18项医疗质量安全核心制度

18项医疗质量安全核心制度

十八项医疗质量安全核心制度医疗质量安全核心制度是指医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度。这些制度包括以下18项：1.首诊负责制度首诊负责制度是为了规范医护人员对重危病人抢救的医疗行为，防止不安全医疗责任事件发生而制定的。危重病人就诊实行首诊负责，首诊医师和医疗部门必须负责病人的急救和生命体征的维持直至落实好专门医疗部门和医师进行诊疗为止。2.三级查房制度三级查房制度是指医生在不同的时间段对病人进行查房，以确保医疗质量和安全。三级查房分为主治医师查房、主任医师查房和科主任查房。3.会诊制度会诊制度是指医生在诊疗过程中遇到疑难问题时，可以向其他医生寻求意见和建议。会诊应当符合医疗机构规定的程序和标准，确保医疗质量和安全。4.分级护理制度分级护理制度是指根据病情和治疗需要，将病人分为不同的护理级别，并采取相应的护理措施，以提高医疗质量和安全。5.值班和交接班制度值班和交接班制度是指医护人员在值班和交接班时，应当认真履行职责，确保病人的安全和医疗质量。6.疑难病例讨论制度疑难病例讨论制度是指医护人员在诊疗过程中遇到疑难病例时，可以组织专家讨论，共同解决问题，提高医疗质量和安全。7.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是指医护人员在抢救急危重患者时，应当按照规定程序和标准进行抢救，确保病人的生命安全。8.术前讨论制度术前讨论制度是指医护人员在进行手术前，应当组织专家讨论，确定手术方案，减少手术风险，提高手术成功率。9.死亡病例讨论制度死亡病例讨论制度是指医护人员在处理死亡病例时，应当组织专家讨论，分析死因和处理过程，总结经验，提高医疗质量和安全。10.查对制度查对制度是指医护人员在执行医疗操作前，应当进行核对，确保操作正确、安全。11.手术安全核查制度手术安全核查制度是指医护人员在进行手术前，应当进行手术安全核查，确保手术安全和成功。12.手术分级管理制度手术分级管理制度是指根据手术难度和风险，将手术分为不同的级别，并采取相应的管理措施，提高手术质量和安全。13.新技术和新项目准入制度新技术和新项目准入制度是指医疗机构在引进新技术和新项目时，应当进行审查和评估，确保技术和项目的安全和有效性。14.危急值报告制度危急值报告制度是指医疗机构应当建立危急值报告制度，及时通知医生和病人，采取相应的措施，确保医疗质量和安全。15.病历管理制度病历管理制度是指医疗机构应当建立完善的病历管理制度，确保病历的真实性、完整性和保密性，提高医疗质量和安全。16.抗菌药物分级管理制度抗菌药物分级管理制度是指医疗机构应当建立抗菌药物分级管理制度，合理使用抗菌药物，防止抗菌药物滥用和耐药性的产生。17.临床用血审核制度临床用血审核制度是指医疗机构应当建立临床用血审核制度，确保用血的安全和有效性，防止用血不当和交叉感染的发生。18.信息安全管理制度信息安全管理制度是指医疗机构应当建立信息安全管理制度，保护医疗机构和病人的隐私和机密信息，防止信息泄露和被篡改。以上18项医疗质量安全核心制度是医疗机构及其医务人员在诊疗活动中应当严格遵守的相关制度，以提高医疗质量和安全。八）在危重病人急救中，所有医护人员都应该以抢救病人生命为第一要务。当收到急救传呼6120时，所有工作都应该被暂停，前往急救场所。为了救命，主持抢救负责人有权力签署“特急急救”意见，即先救治后付费。但是，这个权限仅限于首次使用。使用后，应立即向医疗行政和总值班报告。以后的不付费诊治需要请示医疗行政审批。九）如果违反以上规定，将被视为责任事件。医院将会进行严厉处罚。因此，当事人将承担法律责任。2.三级查房制度一）科主任、主任医师或主治医师应该进行查房，并且应该有住院医师、护士长和相关人员参加。科主任、主任医师应该每周进行1-2次查房，主治医师应该每周进行2-3次查房。查房一般在上午进行。住院医师应该每天至少查房两次，对所管病员进行观察和处理。二）对于重症病人，住院医师应该随时观察病情变化并及时处理。必要时，可以请主治医师、科主任、主任医师临时检查病人。三）在进行查房前，医护人员应该做好准备工作，例如准备病历、X光片、各种检查报告和所需的检查器材等。在查房时，应该从上到下逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师应该报告简要病历、当前病情并提出需要解决的问题。