尺骨骨折个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，38岁，已婚，育有一子，职业为货车司机。患者于2025年7月15日16时在装卸货物时，不慎被掉落的货物砸中左前臂，当即出现左前臂剧烈疼痛、肿胀、畸形及活动受限，无昏迷、呕吐，无胸闷、气促等不适。由同事紧急送至我院急诊科就诊，门诊以“左尺骨骨折”收入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认手术、外伤史，否认药物及食物过敏史。（二）入院病情评估症状与体征：入院时患者神志清楚，精神状态尚可，痛苦面容。左前臂明显肿胀，可见畸形，局部压痛显著，可触及骨擦感及异常活动，左腕关节及左手各指活动受限，左手感觉稍麻木，末梢血运尚可，毛细血管充盈时间约2秒。体温36.7℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。疼痛视觉模拟评分（VAS）为7分。辅助检查：X线检查：左尺骨中段可见横行骨折线，骨折断端移位明显，成角约20°，尺骨长度缩短约1.5cm。血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。肝肾功能、电解质等检查均在正常范围内。心电图检查：窦性心律，大致正常心电图。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尺骨骨折导致的组织损伤、骨折断端移位刺激周围神经有关。患者入院时VAS评分为7分，表现为左前臂剧烈疼痛，影响休息和情绪。（二）组织完整性受损与尺骨骨折及后续手术治疗有关。患者左前臂存在骨折，皮肤因肿胀而张力较高，手术会造成皮肤及皮下组织的创伤。（三）有外周神经血管功能障碍的风险与骨折断端移位、局部肿胀压迫有关。患者已出现左手感觉稍麻木，提示可能存在神经受压风险，若肿胀进一步加重，可能影响血管供血。（四）躯体活动障碍与骨折导致的肢体疼痛、畸形及制动有关。患者左腕关节及左手各指活动受限，无法正常进行日常活动。（五）焦虑与对疾病预后不确定、担心手术效果及影响工作和生活有关。患者为家庭主要劳动力，担心骨折恢复不佳影响后续工作，表现出情绪紧张、频繁询问病情。（六）知识缺乏与对尺骨骨折的治疗、护理及康复知识不了解有关。患者对骨折后的注意事项、功能锻炼方法等知晓甚少。（七）潜在并发症：感染、深静脉血栓形成、骨折延迟愈合或不愈合感染：手术切口存在感染风险，尤其是患者术后需长期卧床，机体抵抗力可能下降。深静脉血栓形成：肢体制动导致静脉血流缓慢，增加深静脉血栓形成的风险。骨折延迟愈合或不愈合：与骨折严重程度、治疗方法、患者营养状况等因素有关。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应。采取非药物止痛措施，如抬高患肢、冷敷等。密切观察患者疼痛变化，及时调整止痛方案。目标：入院后24小时内患者VAS评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，出院前维持在2分以下。（二）针对组织完整性受损护理计划：术前密切观察患肢皮肤情况，避免受压、摩擦。术后保持手术切口敷料清洁干燥，及时更换污染敷料。观察切口愈合情况，有无红肿、渗液等感染迹象。目标：手术切口一期愈合，无感染、裂开等情况，患肢皮肤无压疮、破损。（三）针对有外周神经血管功能障碍的风险护理计划：密切观察患肢末梢血运、感觉、运动情况，每2小时观察一次。指导患者抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。若出现异常情况，及时报告医生处理。目标：住院期间患者患肢末梢血运良好，感觉、运动功能逐渐恢复，无神经血管功能障碍发生。（四）针对躯体活动障碍护理计划：在不影响骨折愈合的前提下，指导患者进行适当的功能锻炼，如手指屈伸、握拳等。协助患者完成日常生活活动，如进食、洗漱等。逐步增加活动范围和强度，促进肢体功能恢复。目标：术后1周内患者能完成手指的主动屈伸活动，2周后能进行腕关节的轻度活动，出院时能基本完成日常生活自理。（五）针对焦虑护理计划：与患者进行沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导。