大疱性类天疱疮合并瘙痒个案护理

大疱性类天疱疮合并瘙痒个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，68岁，退休教师，因“全身红斑、水疱伴剧烈瘙痒2月，加重1周”于202X年X月X日入院。患者既往有高血压病史10年，长期口服硝苯地平控释片30mgqd，血压控制在130-140/80-90mmHg；2型糖尿病史8年，口服二甲双胍0.5gtid，空腹血糖波动于7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖10.0-11.0mmol/L，未规律监测糖化血红蛋白。无药物过敏史，无自身免疫性疾病家族史，无吸烟、饮酒史。（二）主诉与现病史患者2月前无明显诱因于胸背部出现散在淡红色斑疹，伴轻微瘙痒，自行涂抹“炉甘石洗剂”后症状无缓解。1月前红斑基础上出现针尖至米粒大小水疱，疱液清亮，瘙痒加重，夜间难以入睡，遂至当地医院就诊，予“氯雷他定10mgqd”口服及“地奈德乳膏”外用，水疱仍持续增多，部分水疱破溃后形成浅表糜烂面。1周前上述症状进一步加重，水疱累及四肢近端，伴轻度渗液，为求进一步诊治来我院，门诊以“大疱性类天疱疮？”收入皮肤科。（三）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压135/85mmHg，体重58kg，身高158cm，BMI23.2kg/m²。皮肤黏膜检查：全身皮肤黏膜未见黄染、出血点，胸背部、腹部及四肢近端可见弥漫分布淡红色斑疹，边界清，部分红斑基础上可见大小不等水疱，最大约2.0cm×3.0cm，最小约0.5cm×0.8cm，疱壁紧张、发亮，疱液清亮，无明显浑浊；胸背部约5处水疱已破溃，形成0.8cm×1.0cm至1.5cm×2.0cm浅表糜烂面，表面有少量淡黄色渗液，无明显脓性分泌物，糜烂面周围皮肤轻度红肿；四肢远端皮肤未见明显皮疹；尼氏征阴性；口腔、眼、外阴等黏膜部位未见水疱及糜烂；指（趾）甲无变形、脱落，毛发分布均匀。全身系统检查：头颅五官无畸形，巩膜无黄染，结膜无充血，外耳道无异常分泌物；颈软，无抵抗，甲状腺未触及肿大；胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音；腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性；脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；神经系统检查未见异常。（四）辅助检查实验室检查：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4.0-10.0×10⁹/L），中性粒细胞比例66.9%（参考值50%-70%），嗜酸性粒细胞计数0.8×10⁹/L（参考值0.02-0.52×10⁹/L），嗜酸性粒细胞比例7.1%（参考值0.4%-8.0%），血红蛋白128g/L（参考值115-150g/L），血小板计数235×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；生化检查：白蛋白32g/L（参考值35-50g/L），总蛋白65g/L（参考值60-80g/L），谷丙转氨酶28U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值13-35U/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.8-8.2mmol/L），空腹血糖7.8mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.5mmol/L；电解质、血脂未见明显异常。