单孔腹腔镜手术护理查房记录

单孔腹腔镜手术护理查房记录一、病史简介（一）基本信息患者张某，女性，45岁，已婚，育有1子，职业为办公室职员，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”于202X年X月X日入院，入院诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，拟于入院后第3天行单孔腹腔镜胆囊切除术。（二）主诉反复右上腹疼痛3月余，加重1周，伴恶心、右肩背部放射痛。（三）现病史患者3月前无明显诱因出现右上腹隐痛，呈持续性，无放射痛，伴轻微恶心，无呕吐、发热、黄疸等不适，自行服用“消炎利胆片（0.5g/次，3次/日）”后症状缓解，未进一步就医。1周前患者进食油腻食物（油炸五花肉约100g）后，右上腹疼痛再次发作，疼痛性质转为绞痛，程度较前加重，VAS评分达6分，同时放射至右肩背部，伴恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物（约150ml），无咖啡色液体，无发热（体温最高36.8℃）、寒战，无皮肤、巩膜黄染，无腹泻、便秘。患者自行服用“消炎利胆片”后症状未缓解，遂于当地社区医院就诊，查腹部超声提示“胆囊大小约9.5cm×4.2cm，壁厚4mm，毛糙，囊内探及1枚直径约1.5cm强回声光团，后伴声影，随体位改变移动，肝内外胆管无扩张”，社区医院建议转上级医院治疗，患者遂来我院门诊，门诊以“胆囊结石伴胆囊炎”收入我科。入院时患者精神状态稍差，自述右上腹仍有隐痛，VAS评分3分，无恶心、呕吐，进食量较平日减少约1/3，睡眠受疼痛影响，每晚仅能入睡4-5小时，大小便正常。入院后遵医嘱给予“注射用头孢哌酮舒巴坦钠（2.0g，静脉滴注，2次/日）”抗感染、“间苯三酚注射液（40mg，静脉滴注，1次/日）”解痉止痛治疗，疼痛症状逐渐缓解，入院第2天VAS评分降至1分。（四）既往史高血压病史2年，最高血压150/95mmHg，规律服用“缬沙坦胶囊（80mg/次，1次/日）”，血压控制在120-135/80-90mmHg，无头晕、头痛等不适。否认糖尿病、冠心病、慢性支气管炎等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认重大外伤、手术史（无腹部手术史）；否认输血史；否认食物、药物过敏史。（五）个人史与家族史个人史：生于原籍，无长期外地旅居史；无吸烟、饮酒史；无粉尘、化学物质接触史；月经规律，初潮14岁，周期28-30天，经期5-7天，末次月经202X年X月X日，无异常阴道出血、痛经等；已婚，配偶及子女体健。家族史：父亲患有高血压，母亲体健，无兄弟姐妹，否认家族性遗传病、传染病史（如胆囊结石家族史、肿瘤病史等）。（六）入院时体格检查生命体征：体温36.5℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压130/85mmHg，体重62kg，身高160cm，BMI24.2kg/m²（正常范围）。一般情况：神志清楚，精神稍差，营养中等，自动体位，查体合作；皮肤黏膜无黄染、皮疹，巩膜无黄染；全身浅表淋巴结未触及肿大；头颅、五官无畸形，耳鼻咽喉未见异常。胸部：胸廓对称，无畸形；双肺呼吸音清，未闻及干、湿啰音；心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹部：腹平软，右上腹压痛（+），无反跳痛、肌紧张，Murphy征（+）；肝脾肋下未触及，移动性浊音（-）；肠鸣音正常，约4次/分，无气过水声。