尺桡骨骨折合并骨间前神经损伤个案护理

尺桡骨骨折合并骨间前神经损伤个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患者男性，35岁，已婚，汉族，建筑工人，因“外伤后左前臂疼痛、畸形、活动受限4小时”于2025年3月10日15:00急诊入院。患者既往体健，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认手术、输血史，否认药物及食物过敏史。个人史：吸烟10年，每日约10支，饮酒少量，无其他不良嗜好。家族史无特殊。（二）受伤经过患者当日上午11:00在工地作业时，不慎从3米高脚手架坠落，左前臂先着地，当即感左前臂剧烈疼痛，迅速出现肿胀、畸形，左手活动受限，无法完成抓握动作。工友立即拨打120，送至我院急诊。急诊行左前臂X线检查示：左尺桡骨中段粉碎性骨折，骨折端移位明显。为进一步治疗，以“左尺桡骨中段粉碎性骨折”收入骨科病房。（三）入院查体1.全身情况：T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP125/80mmHg。神志清楚，精神紧张，急性病容，痛苦面容。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱生理曲度存在，无畸形及压痛。2.局部情况：左前臂明显肿胀，较右侧增粗约3cm，前臂中段可见明显畸形，局部皮肤张力高，未见皮肤破损及开放性伤口。左尺桡骨中段压痛（+++），纵向叩击痛（+），可触及骨擦音及骨擦感，前臂旋转功能完全丧失。左手腕关节及掌指关节活动受限，左手拇指、食指末节屈曲不能，呈“捻纸样”动作障碍，其余手指屈伸活动尚可。左手桡侧半皮肤感觉稍迟钝，尺侧感觉正常。左腕部桡动脉搏动可触及，搏动有力，左手五指末梢血运良好，皮肤温度正常，毛细血管充盈时间＜2秒。（四）辅助检查1.X线检查：2025年3月10日急诊左前臂正侧位片（片号：XR250310056）示：左尺桡骨中段骨质连续性中断，骨折端粉碎，可见多块碎骨片，骨折线清晰，尺骨骨折端向掌侧移位，桡骨骨折端向背侧移位，骨折端成角约30°，关节面未见明显受累。2.血常规：WBC10.2×10⁹/L，N75.3%，Hb135g/L，PLT230×10⁹/L。3.凝血功能：PT11.5秒，APTT35.2秒，TT16.8秒，FIB2.8g/L。4.肝肾功能、电解质、血糖均未见明显异常。5.肌电图检查：入院后第3天（2025年3月13日）行左上肢肌电图检查（肌电图号：EMG250313028）示：左骨间前神经支配的拇长屈肌、食指深屈肌肌电图呈失神经电位，运动神经传导速度较对侧减慢40%，感觉神经传导速度未见明显异常。提示左骨间前神经损伤。（五）诊断1.左尺桡骨中段粉碎性骨折（AO分型：22-C3型）2.左骨间前神经损伤二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与尺桡骨骨折及神经损伤有关诊断依据：患者主诉左前臂剧烈疼痛，疼痛数字评分法（NRS）评分8分，左前臂中段压痛（+++），纵向叩击痛（+），患者呈痛苦面容，精神紧张。（二）肢体肿胀与骨折后软组织损伤、出血及静脉回流受阻有关诊断依据：左前臂明显肿胀，较右侧增粗约3cm，局部皮肤张力高，左手腕关节及掌指关节活动受限。（三）神经功能障碍与骨间前神经损伤有关诊断依据：左手拇指、食指末节屈曲不能，呈“捻纸样”动作障碍，肌电图检查提示左骨间前神经损伤。（四）肢体活动障碍与骨折制动、疼痛及神经损伤有关诊断依据：左前臂旋转功能完全丧失，左手腕关节及掌指关节活动受限，左手拇指、食指末节屈曲不能。（五）焦虑与担心疾病预后、手术效果及影响工作生活有关诊断依据：患者精神紧张，反复询问病情及手术相关事宜，夜间睡眠欠佳，食欲有所下降。（六）知识缺乏与对尺桡骨骨折合并神经损伤的治疗、康复及护理知识不了解有关诊断依据：患者对骨折的愈合过程、术后康复训练方法、神经损伤的恢复时间及注意事项等知识掌握不足，主动询问较少。（七）潜在并发症：感染、骨折延迟愈合或不愈合、深静脉血栓形成、肌腱粘连等诊断依据：骨折术后存在感染风险；粉碎性骨折愈合难度较大，可能出现延迟愈合或不愈合；肢体制动后静脉回流减慢，易形成深静脉血栓；术后康复训练不当或不及时可能导致肌腱粘连。三、护理计划与目标（一）疼痛护理目标患者疼痛得到有效缓解，NRS评分降至3分以下，能够耐受日常活动及康复训练。（二）肿胀护理目标左前臂肿胀在入院后72小时内逐渐减轻，皮肤张力降低，1周内肿胀基本消退，不影响肢体血液循环。（三）神经功能障碍护理目标密切观察神经功能恢复情况，促进神经再生，患者左手拇指、食指末节屈曲功能在术后3-6个月内逐渐恢复，“捻纸样”动作障碍改善。