向患者介绍疾病的治疗过程、预后及成功案例，增强其信心。鼓励家属给予患者支持和安慰。目标：患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理，情绪稳定。（六）针对知识缺乏护理计划：采用口头讲解、发放宣传资料、示范操作等方式，向患者及家属讲解尺骨骨折的相关知识。重点介绍术后注意事项、功能锻炼方法、饮食指导等。定期评估患者对知识的掌握情况，及时补充讲解。目标：患者及家属能掌握尺骨骨折的基本护理知识和功能锻炼方法，能正确描述术后注意事项。（七）针对潜在并发症感染：护理计划：严格执行无菌操作，保持切口敷料清洁干燥；遵医嘱合理使用抗生素；观察体温及切口情况。目标：住院期间患者体温正常，手术切口无感染迹象。深静脉血栓形成：护理计划：指导患者进行踝泵运动；密切观察下肢有无肿胀、疼痛等症状；必要时遵医嘱使用抗凝药物。目标：住院期间无深静脉血栓形成发生。骨折延迟愈合或不愈合：护理计划：指导患者合理饮食，补充营养；定期复查X线，观察骨折愈合情况；避免过早负重。目标：骨折愈合良好，如期达到临床愈合标准。四、护理过程与干预措施（一）术前护理病情观察：密切监测患者生命体征，每4小时测量一次体温、脉搏、呼吸、血压。观察左前臂肿胀、疼痛情况，记录VAS评分。观察左手感觉、运动及末梢血运，发现异常及时报告医生。疼痛护理：遵医嘱给予口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。同时，协助患者将左前臂抬高至高于心脏水平，促进血液回流，减轻肿胀和疼痛。受伤72小时内给予局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用冰袋时用毛巾包裹，避免冻伤皮肤。冷敷后再次评估疼痛，VAS评分降至5分。心理护理：主动与患者交流，耐心倾听其诉说，了解到患者主要担心手术效果和术后恢复时间对工作的影响。向患者详细介绍手术的方法、安全性及术后康复过程，列举类似病例的成功恢复案例，减轻其焦虑情绪。鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持。经过沟通，患者焦虑情绪有所缓解，表示愿意配合治疗。术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图等，确保手术安全。术前一日进行皮肤准备，清洁左前臂皮肤，剃除手术区域毛发。告知患者术前12小时禁食、6小时禁饮，做好胃肠道准备。术前晚保证患者充足睡眠，必要时遵医嘱给予镇静药物。（二）术后护理生命体征监测：术后返回病房，给予心电监护，每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，连续监测6小时，生命体征平稳后改为每4小时测量一次。患者术后体温37.2℃，脉搏78次/分，呼吸19次/分，血压125/80mmHg，生命体征平稳。切口护理：观察手术切口敷料有无渗血、渗液，若有渗血及时通知医生更换敷料。保持切口周围皮肤清洁干燥，避免污染。术后第1天，切口敷料有少量淡红色渗血，及时更换敷料，观察切口无红肿。遵医嘱给予静脉滴注头孢呋辛钠1.5g，每日2次，预防感染。疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分为6分。遵医嘱给予肌肉注射盐酸哌替啶50mg，30分钟后评估疼痛，VAS评分降至3分。之后根据患者疼痛情况，遵医嘱改为口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次维持止痛效果。同时，指导患者放松心情，通过听音乐、聊天等方式转移注意力，减轻疼痛感受。患肢护理：术后用前臂吊带将左前臂悬吊于胸前，保持肘关节屈曲90°，促进静脉回流，减轻肿胀。每2小时观察一次患肢末梢血运、感觉、运动情况，记录手指活动度和皮肤温度。术后第2天，患者左手感觉麻木较前减轻，手指可进行轻微屈伸活动。功能锻炼指导：术后1-3天：指导患者进行手指的主动屈伸、握拳运动，每次10-15分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止手指关节僵硬。术后4-7天：在手指活动的基础上，指导患者进行腕关节的轻度屈伸活动，注意避免过度用力，每次5-10分钟，每日2-3次。