。免疫组化：CD20（+），CD79a（+），Ki-67约70%（+）。（四）诊断结果结合患者的症状、体征及各项检查结果，诊断为：肠弥漫大B细胞淋巴瘤（回肠末端），临床分期为Ⅱ期。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与肿瘤侵犯肠壁及周围组织、肠道痉挛有关诊断依据：患者存在右下腹持续性隐痛，偶有阵发性加剧，VAS评分最高达6分；右下腹可触及包块，有压痛。相关因素：肿瘤组织的生长牵拉肠壁神经，肠道蠕动时对肿瘤的刺激，可能引发的肠道痉挛等。（二）营养失调：低于机体需要量，与腹胀、腹痛影响进食及肿瘤消耗有关诊断依据：患者BMI为18.5kg/m²，略低于正常；白蛋白32g/L，低于正常范围（35-50g/L）；患者主诉腹胀明显，影响进食。相关因素：腹痛、腹胀导致患者进食量减少，肿瘤细胞的代谢旺盛，消耗机体大量能量及营养物质。（三）焦虑：与疾病诊断（恶性肿瘤）、对治疗效果及预后不确定有关诊断依据：患者入院后表现为情绪低落，频繁向医护人员询问病情、治疗方案及预后情况，夜间睡眠质量差。相关因素：患者对肠淋巴瘤疾病知识缺乏，担心治疗过程中的痛苦及治疗效果，害怕疾病进展危及生命。（四）潜在并发症：肠梗阻、消化道出血、感染肠梗阻：肿瘤导致肠腔狭窄，随着肿瘤的生长可能进一步堵塞肠腔，患者已有腹胀、肠鸣音减弱等表现，存在发生肠梗阻的风险。消化道出血：肿瘤表面糜烂、溃疡，可能侵犯血管导致出血，患者目前无便血，但仍存在潜在出血风险。感染：患者营养状况欠佳，机体免疫力可能下降，化疗后骨髓抑制也会增加感染风险。（五）知识缺乏：与对肠淋巴瘤的治疗、护理及康复知识不了解有关诊断依据：患者及家属多次询问关于化疗的副作用、饮食注意事项、日常护理要点等问题。相关因素：患者及家属之前未接触过此类疾病，缺乏相关的医学知识来源。三、护理计划与目标（一）疼痛护理计划与目标计划：评估患者疼痛程度、性质、发作时间及诱发因素；遵医嘱给予止痛药物，并观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适的体位、放松训练、音乐疗法等缓解疼痛。目标：患者疼痛得到有效控制，VAS评分维持在3分以下；患者能够掌握1-2种非药物止痛方法。（二）营养支持计划与目标计划：评估患者营养状况及进食情况；与营养科医生共同制定个性化饮食方案；必要时遵医嘱给予肠内营养制剂或静脉营养支持；监测患者体重、白蛋白等营养指标的变化。目标：患者营养状况得到改善，体重每周增加0.5kg；白蛋白水平升至35g/L以上；患者能够接受并遵循个性化饮食方案。（三）心理护理计划与目标计划：与患者建立良好的护患关系，主动倾听患者的诉说；向患者及家属介绍疾病相关知识、治疗方案及成功案例，减轻其焦虑情绪；鼓励家属给予患者情感支持；必要时请心理医生会诊。目标：患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定；患者及家属能够正确认识疾病，积极配合治疗；患者夜间睡眠质量改善，每晚睡眠时间达6小时以上。（四）并发症预防计划与目标肠梗阻预防：密切观察患者腹痛、腹胀、排便排气情况；指导患者合理饮食，避免进食不易消化、产气多的食物；遵医嘱使用促进胃肠动力的药物。目标：患者住院期间不发生肠梗阻。消化道出血预防：观察患者大便颜色、性状及有无呕血；监测血常规中血红蛋白的变化；避免进食辛辣、刺激性食物及坚硬食物。目标：患者住院期间不发生消化道出血。感染预防：保持病室环境清洁，定期消毒；严格执行无菌操作；指导患者注意个人卫生，预防感冒；监测患者体温及血常规中白细胞计数的变化。目标：患者住院期间不发生感染。（五）健康教育计划与目标计划：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属介绍肠淋巴瘤的治疗过程、化疗的副作用及应对方法、饮食护理、日常活动与休息、复诊时间及重要性等知识。