主任或主治医师可以根据病情做必要的检查和病情分析，并做出肯定性的指示。四）护士长应该组织护理人员每周进行一次护理查房，主要是检查护理质量，研究解决疑难问题，并结合实际进行教学。五）查房的内容包括：1、科主任、主任医师查房：要解决疑难危重病例，审查对新入院、疑难重危病员的诊断、治疗计划，决定重大手术及特殊检查治疗；抽查医嘱、病历、护理质量；听取医师、护士对诊疗护理的意见；进行必要的教学工作。副主任医师对新入院的一般病人在首次查房时应提及包括疾病的诊断依据、鉴别诊断、治疗方案及治疗过程中应注意的问题等四方面的内容，对疑难病例应提及临床症状、体征、实验室检查结果在鉴别诊断的意义及明确诊断的途径、措施和方法：对已发出“病危”通知的病人，应自当天起连续三天，每天进行查房，查房需提及当前的主要矛盾以及解决主要矛盾的途径、措施和方法。2、主治医师查房：要求对所管病人分组进行系统查房，尤其对新入院、重危、诊断未明、治疗效果不好的病员进行重点检查与讨论，听取医师和护士的反映，倾听病员的陈述，检查病历并纠正其中的错误记录；了解病员的病情变化并征求他们对饮食、生活的意见；检查医嘱执行情况及治疗效果，决定出院、转科问题。Duringwardrounds。XXXcriticallyill。difficult。undiagnosed。newlyadmitted。XXXshouldexaminelaboratoryreports。analyzetheresults。XXX。Theyshouldalsocheckthenoftheday'smedicalorders。givenecessarytemporaryorders。andwriteordersforspecialmorningchecks。Residentdoctorsshouldalsocheckthepatients'XXX。nursing。andlivingaspects.XXXshouldexaminethetreatmentofpatientsandexistingproblemsandXXX.nsystem:XXX。XXX'smedicalhistory。Theinvitedphysicianshouldgenerallycompletethenwithin24hoursandwriteaXXXnecessary。patientsXXX.XXX.XXXchiefphysician。andthedepartmentheadXXXparticipate.Hospital-XXX。approvedbythemedicaldepartment。andtheXXXshouldbedetermined。andXXX。andtheXXX.Forcasesthatcannotbetreatedbythehospitalforthetimebeing。thedepartmentheadshouldproposeanexternaln。contactrelevantunits。determinethentime。andtheXXXnecessary。thepatient'smedicalrecordscanbebrought。andthepatientcanbepaniedtotheexternaln。orthemedicalrecordsXXX.Duringinternal。hospital-wide。andexternalns。XXXthepatient。promotetechnicaldemocracy。andclearlyXXXhostshouldXXX.Thepurposeofthegradednursingsystemistodeterminespecial。first。second。andthird-levelnursingbasedonthepatient'sn。conductnandtreatment。andprovidebasicnursingbasedondailylivingability(ADL)assessment.Specialnursingisrequiredfororganfailure(heart。brain。kidney。liver。andrespiratoryfailure)。complexorXXXsurgeries。andseveretrauma。