带状疱疹合并后遗神经痛个案护理报告

带状疱疹合并后遗神经痛个案护理报告一、案例背景与评估（一）一般资料患者张某，女性，56岁，退休教师，身高158cm，体重62kg，BMI24.8kg/m²，于202X年X月X日因“右侧胸背部皮疹伴疼痛20天，加重5天”入院。患者入院时意识清楚，精神萎靡，饮食摄入量约为平日1/2，夜间睡眠障碍，大小便正常。患者联系方式：138XXXX1234，家属（女儿）联系方式：139XXXX5678，医保类型为城镇职工基本医疗保险。（二）主诉与现病史患者20天前无明显诱因出现右侧胸背部针刺样疼痛，呈间歇性发作，夜间疼痛较白天明显，视觉模拟评分法（VAS）评分3-4分，未引起重视。3天后右侧胸背部出现散在红色斑丘疹，迅速发展为透明水疱，疼痛加剧，VAS评分升至5-6分，遂前往当地社区医院就诊，诊断为“带状疱疹”，给予阿昔洛韦片0.8g5次/日口服（连用7天）、甲钴胺片0.5mg3次/日口服、布洛芬缓释胶囊0.3g2次/日口服治疗。10天后皮疹逐渐干涸结痂，但疼痛未缓解反而加重，呈持续性烧灼样疼痛，夜间频繁痛醒，VAS评分7-8分，口服布洛芬后疼痛缓解效果仅能维持1-2小时。5天前为求进一步治疗来我院，门诊以“带状疱疹合并后遗神经痛（右侧胸背部，T3-T6神经分布区）、2型糖尿病”收入我科。（三）既往史与个人史既往史：确诊2型糖尿病5年，长期口服二甲双胍片0.5g3次/日，未规律监测血糖，自述空腹血糖“偶尔偏高”（具体数值不详）；无高血压、冠心病、脑血管疾病史；无手术、外伤史；无药物及食物过敏史；预防接种史随当地社区计划完成。个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；退休前从事教师工作，日常活动量中等，退休后活动量减少，每日散步约20分钟；饮食偏咸，喜食甜食，每日主食摄入量约250g，蔬菜摄入量约300g，蛋白质（鸡蛋、肉类）摄入量约100g。家族史：母亲患有2型糖尿病，父亲体健，无传染病及遗传病家族史。（四）体格检查生命体征：体温36.8℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，血氧饱和度98%（自然空气下）。一般情况：意识清楚，精神萎靡，表情痛苦，呈被动体位（刻意避免右侧胸背部受压），查体合作。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，右侧胸背部T3-T6神经分布区可见片状淡褐色色素沉着，残留3处直径0.5-1.0cm的褐色结痂，无渗液、破溃，局部皮肤触痛明显（轻触即诱发疼痛），痛觉过敏（对冷、热刺激反应较正常皮肤增强），其余部位皮肤未见异常。浅表淋巴结：颌下、颈部、腋窝、腹股沟等全身浅表淋巴结未触及肿大。头部及其器官：头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏；外耳道无异常分泌物，乳突无压痛；鼻通气良好，鼻窦无压痛；口唇无发绀，口腔黏膜无溃疡，伸舌居中，咽部无充血，扁桃体无肿大。颈部：颈软无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大，未闻及血管杂音。胸部：胸廓对称无畸形，右侧胸背部皮肤触痛（+），无胸膜摩擦感；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征（-），移动性浊音（-），肠鸣音正常（4次/分）。神经系统：意识清楚，言语流利；颅神经检查未见异常；四肢肌力、肌张力正常（左上肢肌力5级，右上肢肌力5级，左下肢肌力5级，右下肢肌力5级）；腱反射（肱二头肌反射、肱三头肌反射、膝反射、跟腱反射）对称引出，病理反射（Babinski征、Chaddock征）未引出；右侧胸背部T3-T6神经分布区痛觉过敏，其余部位痛觉、触觉、温度觉正常；指鼻试验、跟膝胫试验稳准，闭目难立征（-）。（五）辅助检查实验室检查（1）血常规（入院当日）：白细胞计数6.5×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞百分比58.0%（参考值40-75%），淋巴细胞百分比36.0%（参考值20-50%），红细胞计数4.8×10¹²/L（参考值3.8-5.1×10¹²/L），血红蛋白142g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值125-350×10⁹/L），C反应蛋白8.5mg/L（参考值0-10mg/L），提示无明显细菌感染。