四肢、脊柱：四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿；生理反射存在，病理反射未引出。（七）辅助检查实验室检查（入院第1天）：血常规：白细胞计数11.2×10⁹/L（参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（参考值50-70%），淋巴细胞比例15%（参考值20-40%），血红蛋白125g/L（参考值115-150g/L），血小板计数230×10⁹/L（参考值100-300×10⁹/L）；肝功能：总胆红素18.5μmol/L（参考值3.4-20.5μmol/L），直接胆红素6.2μmol/L（参考值0-6.8μmol/L），间接胆红素12.3μmol/L（参考值1.7-13.7μmol/L），谷丙转氨酶55U/L（参考值7-40U/L），谷草转氨酶42U/L（参考值13-35U/L），白蛋白38g/L（参考值35-50g/L）；肾功能：血肌酐78μmol/L（参考值44-133μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（参考值2.9-8.2mmol/L）；电解质：血钾3.8mmol/L（参考值3.5-5.3mmol/L），血钠138mmol/L（参考值137-147mmol/L），血氯102mmol/L（参考值99-110mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间11.5秒（参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间35秒（参考值25-37秒），纤维蛋白原2.8g/L（参考值2-4g/L）；血糖：空腹血糖5.4mmol/L（参考值3.9-6.1mmol/L）；血脂：总胆固醇5.1mmol/L（参考值2.8-5.2mmol/L），甘油三酯1.6mmol/L（参考值0.56-1.7mmol/L），低密度脂蛋白胆固醇3.2mmol/L（参考值<3.4mmol/L）。影像学检查（入院第1天）：腹部超声：胆囊大小9.5cm×4.2cm（正常参考值长径<9cm，前后径<3cm），壁厚4mm（正常<3mm），囊壁毛糙，囊内探及1枚直径1.5cm强回声光团，后伴声影，随体位改变移动；肝内外胆管无扩张，胆总管直径0.6cm（正常<0.8cm），胰腺形态、大小正常，脾不大；腹部CT（入院第2天）：胆囊体积增大，壁增厚、强化，囊内可见高密度结石影，周围脂肪间隙模糊，提示胆囊炎改变；肝脏、胰腺、脾脏未见明显异常，腹腔内无积液；心电图：窦性心律，心率80次/分，大致正常心电图（无ST-T段异常）；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小、形态正常，膈面光滑，肋膈角锐利，未见明显异常。二、护理评估（一）术前护理评估（入院至手术前，共3天）1.生理评估（1）生命体征：入院3天内，体温波动于36.2-36.8℃，脉搏78-85次/分，呼吸18-20次/分，血压125-135/80-90mmHg，均在正常范围，无发热、血压异常等情况，提示抗感染、解痉治疗有效，炎症得到控制。（2）疼痛评估：入院时右上腹疼痛VAS评分3分，经抗感染、解痉治疗后，入院第2天降至1分，入院第3天（手术前）无明显疼痛（VAS评分0分），无恶心、呕吐、右肩背部放射痛，说明症状缓解，符合手术条件。