burns。XXX.First-levelnursingisrequiredforpatientswithXXX.Second-levelXXXisrequiredforpatientswithXXX.Third-levelnursingisrequiredforpatientswithXXX.Forspecialnursingrequirements。adedicatedXXXtotheICU。Vitalsignsandoutputshouldbemonitoredbasedonthepatient'sn.1、护理级别要求一、严密观察病情变化，随时记录病人的重要生理、心理反应。四、准确执行医嘱，及时完成治疗。五、做好基础和专科护理，防止护理并发症。二、严密观察病情变化，根据医嘱和病情监测记录生命体征、出人量。二、观察病人的生理、心理反应，了解心理需求，做好身心整体护理。三、准确执行医嘱，及时完成治疗。四、做好与疾病有关的专科护理，防止护理并发症。五、做好健康教育，协助或指导功能锻炼。三、观察病人的病情变化及生理、心理反应，做好身心护理。二、准确执行医嘱，及时完成治疗。三、做好健康教育，协助或指导功能锻炼，预防护理并发症。四、准确执行医嘱，及时完成治疗。二、了解病人病情，做好健康教育。二、日常生活能力（ADL）的评定和护理要求护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。1、级别一、完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理不需要借助帮助。二、部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。三、部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。四、完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。2、护理质量标准一、床铺平整、清洁、舒适、无碎屑、无尿渍、无血渍。二、卧位舒适，符合病情和治疗要求。三、口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。四、皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。五、满足进食的需求。六、满足饮水、排泄的需求。七、根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。三、值班和交接班制度值班和交接班制度18项医疗质量安全核心制度一、医师值班交接班及危重病人交接班制度1、各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。原则上应由住院医师任一线值班，主治医师任二线，副主任医师可参加第三线值班。2、值班医师应提前半小时到岗，接受各级医师的交班，交班时，应巡视病房。危重病员，应于床前交接。3、医师下班前应在交班簿上记录新病人及危重病人情况和处理事项。值班医师应在病程记录中记录值班期间的病情变化和处理情况，并在交班簿上重点扼要记录。4、值班期间急诊入院病人应及时完成病历书写。如果需要急救处理或急诊手术无法书写病历，应先记录首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。5、值班医师必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理。遇到疑难问题时，应请上级医师处理。6、值班医师必须坚守岗位，不得擅离职守。如确有特殊情况需要调换，必须经过住院总医师或科主任批准并交代工作后方可调换。7、值班医师如有事需暂时离开，应向值班护士说明去向。当护理人员请叫时，应立即前往诊视。8、值班医师一般不脱离日常工作。如果因抢救病员或其他特殊原因未得到休息，过后可适当补休。9、每日晨，值班医师应向主治医师或主任医师报告病员病情及处理情况。并向经治医师交代危重病员情况及尚待处理的工作。10、值班医师每晚9:30与值班护士共同查房，包括对陪伴人员、病房卫生及安全等全面检查一次。二）有关科室值班交接班制度1、药房、检验、放射、心电图室等科室的值班人员应提前15分钟到岗，坚守岗位，不得擅离职守。2、做好所用器械和仪器等交班工作，并记入值班本。