挫伤胸部个案护理

挫伤胸部个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，男性，38岁，于2025年7月1日15时因“车祸致胸部疼痛、活动受限3小时”入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术史、输血史，无药物及食物过敏史。（二）病情描述患者3小时前驾驶小轿车与货车追尾，撞击瞬间胸部撞击方向盘，当即出现胸部剧烈疼痛，呈持续性锐痛，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，伴有胸闷、气促，无咯血、呼吸困难，无昏迷、呕吐。由120急救车送至我院急诊科，行初步检查后以“胸部挫伤”收入我科。入院时，患者神志清楚，精神紧张，急性痛苦面容。查体：体温36.8℃，脉搏95次/分，呼吸22次/分，血压135/85mmHg，血氧饱和度96%（未吸氧状态）。胸廓对称，无明显畸形，左侧胸前区及胸骨柄处可见皮肤擦伤，面积约3cm×4cm，局部压痛明显，可触及骨擦感，双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音，心率95次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。（三）检查数据影像学检查（1）胸部X线片：左侧第3-5肋骨皮质连续性中断，断端无明显移位，胸廓未见塌陷，双肺野清晰，肺门影不大，纵隔居中，心影大小形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利。（2）胸部CT：左侧第3-5肋骨骨折，周围软组织肿胀，左侧胸腔少量积液，约50ml，双肺未见明显挫伤及实变影。实验室检查（1）血常规：白细胞计数10.5×10⁹/L，中性粒细胞百分比75%，红细胞计数4.8×10¹²/L，血红蛋白145g/L，血小板计数230×10⁹/L。（2）凝血功能：凝血酶原时间12.5秒，活化部分凝血活酶时间35秒，凝血酶时间16秒，纤维蛋白原3.2g/L。（3）生化检查：谷丙转氨酶35U/L，谷草转氨酶30U/L，肌酐75μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠138mmol/L，氯102mmol/L。心电图检查：窦性心律，心率95次/分，未见明显ST-T段改变。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛与胸部软组织损伤、肋骨骨折有关。患者入院时胸部疼痛VAS评分7分，深呼吸、咳嗽及变换体位时疼痛加剧，影响患者休息及活动。（二）气体交换受损与胸腔积液、疼痛导致呼吸浅快有关。患者呼吸频率22次/分，略高于正常范围，血氧饱和度96%（未吸氧状态），存在潜在气体交换障碍的风险。（三）潜在并发症：肺部感染与疼痛限制咳嗽排痰、卧床活动减少有关。患者因疼痛不敢有效咳嗽，痰液排出不畅，易导致肺部感染。（四）焦虑与意外受伤、对病情预后不确定有关。患者精神紧张，担心疾病恢复情况及治疗效果。（五）活动无耐力与疼痛、胸部损伤有关。患者因胸部疼痛，活动时疼痛加剧，导致活动能力下降，活动耐力降低。三、护理计划与目标（一）疼痛管理计划目标：入院24小时内患者胸部疼痛VAS评分降至4分以下，72小时内降至3分以下，患者能耐受日常活动及深呼吸、咳嗽。措施：遵医嘱给予镇痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物镇痛方法，如舒适体位、放松训练、冷敷等；评估疼痛变化情况，及时调整镇痛方案。（二）呼吸功能维护计划目标：患者呼吸频率维持在12-20次/分，血氧饱和度维持在95%以上，胸腔积液逐渐吸收，无呼吸困难症状。措施：密切监测呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度；指导患者进行有效深呼吸及咳嗽训练；遵医嘱给予氧气吸入（必要时）；观察胸腔积液变化情况，必要时协助医生进行胸腔穿刺抽液。