（3）营养与代谢：患者BMI24.2kg/m²，营养中等；血清白蛋白38g/L，血红蛋白125g/L，无低蛋白血症、贫血；入院后饮食为低脂半流质（如小米粥、蒸蛋羹、蔬菜泥），每日进食3次，每次约200-300ml，食欲逐渐恢复，入院第3天进食量恢复至平日80%，能满足机体基础需求。（4）睡眠与休息：入院第1天因疼痛影响，睡眠时长4-5小时/晚；第2天疼痛缓解后，睡眠时长增至6-7小时/晚；第3天（术前晚）因对手术存在担忧，睡眠时长5小时/晚，无入睡困难，仅睡眠浅，易醒。（5）排泄功能：入院3天内，每日排便1次，为成形软便，无便秘、腹泻；每日尿量约1500-1800ml，尿液颜色清亮，无尿频、尿急、尿痛，排泄功能正常。（6）皮肤黏膜：皮肤黏膜无黄染、破损，脐部皮肤清洁（术前已完成脐部清洁），无红肿、渗液，符合单孔腹腔镜手术入路（经脐）的皮肤条件。（7）器官功能：肝功能提示谷丙转氨酶、谷草转氨酶轻度升高（考虑与胆囊炎相关），其余指标正常；肾功能、电解质、凝血功能均正常；心电图、胸片无异常，无手术禁忌证，身体耐受手术能力良好。2.心理评估（1）焦虑情绪：采用焦虑自评量表（SAS）评估，入院第1天SAS评分65分（中度焦虑），主要担忧点：①对单孔腹腔镜手术不了解，担心手术安全性（如是否会出现大出血、胆漏）；②担心手术效果（如结石是否能完全取出、术后疼痛是否明显）；③担心术后疤痕影响外观（患者为女性，对腹部外观较关注）；④担心术后恢复时间长，影响工作（需请假1个月）。（2）认知程度：患者对“胆囊结石伴胆囊炎”疾病知识了解较少（仅知道需手术），对单孔腹腔镜手术的优势（创伤小、恢复快、疤痕隐蔽）、手术流程（如麻醉方式、手术时间、术后引流管护理）、术后注意事项（如饮食、活动）均不了解，存在认知盲区。（3）情绪状态：入院初期因疼痛、担忧手术，情绪低落，与医护人员沟通时语气较被动；入院第2天疼痛缓解后，情绪逐渐平稳，开始主动询问手术相关问题；术前晚情绪稍紧张，但无烦躁、抑郁等极端情绪，能配合术前准备。3.社会支持评估（1）家庭支持：患者配偶每日陪伴，能协助患者完成饮食、洗漱等日常活动，主动参与术前沟通，了解手术风险及护理要点，愿意术后提供照顾；子女（18岁，大学生）虽不在身边，但每日电话沟通，给予情感支持，家庭支持系统完善。（2）经济支持：患者有职工医疗保险，手术及住院费用可报销约80%，无经济压力，无需担心费用问题影响治疗。（3）社会资源：患者单位已批准病假，无工作顾虑；身边有朋友曾行腹腔镜胆囊切除术，可提供术后恢复经验，增加患者信心。4.手术风险评估（1）潜在风险：患者有高血压病史，虽血压控制良好，但术中可能因麻醉、应激出现血压波动；单孔腹腔镜手术操作空间小，可能存在出血、胆漏、皮下气肿等并发症风险；术后可能出现肺部感染（因术后活动少）、下肢深静脉血栓（因血流缓慢）。（2）应对能力：患者及家属已了解潜在风险，愿意配合术前准备（如控制血压、练习呼吸功能）、术后护理（如早期活动、伤口护理），应对风险的依从性较高。（二）术后护理评估（手术日至术后7天，共7天）患者于入院第3天上午9:00-11:30在全身麻醉下行“单孔腹腔镜胆囊切除术”，手术时长2.5小时，术中出血约20ml，放置腹腔引流管1根（经右下腹戳孔引出），术后12:00返回病房，麻醉清醒时间为术后1小时（13:00）。术后评估分阶段进行，具体如下：1.术后即刻评估（返回病房1小时内，12:00-13:00）（1）生命体征：体温36.8℃，脉搏90次/分（较术前稍快，考虑与麻醉苏醒、手术应激有关），呼吸20次/分，血压138/92mmHg（较术前稍高，考虑应激反应），SPO₂98%（鼻导管吸氧2L/min）；13:00麻醉清醒后，脉搏降至85次/分，血压降至130/88mmHg，SPO₂99%，生命体征逐渐平稳。