（2）血糖相关（入院当日）：空腹血糖7.1mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L），餐后2小时血糖10.3mmol/L（参考值<7.8mmol/L），糖化血红蛋白7.2%（参考值4.0-6.5%），提示近2-3个月血糖控制不佳。（3）肝肾功能（入院当日）：谷丙转氨酶28U/L（参考值5-40U/L），谷草转氨酶25U/L（参考值8-40U/L），总胆红素15.2μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），血肌酐68μmol/L（参考值44-115μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L），提示肝肾功能正常。（4）电解质（入院当日）：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L），血钙2.3mmol/L（参考值2.1-2.6mmol/L），均在正常范围。（5）带状疱疹病毒抗体（入院第2天）：带状疱疹病毒IgM抗体阳性，IgG抗体阳性，提示近期带状疱疹病毒感染。影像学检查（1）胸部CT（入院第2天）：双肺纹理清晰，未见明显炎症、结节及肿块影；纵隔无肿大淋巴结，心影大小正常；右侧胸壁皮肤增厚，未见皮下气肿或积液，排除胸部器质性病变引起的胸背部疼痛。（2）腹部超声（入院第2天）：肝、胆、胰、脾、肾形态、大小正常，实质回声均匀，未见明显占位性病变，无腹腔积液。疼痛及心理、睡眠评估（1）疼痛评估：采用VAS评分，入院时评分8分；疼痛性质为持续性烧灼样疼痛，伴间歇性针刺样加剧，疼痛持续时间＞12小时/天；疼痛诱发因素：翻身、衣物摩擦、情绪紧张；缓解因素：静卧、冷敷（可短暂缓解10-15分钟）。（2）焦虑评估：采用焦虑自评量表（SAS），入院时评分65分（中度焦虑）；患者自述“担心疼痛一直好不了，以后没法正常带孙子、做家务”“晚上痛得睡不着，白天没精神，越想越烦”，情绪烦躁时对家属关心表现出不耐烦。（3）睡眠评估：采用匹兹堡睡眠质量指数（PSQI），入院时评分18分（重度睡眠障碍）；患者主诉近5天每晚睡眠时间3-4小时，夜间醒3-4次，醒后难以入睡，白天嗜睡、乏力，注意力不集中。二、护理问题与诊断依据患者入院评估结果，结合NANDA国际护理诊断分类标准，确定以下护理问题与诊断：（一）急性疼痛：与带状疱疹病毒侵犯右侧T3-T6神经引起神经炎症、脱髓鞘损伤有关【诊断依据】：①患者主诉右侧胸背部持续性烧灼样疼痛，伴间歇性针刺样加剧，VAS评分8分；②右侧胸背部T3-T6神经分布区皮肤触痛明显、痛觉过敏；③患者呈被动体位，刻意避免右侧胸背部受压，表情痛苦；④夜间因疼痛频繁醒，睡眠障碍；⑤疼痛导致食欲下降，每日进食量约为平日1/2，精神萎靡。（二）睡眠形态紊乱（重度）：与右侧胸背部疼痛持续存在、夜间疼痛加剧有关【诊断依据】：①PSQI评分18分，符合重度睡眠障碍标准；②患者主诉近5天每晚睡眠3-4小时，夜间醒3-4次，醒后难以入睡；③白天表现为嗜睡、乏力，注意力不集中（回答医护人员问题时需重复询问）；④查体可见面色晦暗，眼睑轻度水肿，精神萎靡。（三）焦虑（中度）：与带状疱疹后遗神经痛迁延不愈、担心疼痛影响生活质量及预后有关【诊断依据】：①SAS评分65分，符合中度焦虑标准；②患者反复向医护人员询问“疼痛什么时候能好”“会不会留下一辈子的后遗症”，情绪烦躁；③患者自述“担心疼痛好不了，以后无法正常生活”，存在负面预期；④焦虑发作时可见双手轻微震颤，心率较静息状态快（静息心率78次/分，焦虑时可达90次/分）。（四）知识缺乏：与带状疱疹后遗神经痛的病因、治疗方案及自我护理知识缺乏有关【诊断依据】：①患者入院时询问“带状疱疹结痂了怎么还会痛”，对后遗神经痛发病机制不了解；②患者不清楚目前服用药物（甲钴胺、普瑞巴林）的作用，担心“吃太多药伤肝伤肾”；③患者仍穿紧身化纤衣物（加重皮肤摩擦痛），饮食中未避免辛辣食物（如早餐食用含辣椒的小菜）；④患者未规律监测血糖，不清楚高血糖对神经修复的影响。（五）血糖控制不佳：与疼痛应激反应、糖尿病饮食控制不严、缺乏规律血糖监测有关【诊断依据】：①空腹血糖7.1mmol/L，餐后2小时血糖10.3mmol/L，糖化血红蛋白7.2%，均高于正常范围；②患者自述近20天因疼痛未规律监测血糖，且饮食控制松懈（因“没胃口，想吃甜的开胃”，每日增加蛋糕、含糖饮料摄入）；③疼痛导致交感神经兴奋，加重血糖波动；④患者对糖尿病与带状疱疹后遗神经痛的关联性认知不足。（六）营养失调：低于机体需要量，与疼痛导致食欲下降、进食量减少有关【诊断依据