3、尽职尽责，完成班内所有工作，保证临床医疗工作顺利进行。4、如遇特殊情况需暂时离开科室，应向院总值班说明去向，以便寻找，避免影响工作。6.疑难病例讨论制度一）入院后五日内不能确诊的需进行科室内讨论；入院后八日内未能确诊的需组织全院讨论。二）疗效不满意病例的讨论：主要病情不能控制的，五日内完成科室内讨论；仍不能控制的，八日内完成全院讨论。三）门诊病例讨论：凡是在我院就诊三次仍不能明确诊断的，要组织相关科室进行讨论。四）医技病例讨论：凡疑难病例，或发现结果明显异常，报告有疑问，要组织讨论，必要时复验，并由副主任医（技）师审核签发。五）危重病例讨论：病危病重的病人要在24小时内完成科室内讨论；病情不能控制的要求提请医务处组织全院会诊，医务处组织在24小时内完成院级讨论。7.急危重患者抢救制度急危重患者抢救制度是医疗质量安全核心制度之一。在抢救过程中，医务人员必须严格遵守操作规程，确保抢救工作的顺利进行。任何时候，医务人员都应以患者的生命安全为第一优先考虑。一）对于重大、疑难、突发死亡病例，必须进行死亡病例讨论。二）死亡病例讨论要作详细记录，必须明确死亡原因、诊治过程中存在的问题及不足、类似病例的预防措施等。三）死亡病例讨论过后必须要有本科室主任签名确认，并及时向医务处报告。一）针对死亡病例，一般应在死后一周内进行讨论，对于特殊病例则应及时讨论。对于需要进行尸检的病例，应等待病理解剖结果出来后再进行讨论，但是不应该超过两周的时间限制。二）在讨论死亡病历时，应该详细记录包括入院经过、治疗经过、病情恶化原因、死亡病因、死亡时间等信息。对于死亡原因不明的情况，也需要进行注明。三）如果死亡病历为传染病病历，需要在法定的时限内向院防保科、医务处上报，对于一类传染病还需要向院部领导进行上报。四）医疗查对制度是保障病人安全、防止差错事故发生的重要措施。医院工作者在工作中需要具备严肃认真的态度，思想集中、业务熟练，严格执行三查七对制度。无论是直接还是间接用于病人的各种治疗、检查物品（如药物、敷料、器械、压缩气体，及治疗、急救和监护设备等），必须具备品名正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。对于字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问的物品，应该禁止使用。在使用过程中，如果病人出现不适等反应，必须立即停用，再次进行查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。五）对于手术病人，需要执行严格的查对制度。在手术室接病人时，应该核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术名称及部位（左右）及其标志。在手术前，手术人员需要再次核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、诊断、手术部位、麻醉方法及用药。对于体腔或深部组织手术，需要在缝合前由器械护士和巡诊护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械数目是否与术前数目相符，核对无误后，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗留体腔内。六）针对不同科室，也需要执行相应的查对制度。在检验科，需要在采取标本时核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄、检查目的，在收集标本时核对科别、床号、住院号、姓名、性别、联号、标本数量和质量，在检验时核对检验项目、化验单与标本是否相符，在检验后复核结果，在发报告时核对科别、病房。在血库，需要在血型鉴定和交叉配血试验时进行“双查双签”，发血时需要与取血人共同核对科别、病房、床号、住院号、姓名、血型、交叉试验结果、血袋号、采血日期、血液质量。发血后，需要保留受血者血液标本24小时，以备必要查对。3、病理科查对制度在收集标本时，需要核对单位、住院号、姓名、性别、年龄、联号、标本和固定液的信息。在制片过程中，要核对编号、标本种类、临床诊断和病理诊断。在发报告时，要复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号和科室。