（2）意识与精神：返回病房时呈嗜睡状态，呼之能应，回答简单问题（如“哪里不舒服”）；13:00完全清醒，神志清楚，精神稍差，无头晕、头痛、恶心、呕吐（麻醉苏醒期无呕吐，说明麻醉反应轻）。（3）伤口与引流：脐部手术切口敷料干燥，无渗血、渗液；腹腔引流管固定良好，引流出淡黄色清亮液体约30ml，引流管通畅，无扭曲、受压；引流管口周围皮肤无红肿。（4）疼痛评估：术后即刻（麻醉未完全清醒）无明显疼痛；13:00清醒后，诉右上腹及脐部轻微胀痛，VAS评分2分，无放射痛，可忍受。（5）排泄与循环：术后未排尿（因手术前禁食禁水、术中补液量500ml，尿量少）；双下肢无水肿，足背动脉搏动对称有力（左、右均为+++），皮肤温度正常（36.0℃），无下肢血液循环障碍迹象。2.术后6小时评估（18:00）（1）生命体征：体温37.1℃（轻度低热，考虑术后吸收热），脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压128/85mmHg，SPO₂99%（已停止吸氧），生命体征平稳，无发热加重、血压波动。（2）疼痛与舒适：右上腹及脐部胀痛VAS评分1分，无加重；患者已床上翻身2次（每2小时1次），体位为半卧位（床头抬高30°），无头晕、乏力；无恶心、呕吐，无腹胀（腹部平软，肠鸣音3次/分）。（3）引流情况：腹腔引流管引流出淡黄色清亮液体约50ml（累计80ml），引流管通畅，敷料干燥；引流管口皮肤无红肿、渗液。（4）排泄情况：术后4小时（16:00）自行排尿约200ml，尿液清亮；未排便（术后正常现象，因禁食、胃肠蠕动未完全恢复）。（5）皮肤与活动：皮肤黏膜无黄染；双下肢踝泵运动（每小时10次，每次10分钟）完成良好，无下肢不适。3.术后12小时评估（次日0:00）（1）生命体征：体温36.9℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，SPO₂99%，低热消退，生命体征完全平稳。（2）疼痛与舒适：无明显疼痛（VAS评分0分）；患者已协助坐起（床头抬高60°），坐立时间10分钟，无头晕、心慌；腹部平软，肠鸣音4次/分，无腹胀。（3）引流情况：腹腔引流管引流出淡黄色清亮液体约20ml（累计100ml），引流速度减慢，符合术后恢复规律。（4）饮食与排泄：术后12小时遵医嘱开始进少量温开水（50ml），无恶心、腹胀；未排便，无排尿困难（术后共排尿3次，累计约600ml）。4.术后24小时评估（次日12:00）（1）生命体征：体温36.7℃，脉搏80次/分，呼吸19次/分，血压126/82mmHg，SPO₂99%，持续平稳。（2）伤口与引流：脐部切口敷料干燥，无渗血、渗液；腹腔引流管引流出淡黄色清亮液体约15ml（累计115ml）；引流管口皮肤清洁，无红肿。（3）胃肠道功能：已排气（术后20小时），遵医嘱进低脂流质饮食（米汤、稀藕粉），每次100ml，每日3次，无恶心、腹胀、腹痛；肠鸣音4次/分，胃肠功能逐渐恢复。（4）活动能力：协助下床活动，沿床边行走20米，休息5分钟后无头晕、乏力；双下肢活动自如，无水肿，足背动脉搏动正常。（5）实验室检查：术后血常规（次日8:00）：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%（均恢复正常）；肝功能：谷丙转氨酶42U/L（较术前下降），谷草转氨酶38U/L（恢复正常），胆红素正常，提示炎症消退，肝功能改善。5.