（四）肢体活动障碍护理目标患者能够积极配合康复训练，术后1个月内左前臂旋转功能开始恢复，3个月内腕关节及掌指关节活动度达到正常范围的80%，6个月内肢体功能基本恢复正常。（五）心理护理目标患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能够积极配合治疗及护理工作，睡眠及食欲恢复正常。（六）知识缺乏护理目标患者及家属能够掌握尺桡骨骨折合并神经损伤的治疗、康复及护理知识，能够正确进行自我护理及康复训练。（七）潜在并发症预防目标患者住院期间及术后康复期无感染、深静脉血栓形成等并发症发生，骨折顺利愈合，无肌腱粘连等情况。四、护理过程与干预措施（一）术前护理1.疼痛护理：评估患者疼痛程度，遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如口服塞来昔布胶囊200mg，每日2次。同时采取体位护理，将左前臂抬高，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻疼痛。避免患肢受压，减少不必要的搬动。使用疼痛数字评分法每4小时评估一次疼痛情况，并记录于护理单上。经过护理，患者入院当晚疼痛NRS评分降至5分，次日降至4分。2.肿胀护理：入院后立即给予左前臂冰敷，每次15-20分钟，间隔2-3小时一次，持续48小时。冰敷时用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤。观察患肢肿胀情况、皮肤颜色、温度及末梢血运，每2小时测量一次前臂周径，并记录。遵医嘱给予甘露醇注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进消肿。经过护理，入院48小时后患者左前臂肿胀较前减轻，周径较入院时减少1cm，皮肤张力降低。3.患肢制动：给予左前臂夹板固定，固定范围从肘上至腕上，保持前臂中立位，避免骨折端移位加重神经损伤。告知患者及家属夹板固定的重要性，避免自行拆除或调整夹板。观察夹板固定情况，避免过紧影响血液循环，过松失去固定效果。4.心理护理：主动与患者沟通，耐心倾听其主诉，向患者介绍疾病的治疗方案、手术的必要性及安全性、术后康复过程及预后情况。邀请同病种康复良好的患者与之一同交流，分享经验，增强患者治疗信心。鼓励患者表达内心的焦虑情绪，给予心理疏导，帮助患者缓解紧张情绪。经过心理护理，患者焦虑情绪有所缓解，能够积极配合术前检查及准备工作。5.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、肝肾功能、心电图、胸片等。做好手术区域皮肤准备，剃除左前臂及上臂毛发，清洁皮肤。告知患者术前禁食禁水时间（术前8小时禁食，4小时禁水），指导患者进行床上排便排尿训练，预防术后尿潴留。术前晚给予镇静催眠药物，如地西泮片5mg口服，保证患者充足睡眠。（二）术后护理1.病情观察：患者于2025年3月12日在臂丛神经阻滞麻醉下行“左尺桡骨中段粉碎性骨折切开复位内固定术+骨间前神经探查松解术”，手术历时2小时30分钟，术中出血约150ml，术后安返病房。回房后给予心电监护，监测T、P、R、BP及血氧饱和度，每30分钟记录一次，平稳后改为每1小时一次。观察患者意识状态、面色、末梢循环情况。观察手术切口敷料有无渗血、渗液，渗血渗液量、颜色及性质，若渗血较多及时通知医生更换敷料。2.疼痛护理：术后患者主诉手术切口疼痛，NRS评分6分。遵医嘱给予静脉注射氟比洛芬酯注射液50mg，疼痛缓解后NRS评分降至2分。术后6小时协助患者取半坐卧位，左前臂用垫枕抬高，高于心脏水平，减轻切口张力，缓解疼痛。每4小时评估一次疼痛情况，根据疼痛评分调整镇痛方案。术后24小时内疼痛逐渐减轻，NRS评分维持在2-3分。3.肿胀护理：术后继续抬高左前臂，保持中立位，避免下垂。术后48小时内给予切口周围冰敷，每次15-20分钟，间隔3-4小时一次。观察患肢肿胀情况，每4小时测量前臂周径，与术前及术后基线值对比。遵医嘱给予七叶皂苷钠注射液20mg加入5%葡萄糖注射液250ml静脉滴注，每日1次，促进消肿。术后3天患者左前臂肿胀明显减轻，周径较术后当日减少2cm，皮肤张力恢复正常。4.神经功能护理：密切观察左手拇指、食指末节屈曲功能及感觉情况，每日进行神经功能评估，记录恢复情况。遵医嘱给予甲钴胺注射液0.5mg肌肉注射，每日1次，促进神经修复。指导患者进行左手感觉训练，如用棉签轻触左手皮肤，让患者分辨感觉程度，促进感觉功能恢复。术后1周，患者左手拇指、食指末节仍不能屈曲，但感觉迟钝较前有所改善。5.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，避免污染。术后第2天更换切口敷料，观察切口愈合情况，有无红肿、渗液、化脓等感染迹象。