这些步骤都是为了确保病理检查结果的准确性和可靠性。4、放射线科查对制度在检查时，需要核对科别、病房、姓名、片号、部位和目的。在发报告时，需要核对检查项目诊断、患者姓名和科室。这些步骤都是为了避免因为信息错误导致的误诊、漏诊等问题。5、理疗科及针灸室查对制度在各种治疗时，需要核对科别、病房、住院号、姓名、性别、年龄、部位、种类、剂量和时间。在低频治疗时，要核对极性、电流量和次数。在高频治疗时，要检查体表体内有无金属异物。在进行针刺治疗前，要检查针数和质量，并核对针数和有无断针。这些步骤都是为了确保治疗的安全性和有效性。6、特检科室查对制度在检查时，需要核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄和检查目的。在诊断时，需要核对姓名、编号、临床诊断和检查结果。在发报告时，需要复核科别、病房、住院号、床号、姓名、性别、年龄、检查项目和结果。这些步骤都是为了确保特检结果的准确性和可靠性。7、药房查对制度在配方前，需要核对科别、床号、住院号、姓名、性别、年龄和处方日期。在配方时，需要核对处方的内容、药物剂量、含量和配伍禁忌。在发药时，需要进行“四查、一交代”：①核对药名、规格、剂量、含量和用法与处方内容是否相符；②核对标签（药袋）与处方内容是否相符；③检查药品包装是否完好、有无变质、安瓿针剂有无裂痕、各种标志是否清楚、是否超过有效期；④核对姓名和年龄；⑤交代用法及注意事项。这些步骤都是为了确保发药的准确性和安全性。11.手术安全核查制度手术安全核查是由手术医师、麻醉医师和手术室护士三方共同进行的核查工作。核查包括麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前的身份和手术部位等内容。本制度适用于各级各类手术，其他有创操作也可以参照执行。手术患者需要佩戴标识有身份识别信息的标识以便核查。手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持，三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。这些步骤都是为了确保手术的安全性和准确性。在实施新技术和新项目前，必须经过严格的审查和评估，以确保其安全性和有效性。第二、成立专门的技术评估委员会，负责对新技术和新项目进行评估，并提出建议和意见。第三、严格执行技术准入程序，包括申请、评估、审批和监督等环节，确保程序公开、透明、公正。第四、加强技术培训和管理，提高医务人员的技术水平和素质，确保新技术和新项目的顺利推广和应用。第五、定期对已经引进的新技术和新项目进行评估和监测，及时发现和解决问题，确保医疗服务质量和安全。通过严格的技术准入制度，我们可以更好地管理和控制新技术和新项目的引进和应用，保障患者的权益和安全，提高医疗服务质量和水平。第二，对于新开展的技术和项目，必须实行申报制度，申报内容应包括可行性分析、风险预测和防范措施等。第三，医疗技术科研审批制度应建立。使用植入介入医疗器械的手术需要主刀医师签字，使用支持和维护生命的植入介入医疗器械需要科主任签署意见，医务处进行审批。毁损性手术、重大特类手术和新开展的手术需要科主任签署意见，报医务处登记审查，业务院长批准后方可实施。第四，每项新技术和项目必须有相应的技术力量、设备和设施的支持。如果技术力量、设备或设施发生改变，可能会影响医疗技术的安全和质量，应该中止该项技术，等到条件成熟后重新评估，符合规定后方可重新开展。第五，应建立医疗技术风险预警网络直报机制。项目负责人应对技术开展过程中的各个关键环节进行风险预测，一旦发生意外，应通过网络直报预警系统，积极采取相应措施，将风险降至最低限度。第六，新开展的技术和项目必须符合伦理道德规范，在研究过程中，应充分尊重患者的知情权和选择权，并注意保护患者的安全。第七，医院鼓励研究、开发和应用新的医疗技术，鼓励引进国内外先进医疗技术；禁止使用已明显落后或不再适用、需要淘汰或技术性、安全性、有效性、经济性和社会伦理及法律等方面与保障公民健康不相适应的技术。在临床危急值管理制度中，有以下项目和范围：一）检验科的危急值项目和范围，包括血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、凝血时间等。二）心电图的危急值项目和范围，包括心脏停博、急性心肌缺血和急性心肌损伤。4.