免疫相关检查：抗BP180抗体（酶联免疫法）：阳性，滴度1:1000（参考值<1:100）；抗BP230抗体（酶联免疫法）：阳性，滴度1:500（参考值<1:100）；抗核抗体（ANA）：阴性；抗双链DNA抗体（dsDNA）：阴性；补体C3、C4未见异常。皮肤组织病理检查：取右上肢新鲜水疱组织行病理检查，结果示：表皮下可见水疱形成，疱腔内可见少量嗜酸性粒细胞及纤维素；真皮浅层血管周围可见嗜酸性粒细胞、淋巴细胞及少量中性粒细胞浸润，真皮胶原纤维未见明显变性。其他检查：胸部X线片：双肺纹理清晰，未见明显炎症及占位性病变；心电图：窦性心律，大致正常心电图；腹部超声：肝、胆、胰、脾、肾未见明显异常。（五）病情评估患者目前诊断明确为“大疱性类天疱疮”，存在以下病情特点：1.皮疹累及范围较广，包含红斑、水疱及糜烂面，皮肤完整性受损；2.瘙痒症状剧烈，严重影响睡眠质量，可能导致焦虑情绪；3.存在低蛋白血症，与皮肤渗液及摄入不足相关，可能影响创面愈合；4.合并高血压、糖尿病，长期服用药物，需关注激素治疗与基础病的相互影响；5.患者对疾病认知不足，存在用药顾虑，需加强健康指导。二、护理问题与诊断依据患者病情评估结果，结合NANDA护理诊断标准，确定以下护理问题：（一）皮肤完整性受损与大疱性类天疱疮导致的水疱形成、破溃及皮肤屏障功能破坏有关。证据支持：患者全身可见多量水疱，胸背部5处水疱破溃形成糜烂面，伴少量渗液，白蛋白水平低于正常（32g/L），提示皮肤修复能力下降。（二）慢性疼痛（瘙痒）与皮肤炎症反应、炎症介质释放刺激神经末梢有关。证据支持：患者主诉瘙痒剧烈，视觉模拟评分（VAS）8分（满分10分），夜间因瘙痒频繁觉醒，睡眠时长不足4小时/天，日间精神萎靡。（三）有感染的风险与皮肤破溃、屏障功能丧失、长期使用糖皮质激素抑制免疫功能有关。证据支持：患者存在5处皮肤糜烂面，白细胞计数轻度升高（11.2×10⁹/L），住院期间需频繁换药，存在外源性感染隐患；激素治疗后免疫功能可能进一步下降，增加感染风险。（四）营养失调：低于机体需要量与皮肤渗液导致蛋白质丢失、瘙痒影响食欲、糖尿病饮食控制有关。证据支持：患者白蛋白32g/L（低于正常），主诉近1月因瘙痒食欲下降，每日进食量约为患病前的2/3，体重较2月前下降3kg。（五）焦虑与疾病迁延不愈、瘙痒难忍、担心激素治疗副作用有关。证据支持：患者入院时SAS焦虑自评量表评分65分（中度焦虑），频繁询问“病能不能治好”“吃激素会不会变胖”，夜间易烦躁、失眠。（六）知识缺乏与患者及家属对大疱性类天疱疮的病因、治疗方案、用药注意事项及家庭护理要点认知不足有关。证据支持：患者入院时不知晓疾病性质，自行使用炉甘石洗剂、地奈德乳膏等非针对性药物；对激素需逐渐减量的原则不了解，担心“一吃激素就停不下来”；家属无法正确描述水疱护理方法。（七）有血糖、血压升高的风险与糖皮质激素治疗导致糖代谢紊乱、水钠潴留有关。证据支持：患者既往有2型糖尿病、高血压病史，目前空腹血糖7.8mmol/L（高于正常），糖皮质激素可促进肝糖原分解，升高血糖，同时引起水钠潴留，可能导致血压进一步升高。三、护理计划与目标针对上述护理问题，制定个体化护理计划，明确护理目标与时间节点，确保护理措施可落实、可评估：（一）皮肤完整性受损护理计划与目标护理目标：入院1周内，现有皮肤糜烂面渗液减少，无新发水疱；入院2周内，现有糜烂面愈合≥3处；出院时，所有糜烂面完全愈合，皮肤完整性恢复，无新发病灶。