（三）感染预防计划目标：住院期间患者无肺部感染发生，血常规白细胞计数及中性粒细胞百分比维持在正常范围，痰液稀薄易咳出。措施：指导患者有效咳嗽排痰，协助翻身、叩背；保持呼吸道通畅，必要时给予雾化吸入；监测体温及血常规变化；保持病室空气流通，严格执行无菌操作。（四）心理护理计划目标：患者焦虑情绪得到缓解，入院3天内汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分降至7分以下，能积极配合治疗及护理。措施：与患者进行沟通交流，了解其心理状态；向患者介绍疾病相关知识、治疗方案及预后情况；鼓励家属给予情感支持；必要时请心理医生会诊。（五）活动与康复计划目标：患者能逐渐增加活动量，入院1周内可在床上自主翻身、坐起，2周内可下床缓慢行走，活动时疼痛VAS评分不超过4分。措施：指导患者进行循序渐进的功能锻炼，根据疼痛耐受情况调整活动强度；协助患者进行日常生活活动，避免过度劳累；观察活动后患者的反应，如呼吸、心率、疼痛等情况。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理干预药物镇痛：入院后遵医嘱给予盐酸布桂嗪注射液100mg肌内注射，每6小时一次。注射后30分钟评估疼痛VAS评分降至5分。第2天改为口服布洛芬缓释胶囊0.3g，每12小时一次，疼痛VAS评分维持在4分左右。第3天根据患者疼痛情况，调整为布洛芬缓释胶囊0.3g，每日一次，疼痛VAS评分降至3分以下。用药期间密切观察患者有无恶心、呕吐、头晕、嗜睡等不良反应，患者未出现明显不适。非药物镇痛：协助患者取舒适体位，如半坐卧位，减轻胸部压力，缓解疼痛；指导患者进行放松训练，如缓慢深呼吸、听舒缓音乐等，转移注意力，减轻疼痛感受；受伤48小时内给予左侧胸前区冷敷，每次15-20分钟，每日3次，减轻局部肿胀及疼痛，48小时后改为热敷，促进局部血液循环，加速损伤修复。疼痛评估：每4小时评估患者疼痛VAS评分一次，记录疼痛变化情况，根据评分调整镇痛方案，确保疼痛得到有效控制。（二）呼吸功能护理干预病情监测：持续监测患者呼吸频率、节律、深度及血氧饱和度，每2小时记录一次。入院当天呼吸频率22次/分，血氧饱和度96%（未吸氧状态）；第2天呼吸频率20次/分，血氧饱和度97%；第3天呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%，呼吸功能逐渐改善。呼吸训练：指导患者进行腹式深呼吸训练，每次5-10分钟，每日3-4次，鼓励患者缓慢吸气、缓慢呼气，增加肺通气量；指导患者有效咳嗽，先进行深呼吸，在呼气末用力咳嗽，将痰液咳出，每2小时协助患者咳嗽一次，避免因疼痛不敢咳嗽导致痰液积聚。胸腔积液观察：定期复查胸部CT，观察胸腔积液变化情况。入院第3天复查胸部CT示左侧胸腔积液较前减少，约30ml，未行胸腔穿刺抽液。（三）感染预防护理干预排痰护理：协助患者每2小时翻身一次，翻身时轻叩背部，从下往上、由外向内，促进痰液排出；遵医嘱给予生理盐水20ml加氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液，便于咳出。病情监测：每日监测体温4次，患者体温均在36.0-37.2℃之间，无发热；入院第5天复查血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，均在正常范围。环境护理：保持病室空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟；定期对病室进行消毒，每日用含氯消毒剂擦拭床单元及物体表面，预防交叉感染。（四）心理护理干预沟通交流：每日与患者沟通交流，了解其心理状态及需求，耐心倾听其诉说，给予情感支持。患者入院时表现为焦虑、紧张，担心疾病恢复及治疗效果。健康宣教：向患者详细介绍胸部挫伤及肋骨骨折的病因、治疗方法、预后情况及注意事项，让患者了解疾病相关知识，减轻其对疾病的陌生感及恐惧感。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者关心及安慰，让患者感受到家庭的温暖，增强其战胜疾病的信心。