急性心肌梗死和致命性心律失常包括以下情况：1)室性心动过速2)多源性、RonT型室性早搏3)大于2秒的心室停搏4)频发性室性早搏并Q-T间期延长5)预激伴快速房颤6)心室率大于180次/分的心动过速7)高度、三度房室传导阻滞8)心室率小于45次/分的心动过缓三)医学影像科的“危急值”项目及报告范围包括以下内容：1.中枢神经系统：1)严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；2)硬膜下/外血肿急性期；3)脑疝、急性脑积水；4)颅脑CT或MRI扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；5)脑出血或脑梗塞复查CT或MRI，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15％以上。2.严重骨关节创伤：1)X线或CT检查诊断为脊柱骨折，脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊致椎管狭窄、脊髓受压。脊柱骨折伴脊柱长轴成角畸形；2)多发肋骨骨折伴肺挫裂伤及/或液气胸；3)骨盆环骨折。3.呼吸系统：1)气管、支气管异物；2)气胸及液气胸，尤其是张力性气胸（压缩比例大于50%以上）；3)肺栓塞、肺梗死；4)一侧肺不张；5)急性肺水肿。4.循环系统：1)心包填塞、纵膈摆动；2)急性主动脉夹层动脉瘤；3)心脏破裂；4)纵膈血管破裂及出血；5)急性肺栓塞。5.消化系统：1)食道异物；2)急性消化道穿孔、急性肠梗阻；3)急性胆道梗阻；4)急性出血坏死性胰腺炎；5)肝脾胰肾等腹腔脏器挫裂伤、出血；6)肠套叠。6.颌面五官急症：1)眼眶或眼球内异物；2)眼球破裂、眼眶骨折；3)颌面部、颅底骨折。7.超声发现：1)急诊外伤见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重患者；2)急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；3)考虑急性坏死性胰腺炎；4)怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；5)晚期妊娠出现羊水过少并胎儿呼吸、心率过快；6)心脏普大并合并急性心衰；7)大面积心肌坏死；8)大量心包积液合并心包填塞。四)病理科的“危急值”项目及报告范围包括以下内容：1.病理检查结果是临床医师未能估计到的恶性病变。2.恶性肿瘤出现切缘阳性。常规切片诊断与冰冻切片诊断存在不一致的情况。当送检标本与送检单不符时，或出现快速病理特殊情况（如标本过大、取材过多或多个冰冻标本同时送检等），报告时间可能超过30分钟。为了确保医疗质量安全，医疗机构需要建立18项医疗质量安全核心制度之一的“危急值”报告流程。对于送检的冰冻标本有疑问或冰冻结果与临床诊断不符的情况，也需要按照该流程执行。在检验科“危急值”报告流程中，工作人员需要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本信息，并立即复检。复检结果无误后，操作者应及时与临床联系并在报告单上注明相关信息。检验科还需要在《检验“危急值”结果登记本》上详细记录相关信息，并尽快将书面报告送达相应诊室或科室、病区。在心电图室“危急值”报告流程中，检查人员需要在排除伪差的情况下核实信息，并第一时间通知相关临床科室及本科负责人。检验者在报告单上注明相关信息并在心电图室“危急值报告登记本”上作详细记录。医学影像科也需要按照相应流程进行“危急值”报告。1.当检查人员发现“危急值”情况时，他们必须首先确认检查设备是否正常，操作是否正确。在确认临床和检查过程各环节无异常的情况下，才可以发出检查结果。2.立即电话通知相应临床科室医护人员有关“危急值”结果，并核实患者的基本信息。同时，报告本科室负责人或相关人员。3.在“危急值报告登记本”上对报告情况作详细记录。4.积极与临床沟通，为临床提供技术咨询，必要时进一步检查，以保证诊断结果的真实性。四）病理科“危急值”报告流程1.当病理科工作人员发现“危急值”情况时，检查者必须首先确认核查检验标本是否有错，标本传输是否有误、标本检查及切片制作过程是否正常，操作是否正确。在确认检查过程各环节无异常的情况下，需要立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检查（验）危急值报告登记本》上逐项做好“危急值”报告登记。