护理计划：（1）每日评估皮肤状况，记录水疱数量、大小、破溃情况及糜烂面愈合进度；（2）实施针对性皮肤护理，保护未破水疱，促进破溃面愈合；（3）监测白蛋白水平，每周复查1次，根据结果调整营养支持方案；（4）避免皮肤刺激因素，如摩擦、热水烫洗等。（二）慢性疼痛（瘙痒）护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者瘙痒VAS评分降至5分以下；入院1周内，VAS评分降至3分以下；出院时，VAS评分≤2分，夜间睡眠时长≥6小时/天，无因瘙痒导致的睡眠中断。护理计划：（1）遵医嘱给予抗组胺药、糖皮质激素等药物，观察用药效果及副作用；（2）实施非药物止痒措施，如冷敷、环境调整等；（3）每日评估瘙痒程度及睡眠质量，记录VAS评分与睡眠时长；（4）避免诱发瘙痒的因素，如辛辣饮食、化纤衣物等。（三）有感染的风险护理计划与目标护理目标：住院期间，患者体温维持在36.0-37.2℃，白细胞计数恢复正常（4.0-10.0×10⁹/L），皮肤糜烂面无红肿、脓性分泌物，无肺部、泌尿系统等感染征象。护理计划：（1）每日监测体温4次，异常时每2小时监测1次；（2）严格执行无菌换药操作，避免交叉感染；（3）保持病室清洁，定期通风、消毒；（4）观察皮肤创面及全身感染征象，如发热、创面红肿加重等，及时报告医生；（5）指导患者做好口腔、会阴等黏膜护理。（四）营养失调护理计划与目标护理目标：入院1周内，患者每日进食量恢复至患病前的90%；入院2周内，白蛋白水平提升至34g/L以上；出院时，白蛋白水平恢复正常（≥35g/L），体重稳定，无进一步下降。护理计划：（1）联合营养科制定个体化饮食方案，兼顾高蛋白需求与糖尿病饮食控制；（2）每日评估进食量，记录饮食日记；（3）每周监测白蛋白、体重1次；（4）采取措施改善食欲，如调整食物口味、营造舒适进食环境等。（五）焦虑护理计划与目标护理目标：入院1周内，患者SAS评分降至55分以下（轻度焦虑）；入院2周内，SAS评分降至50分以下；出院时，SAS评分≤45分，患者能主动表达对疾病的认知，情绪稳定，积极配合治疗。护理计划：（1）每日与患者沟通30分钟，倾听其顾虑，给予心理支持；（2）讲解疾病知识与治疗成功案例，减轻心理负担；（3）指导放松技巧，如深呼吸、听轻音乐等；（4）鼓励家属参与护理，提供情感支持；（5）定期评估焦虑程度，调整心理干预措施。（六）知识缺乏护理计划与目标护理目标：入院3天内，患者及家属能说出大疱性类天疱疮的病因、主要治疗药物；入院1周内，能正确描述激素用药注意事项（如不可自行停药、需逐渐减量）；出院前，能掌握皮肤家庭护理方法、复查时间及紧急情况处理措施。护理计划：（1）采用口头讲解、图文手册、视频演示等方式进行健康指导；（2）分阶段评估知识掌握情况，及时补充讲解遗漏内容；（3）针对患者用药顾虑，邀请医生共同进行用药教育；（4）出院前进行综合知识考核，确保掌握关键要点。（七）血糖、血压升高风险护理计划与目标护理目标：住院期间，患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤11.0mmol/L；血压控制在130-145/80-90mmHg；无低血糖、高血压急症等并发症。护理计划：（1）每日监测空腹及三餐后2小时血糖，每周监测血压3次，异常时增加监测频次；（2）遵医嘱调整降糖、降压药物，观察药物效果；（3）指导患者控制饮食中糖分、盐分摄入；（4）告知患者血糖、血压异常的症状，如头晕、心慌等，便于及时发现问题。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预未破损水疱护理：对于胸背部、四肢未破溃的水疱，采用无菌纱布覆盖保护，避免衣物摩擦导致水疱破裂；每日观察水疱大小、疱液性状，若发现疱液浑浊、张力增高，及时报告医生，排除感染或需穿刺引流的情况。