目标：患者及家属能够复述肠淋巴瘤相关治疗、护理及康复知识的80%以上；患者能够正确应对化疗的常见副作用；患者及家属知晓复诊时间及注意事项。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理疼痛评估：入院后每4小时评估患者疼痛情况，记录疼痛的程度（VAS评分）、性质、部位、发作时间及诱发因素。患者入院时VAS评分为5-6分，右下腹持续性隐痛，阵发性加剧。药物止痛：遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌肉注射，每6小时一次。用药后30分钟评估止痛效果，患者VAS评分降至3分左右。3天后，根据患者疼痛情况，遵医嘱改为口服氨酚羟考酮片5mg，每12小时一次，患者疼痛控制良好，VAS评分维持在2-3分。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、便秘、头晕等不良反应，患者出现轻微便秘，遵医嘱给予乳果糖口服溶液15ml，每日两次，便秘症状缓解。非药物止痛：协助患者取舒适的体位，如半卧位或侧卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸放松训练，每天3次，每次10-15分钟。在患者疼痛发作时，播放其喜欢的音乐，转移注意力，减轻疼痛感受。（二）营养支持护理饮食指导：入院后评估患者进食情况，患者每日进食量约为正常量的1/2。与营养科医生会诊后，为患者制定高蛋白、高热量、易消化的饮食方案，如鸡蛋羹、瘦肉粥、鱼肉、新鲜蔬菜泥等。指导患者少量多餐，每日5-6餐，避免进食产气多的食物，如豆类、洋葱、牛奶等。营养制剂补充：患者进食量仍不足，遵医嘱给予肠内营养制剂（短肽型）500ml，分3次鼻饲注入。注入前后用温开水冲洗胃管，观察患者有无腹胀、腹泻等不适，患者无明显不良反应。静脉营养支持：每周监测患者白蛋白水平，入院第1周白蛋白为32g/L，第2周复查为33g/L，仍低于正常。遵医嘱给予白蛋白注射液10g静脉滴注，每日一次，连续使用3天。同时给予复方氨基酸注射液250ml、脂肪乳注射液250ml静脉滴注，补充营养。营养监测：每日记录患者进食量，每周测量体重一次，定期复查血常规、血生化等指标。患者入院时体重55kg，第2周末体重增至55.5kg，第4周末增至56.5kg；白蛋白水平在第3周末升至35g/L。（三）心理护理建立信任关系：主动与患者沟通，每天至少与患者交流30分钟，了解其心理状态及需求。耐心倾听患者的诉说，对其感受表示理解和同情，如“张大爷，我知道您现在心里肯定不好受，得了这个病谁都会害怕，您有什么想法尽管跟我说”。疾病知识宣教：向患者及家属详细介绍肠淋巴瘤的病因、治疗方法（如化疗、靶向治疗等）、治疗效果及预后情况，用通俗易懂的语言解释各项检查及治疗的目的。发放肠淋巴瘤健康教育手册，让患者及家属随时翻阅。介绍成功治疗的案例，增强患者战胜疾病的信心，如“张大爷，我们科室之前有一位跟您类似病情的患者，经过规范治疗后，现在恢复得很好，已经正常生活了”。家庭支持：与患者家属沟通，鼓励其多陪伴患者，给予患者情感支持和照顾，让患者感受到家庭的温暖。指导家属如何与患者沟通，避免说一些刺激性的话语。睡眠改善：评估患者睡眠情况，患者入院初期每晚睡眠时间约4小时，易醒。为患者创造安静、舒适的睡眠环境，保持病室温度适宜（22-24℃），光线柔和。指导患者睡前用温水泡脚，避免睡前饮用浓茶、咖啡等刺激性饮品。必要时遵医嘱给予艾司唑仑片1mg口服，每晚一次，患者睡眠质量逐渐改善，每晚睡眠时间可达6-7小时。（四）并发症预防护理肠梗阻预防：密切观察患者腹痛、腹胀情况，每4小时听诊肠鸣音一次。指导患者适当下床活动，如散步，每天2-3次，每次15-20分钟，促进肠蠕动。患者腹胀明显时，遵医嘱给予西甲硅油乳剂30ml口服，每日三次，减轻腹胀症状。