术后48小时评估（术后第2天，12:00）（1）生命体征：体温36.5℃，脉搏76次/分，呼吸18次/分，血压125/80mmHg，SPO₂99%，完全正常。（2）引流情况：腹腔引流管引流出淡黄色清亮液体约5ml（累计120ml），引流液极少，遵医嘱夹闭引流管观察24小时，无腹痛、发热、腹胀。（3）胃肠道功能：已排便（术后40小时，成形软便）；饮食过渡至低脂半流质（小米粥、蒸蛋羹、冬瓜汤），每次150-200ml，每日3次，无不适；肠鸣音5次/分，胃肠功能完全恢复。（4）活动能力：自主下床活动，行走距离50米，每日3次，无疲劳感；能自主完成洗漱、进食等日常活动。（5）并发症观察：无皮下气肿（颈部、胸部皮下无捻发感），无胆漏（无腹痛、黄疸、发热），无出血（无伤口渗血、血压下降），无肺部感染（无咳嗽、咳痰、胸痛）。6.术后72小时至7天评估（术后第3天至出院）（1）引流管拔除：术后72小时（术后第3天），夹闭引流管24小时后无不适，遵医嘱拔除腹腔引流管，拔管后按压伤口5分钟，敷料覆盖，无渗血；拔管后观察24小时，无腹痛、发热、腹胀。（2）伤口护理：术后48小时（术后第2天）更换脐部切口敷料，见切口无红肿、渗液，周围皮肤无压痛；术后7天（出院前）拆线，切口愈合良好，甲级愈合（无红肿、硬结、渗液）。（3）饮食与排泄：术后第3天饮食过渡至软食（如软米饭、清蒸鱼、炒青菜），每日3次，每次约250-300g，无腹胀、腹痛；每日排便1次，成形软便，排尿正常（每日尿量1500-2000ml）。（4）活动与生活能力：术后第3天自主行走100米，每日3-4次；术后第5天能上下楼梯（3层），无不适；术后7天生活完全自理，能自主穿衣、洗澡（淋浴，避开伤口）。（5）心理与认知：术后第3天SAS评分降至30分（无焦虑），患者对手术效果满意（无疼痛、恢复快），能主动向医护人员询问出院后注意事项；对术后饮食、活动、复查等知识掌握良好（如能说出“避免油腻食物”“术后1个月复查超声”）。三、护理措施（一）术前护理措施（入院至手术前，共3天）1.病情观察与症状护理（1）生命体征监测：入院后每4小时测量体温、脉搏、呼吸、血压1次，记录于体温单；重点观察体温变化，若出现发热（体温>38.0℃），及时报告医生，排查是否存在炎症加重；同时监测血压，确保血压控制在140/90mmHg以下（因患者有高血压病史），避免血压波动影响手术。（2）疼痛护理：①评估疼痛：每日定时（早8点、午12点、晚6点）采用VAS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质、持续时间及诱发因素；②遵医嘱用药：入院后给予“间苯三酚注射液40mg静脉滴注”解痉止痛，“注射用头孢哌酮舒巴坦钠2.0g静脉滴注”抗感染，用药后30分钟再次评估疼痛，观察药效；③非药物干预：指导患者采用深呼吸放松法（缓慢吸气5秒，屏气3秒，缓慢呼气7秒）、转移注意力法（听轻音乐、看视频）缓解疼痛，避免因疼痛加重焦虑；④饮食指导：告知患者避免进食油腻、辛辣食物（如油炸食品、辣椒），防止诱发疼痛，给予低脂半流质饮食，减轻胆囊负担。2.术前准备（1）皮肤准备：单孔腹腔镜手术入路为脐部，脐部清洁至关重要。术前1天指导患者用温水浸泡脐部10分钟，软化污垢，再用无菌棉签蘸取生理盐水轻轻擦拭脐部，去除污垢；对于顽固污垢，用棉签蘸取少量医用石蜡油擦拭，避免用力擦拭导致皮肤破损；术前2小时再次用碘伏消毒脐部及周围皮肤（范围：上至剑突，下至耻骨联合，两侧至腋中线），预防术后切口感染。