肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血内镜下治疗及二级预防方案

肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血内镜下治疗及二级预防方案演讲人目录肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血内镜下治疗及二级预防方案01静脉曲张破裂出血的二级预防策略04急性静脉曲张破裂出血的内镜下治疗策略03总结与展望06肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血的病理生理与临床评估02临床病例分享与经验总结0501肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血内镜下治疗及二级预防方案肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血内镜下治疗及二级预防方案一、引言：肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血的临床挑战与内镜治疗的核心地位作为一名长期从事消化内镜与肝病临床工作的医生，我深知肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血（AcuteVaricealBleeding,AVB）的救治是一场与死神的“赛跑”。这类患者往往起病急、进展快，若不及时干预，24小时死亡率可达20%，1年内再出血风险高达60%-70%，是肝硬化患者最主要的死亡原因之一。内镜下治疗作为AVB的首选干预手段，其应用已从单纯的“止血”发展为兼顾“病因治疗”与“长期预防”的综合管理体系。本课件将结合临床实践指南与个人经验，系统梳理肝硬化合并AVB的内镜下治疗策略及二级预防方案，旨在为临床工作者提供一套逻辑清晰、可操作性强的实践框架。02肝硬化合并急性静脉曲张破裂出血的病理生理与临床评估1门静脉高压的形成机制与静脉曲张的病理基础肝硬化时，肝小结构破坏、假小叶形成导致肝内血管阻力增加，同时肝内血管活性物质代谢障碍（如一氧化氮、内皮素失衡），共同引发门静脉高压（PortalHypertension,PHT）。门静脉压力梯度（HepaticVenousPressureGradient,HVPG）≥10mmHg是形成静脉曲张的必要条件，而HVPG≥12mmHg则显著增加破裂风险。食管胃底静脉曲张（EsophagogastricVarices,EGV）是PHT最典型的并发症，其中食管下段静脉曲张（占EGV的90%）因黏膜菲薄、缺乏周围组织支撑，更易破裂出血；胃底静脉曲张（占10%-20%）虽出血率较低，但一旦出血往往更凶险。2食管胃底静脉曲张的解剖学特点与破裂风险食管静脉曲张沿食管下段黏膜下呈“串珠样”走行，由胃冠状静脉、胃短静脉引流，与奇静脉形成侧支循环；胃底静脉曲张则多位于贲门周围5cm范围内，以“瘤样”或“迂曲团块样”为特征，由胃冠状静脉、胃后静脉及左膈下静脉引流。解剖学上，食管下段黏膜肌层缺失、黏膜下静脉壁薄且压力高（可达门静脉压力的1/2），当腹压增加（如呕吐、咳嗽）、静脉壁张力超过其弹性极限时，即可导致破裂。3急性出血的临床评估体系3.1出血严重程度的量化评估-Blatchford评分：基于血尿素氮、血红蛋白、收缩压等指标，用于预测内镜治疗或输血需求，评分≥6分提示高出血风险。01-Rockall评分：结合年龄、休克表现、合并症及内镜诊断，用于预测再出血与死亡风险，评分≥7分死亡风险显著增加。02-内镜下Forrest分级：对活动性出血（喷射性出血、渗血）或近期出血（血栓头、黏附血痂）的评估，直接指导内镜治疗策略。033急性出血的临床评估体系3.2肝功能储备的评估-Child-Pugh分级：通过肝性脑病、腹水、白蛋白、胆红素、凝血酶原时间等指标，将肝功能分为A、B、C三级，其中C级患者死亡风险是A级的5-10倍。-MELD评分：以血清胆红素、肌酐、INR为基础，更客观预测3个月死亡风险，是评估TIPS手术时机的重要依据。3急性出血的临床评估体系3.3并发症的早期识别231-失血性休克：表现为心率>100次/分、收缩压<90mmHg、尿量<30ml/h，需立即液体复苏与血管活性药物应用。-肝性脑病：由肠道毒素入血（如氨）诱发，需警惕肝功能恶化与门体分流增加，避免使用镇静剂。