焦虑评估：入院时采用汉密尔顿焦虑量表（HAMA）对患者进行评分，评分为15分，存在明显焦虑；入院第3天再次评分，评分为6分，焦虑情绪明显缓解。（五）活动与康复护理干预功能锻炼：指导患者进行循序渐进的功能锻炼，入院第1-2天，协助患者在床上进行自主翻身、四肢活动，每次10-15分钟，每日3-4次；入院第3-5天，指导患者坐起，在床边进行轻微活动，每次5-10分钟，每日2-3次；入院1周后，协助患者下床缓慢行走，逐渐增加活动量及活动时间。活动监测：观察患者活动时的反应，如呼吸、心率、疼痛等情况，活动后若患者出现呼吸急促、心率加快、疼痛加剧等症状，立即停止活动，协助患者休息。患者活动时疼痛VAS评分均未超过4分，未出现明显不适。日常生活协助：协助患者完成洗漱、进食等日常生活活动，避免患者过度劳累，同时鼓励患者尽量自主完成力所能及的活动，促进自理能力恢复。五、效果评价与数据分析（一）疼痛管理效果评价疼痛评分变化：患者入院时疼痛VAS评分为7分，入院24小时后降至5分，48小时后降至4分，72小时后降至3分以下，达到预期目标。镇痛药物使用情况：患者入院后第1天使用盐酸布桂嗪注射液镇痛，第2天改为口服布洛芬缓释胶囊，用药期间未出现明显不良反应，药物镇痛效果良好。患者舒适度：患者能耐受日常活动及深呼吸、咳嗽，未因疼痛影响休息及治疗，满意度较高。（二）呼吸功能维护效果评价呼吸指标变化：患者入院时呼吸频率22次/分，血氧饱和度96%（未吸氧状态）；出院时呼吸频率18次/分，血氧饱和度98%（未吸氧状态），呼吸功能恢复正常。胸腔积液变化：入院时胸部CT示左侧胸腔少量积液，约50ml；入院第3天复查胸部CT示左侧胸腔积液约30ml；出院时复查胸部CT示胸腔积液已基本吸收，达到预期目标。呼吸训练效果：患者能熟练掌握腹式深呼吸及有效咳嗽方法，能主动配合进行呼吸训练，无呼吸困难症状发生。（三）感染预防效果评价感染指标监测：患者住院期间体温均在正常范围，未出现发热；入院第5天复查血常规示白细胞计数9.8×10⁹/L，中性粒细胞百分比72%，均在正常范围；出院时复查血常规各项指标均正常，无肺部感染发生。排痰情况：患者能有效咳嗽排痰，痰液稀薄易咳出，未出现痰液积聚现象，呼吸道保持通畅。（四）心理护理效果评价焦虑评分变化：患者入院时汉密尔顿焦虑量表（HAMA）评分为15分，存在明显焦虑；入院第3天评分为6分，焦虑情绪明显缓解；出院时评分降至3分，心理状态良好。治疗配合度：患者能积极配合治疗及护理，主动与医护人员沟通交流，对治疗充满信心。（五）活动与康复效果评价活动能力恢复：患者入院1周内可在床上自主翻身、坐起，2周内可下床缓慢行走，活动能力逐渐恢复，达到预期目标。活动耐力：患者活动时疼痛VAS评分不超过4分，活动后无明显不适，活动耐力逐渐增强，能满足日常生活需求。六、护理反思与改进（一）护理过程中的亮点疼痛管理方面：采用药物与非药物相结合的镇痛方法，能有效控制患者疼痛，且根据疼痛评分及时调整镇痛方案，确保镇痛效果，同时密切观察药物不良反应，保障患者用药安全。呼吸功能维护方面：重视呼吸训练的指导与落实，患者能熟练掌握有效呼吸及咳嗽方法，促进了肺功能的恢复及胸腔积液的吸收，有效预防了呼吸功能障碍的发生。心理护理方面：及时与患者沟通交流，了解其心理状态，给予针对性的心理疏导及健康宣教，同时鼓励家属参与，给予患者情感支持，有效缓解了患者的焦虑情绪。（二）护理过程中存在的不足康复训练的个性化程度不足：在制定活动与康复计划时，虽然根据患者病情循序渐进，但未充分考虑患者的个体差异及主观意愿，康复训练的内容及强度可进一步个性化调整。健康宣教的深度不够：在向患者进行健康宣教时，多侧重于疾病相关知识及治疗护理措施，对患者出院后的康复锻炼、饮食指导、复诊时间等方面的宣教不够详细、深入，可能影响患者出院后的康复效果。疼痛评估的精准度有待提高：采用VAS评分法评估疼痛，虽然简单易行，但受患者主观因素影响较大，评估结果可能存在一定偏差，可考虑结合其他疼痛评估工具，提高疼痛评估的精准度。（三）改进措施个性化康复训练：在制定康复计划时，充分评估患者的病情、身体状况、个人意愿等因素，制定个性化的康复训练方案，根据患者的恢复情况及时调整训练内容及强度，提高康复训练的效果。深化