（2）胃肠道准备：①饮食控制：术前1天午餐为低脂半流质，晚餐为流质（如米汤、藕粉），术前8小时（即术前晚10点后）禁食、术前4小时禁水，避免术中呕吐、误吸；②肠道清洁：术前晚8点遵医嘱给予“复方聚乙二醇电解质散137.15g溶于2000ml温水中”口服，指导患者在1-2小时内喝完，促进肠道排空，减少术中肠道胀气，便于手术操作；观察患者排便情况，确保术前排出清水样便（共排便3-4次），若排便不彻底，及时报告医生，必要时给予清洁灌肠。（3）术前用药：术前30分钟遵医嘱肌内注射“阿托品0.5mg”（减少呼吸道分泌物，防止麻醉时气道堵塞）、“苯巴比妥钠0.1g”（镇静催眠，缓解术前紧张），用药后观察患者反应（如有无口干、头晕），告知患者用药后可能出现的不适，避免患者恐慌。（4）其他准备：①术前1天协助患者完成各项术前检查（如心电图、胸部X线片、血常规、凝血功能），确保检查结果无异常，无手术禁忌证；②术前2小时准备好手术用物（如病历、影像学资料、手术同意书），协助患者更换手术服（无纽扣、无金属饰品），去除首饰、眼镜、假牙，留置外周静脉留置针（选择右侧上肢贵要静脉，型号18G），便于术中补液、用药；③术前1小时协助患者前往手术室，途中观察患者生命体征，给予心理安慰，缓解紧张情绪。3.心理护理（1）认知干预：入院第1天，采用“一对一沟通”方式，向患者讲解“胆囊结石伴胆囊炎”的病因（如胆汁淤积、胆固醇代谢异常）、治疗方式（单孔腹腔镜手术的优势：创伤小、切口隐蔽、术后恢复快，切口仅1个，位于脐部，愈合后疤痕不明显）；通过图片、视频展示单孔腹腔镜手术器械、手术流程（如麻醉、建立气腹、切除胆囊、取出标本），告知患者手术时间约2-3小时，术中出血少（一般<50ml），术后疼痛轻，消除患者对手术的陌生感和恐惧。（2）情绪疏导：针对患者的焦虑情绪（SAS评分65分），耐心倾听患者的担忧（如“手术会不会有危险”“术后会不会留疤”），给予共情回应（如“我理解你担心手术安全，很多患者术前都有这样的顾虑”）；邀请同病房曾行单孔腹腔镜手术的患者分享恢复经验（如“我术后3天就下床活动了，现在没什么不舒服”），增加患者信心；术前晚，通过陪伴、聊天等方式转移患者注意力，指导患者进行渐进式肌肉放松训练（从脚部开始，依次放松小腿、大腿、腹部、上肢、头部肌肉，每个部位放松10秒），帮助患者入睡，改善睡眠质量。（3）家属参与：与患者配偶沟通，告知其家属的支持对患者情绪的重要性，指导家属多给予患者鼓励和安慰（如“你恢复得很好，手术肯定会顺利的”），参与术前准备（如协助患者饮食、洗漱），让患者感受到家庭支持，缓解焦虑。4.健康指导（1）疾病知识指导：向患者发放“胆囊结石伴胆囊炎健康手册”，讲解疾病的诱发因素（如油腻饮食、暴饮暴食、劳累）、症状（腹痛、恶心、黄疸）及并发症（如胆囊穿孔、胆管炎），告知患者术后需注意的事项，提高患者对疾病的认知。（2）手术配合指导：指导患者术前练习床上翻身、有效咳嗽（用双手按压腹部切口，深呼吸后用力咳嗽，避免因咳嗽导致切口疼痛）、深呼吸训练（每日3次，每次10分钟，增加肺活量，预防术后肺部感染）；告知患者术中配合要点（如麻醉时保持安静，避免躁动），术后早期活动的重要性（促进胃肠功能恢复、预防下肢深静脉血栓）。（3）用药指导：向患者讲解术前服用“缬沙坦胶囊”的目的（控制血压），告知患者术前无需停用降压药（可在术前晨起用少量温水送服），避免血压波动；讲解术前抗感染、解痉药物的作用，让患者了解用药必要性，提高用药依从性。（二）术后护理措施（手术日至出院，共7天）1.生命体征监测与病情观察（1）生命体征监测：术后返回病房后，每30分钟测量体温、脉搏、呼吸、血压、SPO₂1次，连续监测2小时；若生命体征平稳，改为每1小时监测1次，连续4小时；之后每2小时监测1次，连续12小时；术后24小时后，每4小时监测1次，直至出院。