-感染：出血后肠道细菌移位可引发自发性细菌性腹膜炎（SBP），增加再出血与死亡风险，推荐预防性抗生素（如头孢曲松）。03急性静脉曲张破裂出血的内镜下治疗策略1治疗时机与多学科协作模式1.1药物预处理与内镜治疗“黄金窗口期”在完成内镜评估前，需立即启动药物治疗：特利加压素（起始剂量2mgq4h，出血控制后减量至1mgq12h）是唯一可降低AVB死亡率的药物，通过收缩内脏血管降低门静脉压力；奥曲肽（50μg静脉推注后25-50μg/h持续泵入）可抑制胰高血糖素等血管扩张剂，减少门静脉血流量。药物预处理应与液体复苏（目标收缩压>90mmHg或中心静脉压8-12mmHg）同步进行，争取在入院后12小时内完成内镜检查与治疗——这是降低死亡率的“黄金窗口期”。1治疗时机与多学科协作模式1.2内镜-ICU-肝病科联合救治流程对于ChildC级、合并休克或肝性脑病的患者，建议在内镜中心旁设立“复苏单元”，由消化内科、ICU、肝病科、介入科医师共同制定治疗方案。例如：对合并难治性休克的患者，先在ICU进行血流动力学稳定（如输血、血管活性药物支持），再行急诊内镜；对高度怀疑胃底静脉曲张破裂者，提前准备组织胶注射器械，避免反复内镜操作延误抢救。2主要内镜下治疗技术详解3.2.1食管静脉曲张套扎术（EndoscopicVaricealLigation,EVL）2主要内镜下治疗技术详解2.1.1作用原理与器械选择EVL通过负压吸引将曲张静脉吸入套扎器，释放橡皮圈使其结扎，导致静脉缺血、坏死、脱落，形成浅表溃疡纤维化。推荐使用六连发或七连发套扎器，操作便捷、效率高；对于粗大曲张静脉（直径>1cm），可选用“透明帽辅助法”，增加吸引接触面积。2主要内镜下治疗技术详解2.1.2操作步骤与关键技术点1-术前准备：用生理盐水冲洗食管，清除血凝块暴露曲张静脉；对胃底积血患者，变换体位（如头低脚高）或用透明帽推开血凝块。2-套扎顺序：从食管下端（贲门上5cm）开始，呈“螺旋式”向上，每次套扎点间距2-3cm，避免在同一平面套扎过多（防术后狭窄）。3-术后处理：禁食24小时，流质饮食3天，质子泵抑制剂（PPI）抑酸（预防溃疡出血），监测有无胸痛、发热（提示穿孔或感染）。2主要内镜下治疗技术详解2.1.3疗效评价与并发症预防-即时止血率：EVL对活动性出血的即时止血率达90%-95%，对ForrestⅠa级（喷射性出血）止血效果优于EIS。01-并发症：术后胸痛（发生率30%-50%，多可自行缓解）、溃疡出血（5%-10%，需再次内镜或药物止血）、食管狭窄（<1%，与套扎次数过多相关）。013.2.2食管静脉曲张硬化剂注射治疗（EndoscopicSclerotherapy,EIS）012主要内镜下治疗技术详解2.2.1常用硬化剂类型与选择01-聚桂醇（1%-3%）：国内首选，安全性高，过敏反应罕见，黏膜坏死风险低。03-乙醇胺油酸酯（5%）：国外常用，注射后局部疼痛较明显。02-鱼肝油酸钠（5%）：传统硬化剂，需皮试，易引起胸骨后疼痛、溃疡形成。2主要内镜下治疗技术详解2.2.2静脉内注射与静脉旁注射的适应症差异-静脉内注射：将硬化剂注入曲张静脉腔内，适用于活动性出血或粗大曲张静脉，用量每点5-10ml，总量<20ml/次。-静脉旁注射：在曲张静脉旁1cm黏膜下注射，形成“纤维包裹”，适用于无活动性出血的曲张静脉，减少术中出血风险。2主要内镜下治疗技术详解2.2.3并发症管理-穿孔：发生率1%-2%，表现为剧烈腹痛、纵隔气肿，需禁食、抗生素治疗，严重时手术修补。-深溃疡：硬化剂刺激黏膜形成深溃疡，可导致迟发性出血（术后1-2周），需PPI联合黏膜保护剂治疗。0103-菌血症：发生率5%-10%，术前术后预防性使用抗生素（如阿莫西林克拉维酸钾）。023.2.3胃底静脉曲张组织胶注射治疗（GelInjectionTherapy,GIT）042主要内镜下治疗技术详解2.3.1胃底曲张静脉的解剖分型与治疗策略根据日本门静脉高压研究会（JPHR）分型：01-GOV1型（胃底+食管下段静脉曲张）：延伸自食管静脉，可先EVL处理食管部分，再对胃底曲张静脉行组织胶注射。02-GOV2型（胃底孤立性静脉曲张）：源于胃冠状静脉，需直接组织胶注射。03-IGV1型（胃底孤立性静脉曲张，非胃冠状静脉引流）：如异位静脉曲张，需结合超声内镜定位。042主要内镜下治疗技术详解2.3.2组织胶注射的“三明治技术”操作要点-步骤：先注入5%鱼肝油酸钠0.5-1ml（“前水”），再注入组织胶0.5-2ml（根据曲张静脉大小调整），最后注入鱼肝油酸钠0.5ml（“后水”），防止组织胶堵塞针头。