2.病理科必须在《检查（验）危急值结果登记本》上详细记录，并简要提示标本异常外观性状显微镜下特点等。记录应包括患者姓名、性别、年龄、住院号、临床诊断、申请医师、收到标本时间、标本特点、报告时间、病理诊断、通知方式和接收医护人员姓名。3.对原标本妥善处理之后保存待查。4.如果主管医师或值班医师认为该结果与患者的临床病情不相符，应进一步对患者进行检查。如果认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必要时，应重新留取标本送检进行复查。如果该结果与临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取相应处理措施，并及时通知病理科医师。五)如果患者的检验结果进入“危急值”提醒范围，计算机系统将提示。1.在医师工作站上，患者列表界面的患者床号前、化验报告的条目前以及报告单内的异常指标前都会显示一个红色警示。2.前两处红色警示在报告后16小时自动消失。3.异常指标前的“危”字将永久保留。临床科室对于“危急值”按以下流程操作：一）当临床医师和护士接到“危急值”报告电话后，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应重新留取标本送检或进行复查。如果结果与上次一致或误差在许可范围内，应在报告单上注明“已复查”。二、临床科室接到检验科的“危急值”报告后，需要记录详细信息，包括患者姓名、门诊号（或住院号、科室、床号）、出报告时间、检查或检验结果（包括记录重复检测结果）、报告接收时间和报告人员姓名等。这些记录需要在《危急值结果登记本》上进行。三、接收报告者需要及时将报告交给该患者的主管医师。如果主管医师不在病房，需要立即通知科主任或病区现场年资最高的医师。四、医师接到报告后，应立即报告上级医师或科主任，并结合临床情况采取相应措施。五、门、急诊医护人员接到“危急值”电话时应及时通知患者或家属取报告并及时就诊。如果无法通知患者，应及时向门诊部、医务部报告，并向总值班报告。门诊部需要帮助寻找该患者，并负责跟踪落实。六、普通“危急值”报告需要在当日晚5点前完成第一次点击，急诊“危急值”需要在急诊报告后2个小时内完成第一次点击。七、接到“危急值”报告后15分钟以内，主管医师需要对报告进行应答，并在医嘱或病程记录中做好记录。接收人需要负责跟踪落实并做好相应记录。四、如果临床科室对“危急值”标准有修改要求，或申请新增“危急值”项目，需要将要求书面成文，科主任签字后交相应医技科室修订，并报医务科备案。医技科室应按临床要求进行“危急值”修改，并将临床递交的申请存档保留。如果遇到科室间标准、要求不统一，需要提交医务科协商解决。五、各检查、检验科室及临床科室均应建立检验（查）“危急值”报告登记本，对“危急值”处理的过程和相关信息做详细记录。报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。六、临床、医技科室需要认真组织研究“危急值”报告制度，确保人人掌握“危急值”报告项目与“危急值”范围和报告程序。科室需要有专人负责本科室“危急值”报告制度实施情况的督察，确保制度落实到位。医务科等职能部门将对各临床、医技科室“危急值”报告制度的执行情况和来自急诊科、重症监护病房、手术室等危重患者集中科室的“危急值”报告进行检查，提出“危急值”报告制度持续改进的具体措施。15.病历管理制度病历管理制度是医疗质量安全的重要保障。医疗机构应建立健全病历管理制度，规范病历书写、归档、保管和使用等环节，确保病历的完整、准确、及时和保密。新病人必须在24小时内完成完整的病历记录，通常由住院医师签字。如果病历由实医师书写，则需要经过注册执业医师的审查和签名。病程记录应包括病情的变化、检查结果的鉴别诊断、上级医师对病情的分析和治疗建议、治疗过程和效果。对于试行特殊处理的情况，需要记录施行的方法和时间。病程记录由经治医师负责记录，主治医师应有计划地进行检查，提出同意或修正意见并签名。XXX或全院性会诊和疑难病例讨论需要详细记录，对于其他科室的会诊，会诊医师需要填写记录并签名。手术病人的术前准备和讨论都应在病程记录中详细记录，同时需要附上手术记录单。各种告知书、诊疗通知书、术后首次病情记录、特殊检查告知书等，应由患者或患者家属签名。