对于直径＞2cm的大水疱，在无菌操作下用1ml注射器抽取疱液（保留疱壁），抽取后用碘伏消毒水疱表面，覆盖无菌纱布，避免疱壁剥离导致创面扩大。破溃创面护理：胸背部5处糜烂面采用“清洁-消毒-保护”三步护理法：第一步，用0.9%生理盐水浸湿无菌纱布，轻柔擦拭创面，去除表面渗液及坏死组织，动作避免用力摩擦，防止创面加深；第二步，用无菌棉签蘸取0.5%聚维酮碘溶液消毒创面周围皮肤（距创面边缘1-2cm），避免碘液直接接触创面引起刺激；第三步，根据创面渗液情况选择敷料：渗液较少的小创面（＜1cm×1cm）涂抹莫匹罗星软膏后覆盖无菌纱布，每日换药2次；渗液较多的创面（＞1.5cm×1.5cm）使用藻酸盐敷料覆盖，该敷料可吸收渗液、保持创面湿润，每12小时更换1次。换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套、口罩，换药器械一人一用一消毒，避免交叉感染。皮肤保护措施：指导患者穿着宽松、柔软的纯棉衣物，每日更换，清洗时使用中性洗涤剂，避免使用肥皂、洗衣粉等刺激性清洁剂，洗涤后在阳光下暴晒消毒；避免患者搔抓皮肤，修剪指甲至短而平，必要时为患者佩戴棉质手套（尤其是夜间）；禁止热水烫洗皮肤，洗澡水温控制在37-40℃，洗澡时间≤15分钟，避免搓揉皮肤，洗澡后用柔软毛巾轻轻拍干皮肤，涂抹温和的润肤乳（如维生素E乳膏），保持皮肤滋润，修复皮肤屏障。创面愈合监测：每日用标尺测量糜烂面面积，记录渗液量（无、少量、中量、大量）及创面颜色（红润、苍白、灰暗），评估创面愈合情况。入院第7天，患者3处小糜烂面完全愈合，剩余2处糜烂面面积缩小至0.5cm×0.8cm以下，渗液明显减少；入院第14天，所有糜烂面完全愈合，无新发水疱；出院时，皮肤仅遗留少量色素沉着，无破损。（二）瘙痒症状的护理干预药物护理：遵医嘱给予氯雷他定10mg口服，每日1次（早餐后），该药物为第二代抗组胺药，嗜睡副作用较轻，不影响患者日间活动；给予泼尼松40mg口服，每日1次（早餐后），告知患者激素需在早餐后服用，可减少胃肠道刺激，同时解释激素是治疗大疱性类天疱疮的关键药物，能快速控制炎症、减轻瘙痒，需严格遵医嘱服用，不可自行减量或停药。用药期间观察患者有无副作用，如氯雷他定引起的口干（指导患者多饮水缓解）、泼尼松引起的胃部不适（遵医嘱加用奥美拉唑20mg口服，每日1次，保护胃黏膜）。入院第3天，患者瘙痒VAS评分从8分降至5分，夜间睡眠时长延长至5小时；入院第7天，VAS评分降至3分，睡眠时长≥6小时；出院时，VAS评分2分，无夜间因瘙痒觉醒情况。非药物止痒措施：（1）冷敷护理：指导患者用无菌纱布包裹冰袋（温度4-8℃），对瘙痒剧烈部位进行冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，冷敷可收缩血管、减轻炎症反应，缓解瘙痒，注意避免冰袋直接接触皮肤，防止冻伤；（2）环境调整：病室温度控制在22-24℃，湿度50-60%，避免强光直射皮肤，减少皮肤刺激；夜间关闭病室大灯，开启地灯，保持环境安静，为患者创造良好睡眠条件；（3）分散注意力：鼓励患者在瘙痒发作时听轻音乐、阅读书籍或与家属聊天，分散对瘙痒的注意力，减轻主观不适感；（4）饮食指导：避免食用辛辣、海鲜、浓茶、咖啡等刺激性食物，这些食物可能加重皮肤炎症，诱发瘙痒，指导患者选择清淡、易消化的食物。