观察患者排便排气情况，记录排便次数、性状及量，患者每日均有排便排气，未发生肠梗阻。消化道出血预防：观察患者大便颜色、性状，每周检查大便潜血试验一次，结果均为阴性。指导患者避免进食辛辣、刺激性食物及坚硬食物，进食时细嚼慢咽。监测血红蛋白水平，入院时血红蛋白115g/L，第2周复查112g/L，第4周复查116g/L，无明显下降，未发生消化道出血。感染预防：保持病室清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，每周用紫外线消毒病室2次，每次60分钟。严格执行无菌操作，进行静脉穿刺、注射等操作时，严格消毒皮肤。指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔、皮肤清洁，避免去人群密集的地方。监测患者体温，每日4次，患者体温均在正常范围。化疗期间，遵医嘱定期复查血常规，白细胞计数最低为3.5×10⁹/L，未发生感染。（五）健康教育治疗知识宣教：向患者及家属介绍化疗方案（R-CHOP方案：利妥昔单抗+环磷酰胺+多柔比星+长春新碱+泼尼松），讲解每种药物的作用、用法、常见副作用（如恶心、呕吐、脱发、骨髓抑制等）及应对方法。如告知患者化疗期间可能会出现恶心呕吐，可遵医嘱使用止吐药物（如昂丹司琼）；出现脱发时不要紧张，化疗结束后头发会重新生长。饮食指导：根据患者病情恢复情况，调整饮食方案，指导患者出院后继续坚持高蛋白、高热量、易消化的饮食，避免暴饮暴食，戒烟戒酒。活动与休息指导：指导患者出院后合理安排休息与活动，避免过度劳累，可适当进行散步、太极拳等轻度运动，增强体质。复诊指导：告知患者出院后定期复诊的重要性，复诊时间为出院后第1个月、第3个月、第6个月，以后每6个月复诊一次。复诊项目包括血常规、血生化、腹部CT、肠镜等。如出现腹痛、腹胀加重、便血、发热等不适症状，应及时就诊。示范操作：向患者及家属示范如何观察大便颜色、性状，如何测量体温、血压等，确保患者及家属能够正确操作。五、效果评价与数据分析（一）疼痛控制效果评价通过药物止痛与非药物止痛相结合的方法，患者疼痛得到有效控制。入院时患者VAS评分5-6分，干预1周后VAS评分降至3分以下，干预4周后VAS评分维持在1-2分。患者能够正确描述疼痛的缓解情况，并掌握了深呼吸放松训练和听音乐两种非药物止痛方法。（二）营养状况改善效果评价患者营养状况逐渐改善，体重从入院时的55kg增至出院时的56.5kg，每周平均增重0.375kg；白蛋白水平从32g/L升至36g/L，达到正常范围。患者进食量逐渐增加，出院时每日进食量接近正常水平，能够接受并遵循个性化饮食方案。（三）焦虑情绪改善效果评价患者焦虑情绪明显缓解，入院时患者情绪低落，对治疗缺乏信心，干预2周后患者情绪逐渐稳定，能够主动与医护人员交流病情，询问治疗进展。出院时患者及家属对疾病有了正确的认识，能够积极配合治疗和护理。患者睡眠质量明显改善，入院初期每晚睡眠时间约4小时，出院时每晚睡眠时间达6-7小时。（四）并发症预防效果评价住院期间，患者未发生肠梗阻、消化道出血、感染等并发症。患者腹痛、腹胀症状逐渐减轻，肠鸣音恢复正常（4-5次/分）；大便颜色、性状正常，大便潜血试验均为阴性；体温始终维持在正常范围，血常规指标无明显异常。（五）健康教育效果评价通过健康教育，患者及家属对肠淋巴瘤的治疗、护理及康复知识有了一定的了解。出院前进行知识掌握情况测评，患者及家属能够复述相关知识的85%以上；能够正确描述化疗的常见副作用及应对方法；知晓复诊时间及注意事项。六、护理反思与改进（一）护理过程中的优点疼痛护理方面，采用药物与非药物相结合的方法，能够及时评估疼痛效果并调整用药，有效控制了患者的疼痛。同时，注重对患者的心理疏导，通过听音乐等方式转移患者注意力，增强了止痛效果。营养支持护理中，与营养科医生及时沟通，制定了个性化的饮食方案，并根据患者的病情变化及时调整营