所有交接班病人都需要由交班医师填写交班小结并填入病程记录中，阶段小结由经治医师负责填写。对于决定转诊、转科或转院的病人，经治医师必须书写详细的转诊、转科或转院记录。转院记录最后需要由科主任审查签字。各科检查报告单应按顺序粘贴，各种病情的介绍单或诊断证明书应附于病历上。出院总结和死亡记录应在当日完成。出院总结包括病历摘要、各种检查要点、住院期间的病情转变及治疗过程、效果、出院时情况、出院医嘱应包括出院带药、随访时间和注意事项（有条件时应建立随诊制度）。出院总结由经治医师书写，主治医师审查签名。死亡记录除病历摘要、治疗经过外，还应记载抢救措施、死亡时间和原因。死亡记录由经治医师书写，主治医师审查签名。对于做病理解剖的情况，需要有详细的解剖记录和病理诊断死亡病例讨论的记录。病历一律用钢笔书写，力求通顺、完整、简练、准确，字迹清楚、整洁，书写医师应签全名，不得伪造、涂改、倒填、剪贴。为进一步加强我院抗菌药物临床应用管理，提高我院抗感染治疗水平，规范医疗行为，遏制抗菌药物的滥用，防止加重细菌的耐药程度，根据卫生部《抗菌药物临床应用指导原则》、《抗菌药物临床应用管理办法》，制定我院抗菌素药物分级管理制度，以明确医师使用抗菌药物的处方权限。医师经过抗菌药物临床应用培训并考核合格后，将被授予相应级别的抗菌药物处方权。医疗机构应明确本机构抗菌药物分级目录，对不同管理级别的抗菌药物处方权进行严格限定，以明确各级医师使用抗菌药物的处方权限。同时，按照《抗菌药物临床应用指导原则》，应有明确的限制使用抗菌药物和特殊使用抗菌药物临床应用程序，并能够严格执行。抗菌药物分级管理原则包括非限制使用、限制性使用和特殊使用三个级别。非限制使用抗菌药物经过临床长期应用证明安全、有效，对细菌耐药性影响较小，价格相对较低。限制性使用抗菌药物在疗效、安全性、对细菌耐药性影响和药品价格等方面存在局限性，不宜作为非限制性使用的抗菌药物，应控制使用。特殊使用抗菌药物不良反应明显，不宜随意使用或临床需要倍加保护以免细菌过快产生耐药而导致严重后果；新上市的抗菌药物，其疗效或安全性任何一方面的临床资料尚较少，或并不优于现用药物者；药品价格昂贵的抗菌药物，应严格控制使用。抗菌药物分级使用管理原则是根据医师的职称和抗菌药物的级别来授予医师相应的抗菌药物处方权。住院医师授予非限制使用级抗菌药物处方权，主治医师授予限制使用级抗菌药物处方权，而高级职称则授予特殊使用级抗菌药物处方权。特殊使用级抗菌药物不允许门诊使用，住院患者使用必须经过主任会诊后使用，且必须由该科室有特殊使用级抗菌药物处方权的主任开具。对于感染病情严重者、免疫状态低下病人和致病菌只对限制使用级或特殊使用级抗菌药物敏感的患者，应使用相应级别的抗菌药物。在临床应用中，对于轻度或局部感染患者，应首选非限制使用抗菌药物进行治疗；而对于严重感染、免疫功能低下合并感染者或已明确病原菌，只对限制性或特殊抗菌药品敏感的患者，可使用限制性或特殊的抗菌药物。2.在需要使用限制性抗菌药物时，必须经过中级以上专业技术任职资格的医师同意并签名。对于特殊抗菌药物的使用，必须具备严格的临床用药指征或确凿依据，并在主任会诊后使用。此外，必须由具有特殊使用级抗菌药物处方权的主任医师开具。在主任医师不在的情况下，临床医师可以越级使用高于权限的抗菌药品，但仅限于1天的用量，必须做好相关的病历记录，并在主任医师归来后补齐相关记录。3.对于门诊患者，原则上只能选择非限制性药物进行抗菌药物治疗。如果病情需要使用限制级抗菌药物，必须有充分的指征，并由主治及以上级别医师开具。门诊患者不得应用特殊使用级抗菌药物。此外，门诊抗菌药物的使用时间原则上不得超过3天，但对于慢性感染性疾病如肺结核、慢性阻塞性肺病等，可以例外。17.为了加强临床用血管理，杜绝血液的浪费和滥用，严格掌握输血适应症，科学合理地用血，制定了临床用血管理制度。其中规定，如果Hb＞100g/L，HCt＞30％且无其他明显输血指征，不得输血。对于一次性备血2000ML以上，必须开具输血会诊单。急诊病人输血前，临床医师必须及时采集ALT、HbSAg、抗HIV、抗HCV、梅毒等的血标本，输血后在输血申请单上补上实验室检查结果，或通知血库。此外，按卫生部规定，禁止直系亲属在医院内进行献血。经治医师向患者及家属告知输血目的和输血风险，并由医患双方共同签署《输血治疗同意书》。18.为了保障信息安全，制定了计算机设备管理制度。其中规定，计算机的使用者必须保持清洁、安全