（三）感染预防的护理干预体温与血常规监测：每日监测患者体温4次（6:00、10:00、14:00、18:00），记录体温变化，若体温＞37.3℃，每2小时监测1次，并及时报告医生；入院时及住院第7天、第14天复查血常规，观察白细胞、中性粒细胞比例变化，入院第7天患者血常规恢复正常（白细胞9.5×10⁹/L，中性粒细胞62%），住院期间无发热情况。创面感染监测：每日观察皮肤创面有无红肿、疼痛加剧、脓性分泌物等感染征象，若发现创面周围皮肤红肿范围扩大、渗液颜色变为黄绿色或出现异味，及时采集渗液标本进行细菌培养及药敏试验，根据结果调整抗生素使用。住院期间，患者创面始终保持清洁，无感染征象。病室与无菌管理：病室每日通风2次，每次30分钟，通风时为患者做好保暖措施；每日用含氯消毒剂（500mg/L）擦拭床栏、床头柜、门把手等高频接触表面1次；限制探视人员数量，每次探视人数≤2人，探视者需戴口罩、洗手后进入病房；换药时严格执行无菌操作，换药前洗手、戴无菌手套，换药后及时清理医疗垃圾，避免污染环境。黏膜护理：指导患者做好口腔护理，每日用生理盐水漱口3次，每次含漱30秒后吐出，保持口腔清洁；若出现口腔黏膜溃疡，及时给予康复新液含漱，促进溃疡愈合；指导患者做好会阴护理，每日用温水清洗会阴1次，保持会阴干燥，预防泌尿系统感染。（四）营养支持的护理干预个体化饮食方案制定：联合营养科医生为患者制定饮食计划，兼顾高蛋白需求与糖尿病饮食控制：早餐为鸡蛋2个（约100g）、低脂牛奶250ml、全麦面包50g；午餐为清蒸鱼100g（或鸡胸肉100g）、菠菜200g、米饭100g；晚餐为豆腐150g、西兰花150g、小米粥1碗（约200ml）；加餐为苹果1个（约200g）或香蕉1根、核桃10g（每日1次，下午3点）。该方案每日蛋白质摄入量约60g，碳水化合物摄入量控制在200-250g，既能满足皮肤修复对蛋白质的需求，又能避免血糖大幅波动。食欲改善措施：为患者营造舒适的进食环境，病室保持整洁、无异味，进食时协助患者取半卧位，避免因不适影响进食；根据患者口味调整食物做法，如将肉类制成肉末、蔬菜切碎，便于咀嚼和消化；鼓励家属带来患者平时喜爱的食物（需符合饮食计划要求），增加进食兴趣；瘙痒剧烈时，在进食前30分钟给予冷敷或遵医嘱临时使用止痒药物，减轻瘙痒对进食的干扰。营养状况监测：每日记录患者进食量，评估饮食计划落实情况；每周监测体重1次，固定测量时间（早餐前空腹、穿相同衣物）；每周复查白蛋白1次，入院第7天患者白蛋白升至34g/L，入院第14天升至35g/L，达到正常水平；出院时体重稳定在58kg，无进一步下降。（五）焦虑情绪的护理干预心理沟通与支持：每日下午与患者进行30分钟一对一沟通，倾听其对疾病、治疗的顾虑，用通俗易懂的语言解答疑问。针对患者担心激素副作用的问题，详细讲解“激素需逐渐减量”的原则，告知医生会根据病情调整剂量，短期使用（1-2个月）且规范减量时，向心性肥胖等副作用可逐渐减轻；分享同病房大疱性类天疱疮康复患者的案例，让患者看到治疗希望。放松技巧指导：教患者学习深呼吸放松法：取舒适卧位，双手放在腹部，缓慢吸气4秒，使腹部隆起，屏住呼吸2秒，再缓慢呼气6秒，重复10-15次，每日练习3次（早、中、晚各1次），缓解焦虑情绪；夜间睡前指导患者听舒缓的轻音乐（如古典音乐）30分钟，配合渐进式肌肉放松训练（从脚趾开始，逐部位紧张、放松肌肉），促进睡眠。家属参与支持：与患者家属沟通，告知家属患者的心理状态，鼓励家属多陪伴患者，给予情感支持；指导家属在患者瘙痒发作或情绪烦躁时，协助进行冷敷、按摩等护理，分散患者注意力，增强患者治疗信心。入院第7天，患者SAS评分降至52分（轻度焦虑）；入院第14天，SAS评分降至45分；出院时，患者能主动与护士交流治疗感受，情绪稳定。