-剂量：每次注射总量<5ml，间隔1-2周重复，避免过量导致异位栓塞（如脑、肺）。2主要内镜下治疗技术详解2.3.3异位栓塞的预防与处理-预防：注射前回抽确认无血液，避免在扭曲成团的静脉内盲目注射；术中监测生命体征，警惕突发胸痛、呼吸困难。-处理：一旦发生异位栓塞，立即给予溶栓（如尿激酶）或介入栓塞治疗，同时维持器官功能支持。2主要内镜下治疗技术详解2.4.1内镜下止血夹联合应用场景对活动性出血（ForrestⅠa级）或EVL/EIS止血困难者，可先用止血夹夹闭出血点，再行套扎或硬化治疗，提高即时止血率。2主要内镜下治疗技术详解2.4.2热探头/APC在活动性出血中的辅助作用热探头（探头温度100-150℃）或氩离子凝固术（APC，功率40-60W）可通过热凝固作用止血，适用于弥漫性渗血或注射后针眼渗血，但需避免过度导致穿孔。3内镜治疗失败的特殊处理当内镜治疗无法控制出血（如持续血流动力学不稳定、内镜下可见活动性渗血或喷射性出血）时，需立即启动“挽救治疗”：-气囊压迫止血：使用Sengstaken-Blakemore管，胃囊注气200-300ml，食管囊注气100-150ml，牵引重量0.5-1kg，暂时压迫止血（有效率80%-90%），但需在24小时内行急诊TIPS或手术，避免黏膜坏死。-急诊TIPS：经颈静脉置入支架分流门静脉血流，降低HVPG至12mmHg以下，是挽救治疗的“金标准”，尤其适用于ChildC级或ChildB级合并高血流动力学风险者。3内镜治疗失败的特殊处理-外科手术：如门体分流术（如远端脾肾分流术）或断流术（如贲门周围血管离断术），适用于肝功能较好（ChildA-B级）且无大量腹水、肝性脑病者，但术后再出血与肝功能衰竭风险较高。04静脉曲张破裂出血的二级预防策略1二级预防的必要性：再出血风险与死亡率的临床数据首次AVB后，若未行二级预防，6周再出血风险约为40%，1年内再出血风险高达60%-70%，且每次再出血死亡率较前次增加20%。因此，在出血停止后（入院后5-10天病情稳定时）启动二级预防，是改善患者长期预后的关键。2药物预防：非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的核心地位2.1药物作用机制与药理学基础NSBB（普萘洛尔、纳多洛尔）通过阻断心脏β1受体降低心输出量，阻断内脏β2受体减少内脏血流，从而降低门静脉压力。研究显示，NSBB可使HVPG降低15%-20%，当HVPG降至12mmHg以下或较基线降低20%时，再出血风险可降低40%-50%。2药物预防：非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的核心地位2.2常用药物选择与剂量调整-普萘洛尔：起始剂量10mg，每日2次，每3-5天递增10mg，目标剂量为静息心率下降25%（但不低于55次/分）或降至60次/分。-纳多洛尔：长效NSBB，起始剂量20mg，每日1次，目标剂量40-80mg/d，对合并糖尿病或哮喘患者更安全（无内在拟交感活性）。2药物预防：非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的核心地位2.3疗效监测与不良反应管理-监测指标：定期测量静息心率、血压，每3个月复查胃镜评估曲张静脉变化（若曲张静脉消失或显著缩小，可维持原剂量；若仍存在，需联合内镜治疗）。-不良反应：乏力、头晕（β受体阻滞效应）、支气管痉挛（禁用于哮喘患者）、低血糖（掩盖糖尿病患者症状），需及时调整剂量或换用卡维地洛（兼有α1受体阻滞作用，不影响血糖代谢）。2药物预防：非选择性β受体阻滞剂（NSBB）的核心地位2.4NSBB的禁忌症与特殊人群应用-绝对禁忌症：哮喘、严重心动过缓（<50次/分）、二度以上房室传导阻滞、急性心力衰竭。-相对禁忌症：糖尿病（需加强血糖监测）、COPD（小剂量起始，密切观察呼吸功能）。3内镜下重复治疗3.1EVL的序贯治疗方案首次EVL后，每2-4周重复一次，直至曲张静脉消失或变为轻度（F1级），然后每3-6个月复查胃镜，监测有无静脉曲张复发。研究显示，序贯EVL可使1年再出血风险降至20%-30%。3内镜下重复治疗3.2EIS与EVL的联合应用策略对粗大曲张静脉（直径>1cm）或EVL后残留静脉，可联合EIS，加速静脉闭塞；但需注意两种方法溃疡叠加风险，PPI剂量需加倍（如艾司奥美拉唑40mgq12h）。