术后2周：逐渐增加腕关节和肘关节的活动范围，可进行前臂的旋转运动（在医生允许的情况下），但要避免负重。饮食护理：指导患者进食高蛋白、高钙、富含维生素的食物，如鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼虾、新鲜蔬菜和水果等，促进骨折愈合。避免辛辣、刺激性食物，戒烟戒酒。并发症预防：感染：严格执行无菌操作，定期更换切口敷料，观察体温变化。术后第3天患者体温36.8℃，无发热迹象。深静脉血栓形成：指导患者进行踝泵运动，即踝关节的屈伸和环绕运动，每次10-15分钟，每日3-4次。观察下肢有无肿胀、疼痛等症状，患者未出现异常。骨折延迟愈合或不愈合：告知患者避免过早负重，定期复查X线，观察骨折愈合情况。（三）出院指导休息与活动：告知患者出院后仍需注意休息，避免左前臂过度负重和剧烈活动。继续进行功能锻炼，逐渐增加活动强度和范围，但要遵循循序渐进的原则，避免过度劳累。伤口护理：保持手术切口清洁干燥，若切口未完全愈合，应定期换药，直至切口愈合。观察切口有无红肿、渗液等异常情况，如有异常及时就医。饮食指导：继续保持高蛋白、高钙、富含维生素的饮食，促进骨折愈合。复诊安排：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复查X线，观察骨折愈合情况，根据复查结果调整康复计划。注意事项：如出现患肢剧烈疼痛、肿胀加重、感觉异常、切口感染等情况，应及时就医。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解效果患者入院时VAS评分为7分，经过术前止痛处理后降至5分。术后给予止痛药物后，VAS评分降至3分，之后通过口服药物维持，出院时VAS评分为2分，达到了预期目标。具体数据变化如下表：时间入院时术前1天术后1小时术后1天术后3天出院时VAS评分7分5分3分3分2分2分（二）组织完整性恢复情况手术切口一期愈合，术后第7天拆线时，切口无红肿、渗液，愈合良好。患肢皮肤无压疮、破损等情况，达到了组织完整性保护的目标。（三）神经血管功能恢复情况住院期间，通过密切观察和护理干预，患者患肢末梢血运良好，毛细血管充盈时间始终维持在2秒左右。左手感觉麻木逐渐减轻，出院时基本恢复正常，手指活动度逐渐增加，无神经血管功能障碍发生，实现了预期目标。（四）躯体活动功能恢复情况术后1周，患者能完成手指的主动屈伸活动；术后2周，能进行腕关节的轻度活动；出院时，患者能基本完成日常生活自理，如进食、洗漱等，达到了躯体活动功能恢复的目标。具体功能恢复情况如下：时间手指屈伸腕关节活动日常生活自理能力术后1周可主动完成轻度活动受限部分依赖术后2周灵活基本正常大部分自理出院时灵活正常基本自理（五）焦虑情绪改善情况通过心理护理和健康宣教，患者焦虑情绪明显缓解。入院时患者焦虑自评量表（SAS）评分为65分（中度焦虑），出院时评分降至40分（无明显焦虑），达到了情绪稳定的目标。（六）知识掌握情况出院时对患者及家属进行知识掌握情况评估，通过提问和演示的方式，患者及家属能正确描述尺骨骨折的术后注意事项、功能锻炼方法和饮食要点，知识掌握率达到90%以上，达到了预期目标。（七）并发症预防效果住院期间，患者体温始终正常，手术切口无感染迹象；未出现下肢肿胀、疼痛等深静脉血栓形成的症状；术后1个月复查X线示：左尺骨骨折断端对位对线良好，有骨痂生长，未出现骨折延迟愈合或不愈合的情况，各项并发症预防措施有效。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛护理措施得当，通过药物与非药物相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。功能锻炼指导及时、具体，根据患者的恢复情况制定了个性化的锻炼计划，促进了患者肢体功能的恢复。心理护理到位，及时了解患者的焦虑情绪并进行疏导，增强了患者配合治疗的积极性。（二）存在的问题与不足对患者功能锻炼的监督不够到位，有时患者因疼痛或懒惰而减少锻炼次数，未能及时发现并督促。健康宣教的方式不够多样化，主要以口头讲解和发放资料为主，可能导致部分患者理解和记忆不够深刻。对患者出院后的康复情况缺乏有效的跟踪和指导，无法及时了解患者的恢复情况并调整康复计划。（三）改进措施加强对患者功能锻炼的监督，建立锻炼记录单，让患者或家属记录每次锻炼的时间和