重点观察：①体温：若出现高热（体温>38.5℃），警惕术后感染（如切口感染、胆漏）；②血压、脉搏：若出现血压下降（<120/80mmHg）、脉搏加快（>100次/分），警惕术后出血；③SPO₂：若SPO₂<95%，及时给予吸氧（2-3L/min），排查是否存在肺部通气不足。（2）意识与精神观察：术后每1小时观察患者意识状态（清醒、嗜睡、昏迷），记录患者对呼唤的反应；麻醉清醒后，询问患者有无头晕、头痛、恶心、呕吐，若出现呕吐，及时协助患者头偏向一侧，清除呕吐物，防止误吸；术后24小时内，避免患者独处，防止因意识模糊发生意外。（3）并发症观察：①出血：观察伤口敷料有无渗血、渗液，腹腔引流管有无血性液体引出（若1小时内引流量>100ml，且颜色鲜红，提示活动性出血），同时观察患者有无面色苍白、心慌、出冷汗等症状，若出现异常，立即报告医生；②胆漏：观察患者有无腹痛（持续性胀痛，伴腹肌紧张）、发热（体温>38.0℃）、黄疸（皮肤、巩膜黄染），监测肝功能（胆红素、转氨酶），若出现异常，及时排查胆漏；③皮下气肿：每日检查患者颈部、胸部、腹部皮下有无捻发感（按压皮肤时有“握雪感”），若出现皮下气肿，告知患者无需紧张（多为术中气腹残留气体所致，可自行吸收），避免剧烈活动，观察气肿范围变化；④肺部感染：观察患者有无咳嗽、咳痰（若咳出黄色脓痰，提示感染）、胸痛、呼吸急促，术后指导患者有效咳嗽、深呼吸，每日协助拍背3次（从下往上、从外向内），预防肺部感染。2.伤口与引流管护理（1）伤口护理：①观察：术后每日观察脐部切口敷料有无渗血、渗液、红肿，切口周围皮肤有无压痛、硬结；若敷料潮湿，及时更换，保持切口干燥；②换药：术后48小时（术后第2天）遵医嘱更换切口敷料，换药时严格无菌操作（戴无菌手套、用碘伏消毒切口及周围皮肤，范围5cm），更换无菌敷料后用胶布固定；③拆线：术后7天（出院前）评估切口愈合情况，若愈合良好（无红肿、渗液、硬结），遵医嘱拆线，拆线后用无菌纱布覆盖24小时，避免伤口沾水，预防感染。（2）腹腔引流管护理：①固定：术后将引流管妥善固定于床旁，高度低于引流管口（避免引流液反流），用别针将引流管固定于患者衣物上，防止患者活动时牵拉导致引流管脱出；②通畅：每日检查引流管有无扭曲、受压、堵塞，若发现引流不畅，用手轻轻挤压引流管（从近心端向远心端），促进引流；禁止用生理盐水冲洗引流管（避免逆行感染）；③观察：每日记录引流液的颜色、性质、量，正常术后引流液为淡黄色清亮液体，量逐渐减少（术后24小时约80-100ml，48小时约15-20ml，72小时<10ml）；若引流液颜色变为血性、脓性，或量突然增多/减少，及时报告医生；④拔管：术后72小时，若引流液量<10ml，患者无腹痛、发热、腹胀，遵医嘱拔除引流管；拔管时动作轻柔，拔管后按压伤口5分钟，用无菌敷料覆盖，观察24小时有无渗血、渗液。3.疼痛护理（1）疼痛评估：术后每4小时采用VAS评分评估疼痛程度，记录疼痛部位、性质（如胀痛、刺痛）、持续时间；重点关注术后麻醉清醒后、翻身、活动时的疼痛变化，及时发现疼痛加重情况。（2）药物干预：若VAS评分≥3分，遵医嘱给予止痛药物：①轻度疼痛（VAS3-4分）：给予“布洛芬缓释胶囊0.3g口服”，用药后30分钟评估疼痛，观察药效；②中度疼痛（VAS5-6分）：给予“曲马多缓释片50mg口服”，避免长期使用（防止成瘾）；用药期间观察患者有无不良反应（如恶心、头晕、便秘），若出现便秘，给予乳果糖口服液（15ml/次，1次/日）缓解。