切口换药时严格遵守无菌操作原则，动作轻柔，避免牵拉切口。遵医嘱给予头孢呋辛钠注射液1.5g加入0.9%氯化钠注射液100ml静脉滴注，每日2次，预防感染，疗程3天。术后切口愈合良好，无红肿、渗液等感染迹象。6.饮食护理：术后6小时给予流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后恢复普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、富含钙的食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、豆制品、新鲜蔬菜水果等，促进骨折愈合。避免食用辛辣、油腻、刺激性食物，戒烟戒酒。7.康复训练指导：（1）术后早期（术后1-3天）：指导患者进行左手指间关节、掌指关节的主动屈伸训练，每个关节屈伸10-15次，每日3-4组。进行左上肢肌肉等长收缩训练，如肱二头肌、肱三头肌收缩，每次收缩保持5-10秒，放松2-3秒，每组20次，每日3-4组。训练时避免前臂旋转及腕关节过度活动。（2）术后中期（术后4天-2周）：逐渐增加手指屈伸活动的幅度和频率，开始进行腕关节的主动屈伸训练，每次10-15次，每日3-4组。继续加强肌肉等长收缩训练，可适当增加收缩力度。（3）术后晚期（术后2周-3个月）：术后2周拆线后，指导患者进行前臂旋转功能训练，先进行被动旋转训练，由护士或家属协助，逐渐过渡到主动旋转训练，每次旋转10-15次，每日3-4组。进行左手拇指、食指的主动屈曲训练，可使用握力球辅助训练，增强手指力量。8.心理护理：术后及时告知患者手术情况，强调手术的成功性，增强患者康复信心。关注患者术后情绪变化，对于术后疼痛、康复训练带来的不适给予及时的安慰和鼓励。鼓励患者积极参与康复训练，告知康复训练的重要性及预期效果，帮助患者建立积极的康复心态。（三）出院护理1.出院指导：（1）休息与活动：保证充足的休息，避免过度劳累。继续进行康复训练，逐渐增加训练强度和时间，避免剧烈运动及重体力劳动。术后3个月内避免前臂负重，6个月内避免从事重体力工作。（2）饮食指导：继续保持高蛋白、高维生素、富含钙的饮食，促进骨折愈合。戒烟戒酒，避免饮用浓茶、咖啡。（3）切口护理：出院后保持切口清洁干燥，避免搔抓切口，若出现切口红肿、渗液、疼痛加剧等情况及时就医。（4）用药指导：遵医嘱继续口服甲钴胺片0.5mg，每日3次，服用3个月。告知患者药物的作用、用法用量及注意事项，不可自行停药或增减剂量。（5）复查指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月来院复查，复查项目包括左前臂X线片、肌电图等，观察骨折愈合情况及神经功能恢复情况。如有特殊不适，如患肢疼痛加剧、肿胀明显、手指活动异常等，及时来院就诊。2.康复训练计划：为患者制定详细的出院后康复训练计划，包括训练内容、训练次数、训练时间等，并指导患者及家属正确掌握训练方法。告知患者康复训练是一个长期的过程，需要持之以恒，才能达到良好的康复效果。3.心理支持：出院时再次给予患者心理支持，鼓励患者保持积极乐观的心态，坚持康复训练，相信自己能够顺利康复。告知患者如有心理困扰，可随时与医护人员联系。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化疼痛护理：根据患者疼痛评分及时调整镇痛方案，采用药物镇痛与非药物镇痛相结合的方法，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。在术前及术后不同阶段，根据疼痛原因采取针对性的护理措施，如术前抬高患肢、冰敷，术后抬高患肢、调整体位等，取得了良好的镇痛效果。2.精细化肿胀护理：通过冰敷、抬高患肢、药物治疗等综合措施，密切观察患肢肿胀变化，及时调整护理方案，使患者患肢肿胀在短时间内得到有效控制，避免了因肿胀导致的血液循环障碍及其他并发症的发生。3.系统化康复训练：根据患者术后恢复阶段，制定了分阶段的康复训练计划，由易到难、循序渐进地指导患者进行康复训练，注重训练的安全性和有效性。同时，加强对患者及家属的康复训练指导，提高了患者的依从性，为患者肢体功能的恢复奠定了良好的基础。（二）护理不足1.神经功能评估的细致度有待提高：在护理过程中，虽然每日进行神经功能评估，但评估内容主要集中在拇指、食指末节屈曲功能及感觉情况，对于神经损伤的其他指标，如肌肉萎缩程度、神经传导速度的变化等评估不够细致，未能及时发现神经恢复过程中的细微变化。2.康复训练指导的针对性有待加强：虽然制定了分阶段的康复训练计划，但在实际指导过程中，对于患者个体差异考虑不够充分，如患者的年龄、体质、骨折愈合情况等不同，康复训练的进度和强度应有所区别，但未能根据患者的具体情况及