3内镜下重复治疗3.3胃底曲张静脉的长期内镜随访胃底静脉曲张（尤其是IGV1型）再出血风险高，需每3-6个月复查胃镜，对复发的曲张静脉及时行组织胶注射（每次1-2ml，总量<3ml/次）。4介入与外科预防措施-难治性腹水合并静脉曲张出血者（需同时处理门脉高压性胃病）。-高再出血风险患者：ChildB级且HVPG>20mmHg，或ChildC级（MELD≤18）合并活动性出血；4.4.1经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）的二级预防适应症-NSBB+内镜治疗失败者：再出血或药物不耐受；TIPS通过在肝内建立门体分流，显著降低HVPG（可至5-8mmHg），是二级预防的“强化手段”，适用于：4介入与外科预防措施4.1.1高再出血风险患者的筛选标准通过HVPG监测（金标准）或临床预测指标（如ChildC级、活动性出血、内镜下红色征阳性）筛选，HVPG>12mmHg提示再出血风险高，需考虑TIPS。4介入与外科预防措施4.1.2TIPS术后支架管理与肝性脑病预防-支架选择：推荐直径8-10mm、覆膜支架（如Viatorr），降低支架狭窄与闭塞风险。-肝性脑病预防：限制蛋白质摄入（<1.2g/kg/d）、乳果糖口服（酸化肠道减少氨吸收），避免使用镇静剂；对反复肝性脑病患者，可考虑“限制性TIPS”（支架直径≤8mm）。4介入与外科预防措施4.2分流手术与断流术的当代应用价值-分流术：如选择性远端脾肾分流术（DSRS），适用于肝功能较好（ChildA-B级）的年轻患者，再出血风险低，但术后肝性脑病发生率约10%-20%。-断流术：如贲门周围血管离断术，操作简单、对肝功能影响小，适用于急诊手术或肝功能较差者，但远期再出血风险较高（约30%）。5长期综合管理与随访5.1病因治疗的重要性STEP3STEP2STEP1-病毒性肝炎：HBV相关肝硬化需长期抗病毒治疗（恩替卡韦或替诺福韦酯）；HCV相关肝硬化可予抗病毒清除（DAAs方案）。-酒精性肝病：严格戒酒，营养支持（补充维生素B族、蛋白质）。-自身免疫性肝病：规范使用糖皮质激素或免疫抑制剂。5长期综合管理与随访5.2定期内镜随访的频率与方案01-静脉曲张消失者：每1-2年复查胃镜；-轻度静脉曲张（F1级）：每年复查胃镜，若进展至中度（F2级）需启动NSBB或内镜治疗；-中重度静脉曲张（F2-F3级）：每6个月复查胃镜，立即启动二级预防。02035长期综合管理与随访5.3患者教育与自我监测教会患者识别再出血先兆（如黑便、呕血、乏力、头晕），一旦出现立即就医；避免腹压增加因素（如剧烈咳嗽、便秘、暴饮暴食），保持规律作息与心态平和。05临床病例分享与经验总结1复杂病例1：合并肝性脑病的急性大出血救治患者男性，52岁，乙肝肝硬化病史10年，因“呕血3次（总量约800ml）、黑便2次”入院。查体：心率120次/分、血压85/50mmHg，肝性脑病Ⅱ级（扑翼样震颤），Child-PughC级（评分13分），MELD评分18分。急诊胃镜示：食管中下段静脉曲张ForrestⅠa级（喷射性出血），胃底静脉曲张GOV2型。治疗过程：1.ICU复苏：输红细胞悬液4U、血浆400ml，去甲肾上腺素维持血压；乳果糖灌肠降氨，避免镇静剂；2.内镜治疗：先EVL套扎出血点，再对胃底曲张静脉行“三明治技术”组织胶注射（共2ml）；1复杂病例1：合并肝性脑病的急性大出血救治0102在右侧编辑区输入内容3.挽救治疗：术后仍间断呕血，HVPG检测25mmHg，急诊行TIPS（置入8mm覆膜支架），术后出血停止，肝性脑病控制；经验总结：对ChildC级合并肝性脑病患者，多学科协作（ICU+内镜+介入）是救治成功的关键；TIPS在控制出血与改善肝功能方面优于单纯药物或内镜治疗。4.二级预防：出院后口服普萘洛尔20mgbid，每3个月复查胃镜，随访1年无再出血。2复杂病例2：胃底静脉曲张破裂出血的内镜处理技巧患者女性，48岁，丙肝肝硬化失代偿期，因“突发大量呕血”转诊。外院胃镜提示“胃底静脉曲张破裂”，尝试硬化剂注射无效。入我院后急诊超声内镜示：胃底曲张静脉直径2cm，源于胃后静脉，与左膈下静脉交通。治疗过程：1.术前准备：建立双静脉通路，输血3U，预先准备组织胶（Histoacryl）与“三明治技术”器械；2.内镜操作：用透明帽推开胃底积血，超声引导下定位曲张静脉，于“瘤体”根部注射组