（六）健康指导的护理干预疾病与用药知识指导：采用“分阶段讲解+图文手册”的方式进行健康指导：入院第1-2天，讲解大疱性类天疱疮的病因（自身免疫性疾病）、主要症状及治疗流程；入院第3-5天，重点讲解激素用药知识，包括服药时间（早餐后）、剂量调整计划（出院时泼尼松30mgqd，每周减量5mg，减至10mgqd时维持，定期复查调整）、常见副作用（向心性肥胖、血糖升高、胃部不适）及应对措施（控制饮食、监测血糖、服用胃黏膜保护剂）；入院第6-14天，讲解抗组胺药、降糖药、降压药的服用方法及注意事项，避免药物相互作用。发放图文手册（字体放大至四号，便于老年患者阅读），手册包含疾病知识、用药时间表、副作用应对措施等内容，供患者及家属随时查阅。皮肤家庭护理指导：通过视频演示+现场操作的方式，指导家属掌握皮肤护理要点：（1）未破水疱保护：避免摩擦，若水疱增大，在无菌操作下抽取疱液，保留疱壁；（2）创面护理：愈合后的皮肤避免抓挠，每日涂抹润肤乳，保持皮肤滋润；（3）洗澡注意事项：水温37-40℃，时间10-15分钟，使用中性沐浴露，避免搓揉皮肤，洗澡后轻轻拍干；（4）衣物选择：纯棉、宽松衣物，每日更换，清洗时用中性洗涤剂，避免暴晒。复查与应急处理指导：告知患者复查时间：出院后1周、2周、1月复查血常规、生化、抗BP180抗体，根据结果调整激素剂量；指导患者识别紧急情况：如新发水疱增多、创面红肿疼痛、发热（体温＞38℃）、呼吸困难等，出现上述情况需立即就医；为患者提供科室联系电话，便于随时咨询。（七）血糖、血压监测与干预血糖监测与控制：每日监测空腹及三餐后2小时血糖，记录血糖变化；遵医嘱调整降糖药物：入院后因服用泼尼松，患者空腹血糖升至8.5mmol/L，医生将二甲双胍剂量调整为0.85gtid，同时加用胰岛素泵（基础量8U/日，餐前追加量3U/次），护理人员指导患者正确使用胰岛素泵，观察注射部位有无红肿、渗液；指导患者控制饮食中碳水化合物摄入，避免高糖食物（如糖果、甜点），餐后适当活动（如散步15-20分钟），促进血糖代谢。住院期间，患者空腹血糖控制在7.0-8.0mmol/L，餐后2小时血糖≤10.5mmol/L，无低血糖发生。血压监测与控制：每周监测血压3次（晨起、下午、睡前），记录血压变化；遵医嘱继续服用硝苯地平控释片30mgqd，观察血压变化，若血压＞145/90mmHg，及时报告医生调整药物；指导患者避免情绪激动、剧烈活动，减少盐分摄入（每日＜5g），避免食用腌制食品、咸菜等，防止血压升高。住院期间，患者血压稳定在130-140/80-85mmHg，无高血压急症发生。五、护理反思与改进（一）护理效果总结患者住院21天，经过综合护理干预，各项护理目标均达成：1.皮肤完整性：所有糜烂面完全愈合，无新发水疱，皮肤仅遗留少量色素沉着，白蛋白恢复至35g/L；2.瘙痒症状：VAS评分从8分降至2分，夜间睡眠时长≥6小时，无因瘙痒觉醒；3.感染预防：住院期间无发热，血常规正常，创面无感染征象；4.营养状况：每日进食量恢复正常，体重稳定，白蛋白正常；5.心理状态：SAS评分从65分降至45分，情绪稳定，积极配合治疗；6.知识掌握：患者及家属能正确描述疾病知识、用药要点及家庭护理方法；7.血糖血压：血糖、血压控制在目标范围，无相关并发症。（二）护理过程中的优点皮肤护理措施个体化：根据水疱大小、创面渗液情况选择不同护理方法（如大水疱穿刺引流、渗液多创面使用藻酸盐敷料），针对性强，促进创面快速愈合；2.瘙痒护理多元化：结合药物与非药物措施（冷敷、环境调整、分散注意力），多维度缓解瘙痒，效果显著；3.营养支持专业化：联合营养科制定饮食计划，兼顾疾病需求与基础病控制，确保营养支持有效；4.心理护理人性化：通过倾听、案例分享、放松技巧指