（3）非药物干预：①体位护理：术后6小时协助患者采取半卧位（床头抬高30°），减轻腹部张力，缓解切口疼痛；②放松训练：指导患者采用深呼吸、听轻音乐、看视频等方式转移注意力，缓解疼痛；③活动指导：避免患者剧烈活动（如快速翻身、突然坐起），协助患者缓慢翻身、下床，减少疼痛诱发因素。4.胃肠道护理（1）饮食指导：①术后禁食禁水至排气（一般术后12-24小时），避免胃肠胀气；②排气后，遵医嘱开始进少量温开水（50ml），观察无恶心、腹胀后，逐渐过渡至低脂流质（米汤、稀藕粉），每次100ml，每日3次；③术后24-48小时，过渡至低脂半流质（小米粥、蒸蛋羹、冬瓜汤），每次150-200ml，每日3次；④术后48-72小时，过渡至软食（软米饭、清蒸鱼、炒青菜），每次250-300g，每日3次；⑤避免进食油腻、辛辣、产气食物（如油炸食品、辣椒、豆类），防止腹胀、腹泻；告知患者少量多餐，细嚼慢咽，减轻胃肠负担。（2）腹胀护理：若患者术后出现腹胀（腹部膨隆、肠鸣音减弱<3次/分），①协助患者床上翻身、活动（如踝泵运动、腹部按摩，顺时针按摩腹部，每次10分钟，每日3次），促进胃肠蠕动；②遵医嘱给予腹部热敷（温度40-45℃，避免烫伤），每次15分钟，每日2次；③若腹胀明显，遵医嘱给予“西甲硅油乳剂30ml口服”，缓解腹胀。（3）排便护理：术后观察患者排便情况，若术后48小时未排便，①指导患者增加饮水量（每日1500-2000ml），进食富含膳食纤维的食物（如蔬菜、水果）；②协助患者下床活动，促进排便；③若仍未排便，遵医嘱给予“乳果糖口服液15ml口服”，避免用力排便导致切口疼痛。5.活动指导与安全护理（1）活动计划：根据患者恢复情况制定个性化活动计划：①术后6小时：协助患者床上翻身（每2小时1次），指导患者进行踝泵运动（勾脚、伸脚，每次10秒，每小时10次），预防下肢深静脉血栓；②术后12小时：协助患者坐起（床头抬高60°），坐立时间10-15分钟，无不适可逐渐延长；③术后24小时：协助患者下床活动，沿床边行走20-30米，每日2次，行走时有人陪伴，防止跌倒；④术后48小时：自主下床活动，行走距离50米，每日3次；⑤术后72小时至出院：自主行走100-200米，每日3-4次，可上下楼梯（3层以内），逐渐恢复日常活动（如穿衣、洗漱、吃饭）。（2）安全护理：①床边防护：术后24小时内，患者下床活动时，确保床边有扶手，地面干燥，无障碍物，防止跌倒；②体位变化：协助患者改变体位时（如从卧位到坐起、从坐起到站立），动作缓慢，避免体位性低血压（如头晕、心慌）；③活动监测：观察患者活动时的反应，若出现头晕、乏力、腹痛，立即停止活动，协助患者休息，评估无异常后再继续。6.心理护理与认知强化（1）心理支持：术后及时告知患者手术结果（如“手术很成功，胆囊已顺利切除，结石已取出”），消除患者对手术效果的担忧；每日与患者沟通，了解其心理状态（如有无焦虑、抑郁），针对患者可能出现的顾虑（如“术后会不会复发”“什么时候能上班”），给予明确解答（如“胆囊切除后不会复发，术后1个月可恢复工作”）；鼓励患者表达感受，给予积极反馈（如“你恢复得比预期好，继续加油”），增强患者信心。（2）认知强化：术后3天内，通过“问答式”沟通，强化患者对术后护理知识的掌握：①饮食：“术后能吃红烧肉吗？”（不能，需避免油腻）；②活动：“术后多久能下床？”（24小时后）；③复查：“术后需要复查吗？”（需要，术后1个月复查腹部超声）；④并发症：“术后出现腹痛、发热怎么办？”（及时告知医护人员）。通过反复强化，确保患者掌握关键知识，提高自我护理能力。7.出院指导（1）饮食指导：①长期坚持低脂饮食，避免进食油腻、油炸、辛辣食物（如肥肉、炸鸡、辣椒），减少动物内脏、蛋黄的摄入；②增加优质蛋白（如瘦肉、鱼类、豆制品、牛奶）、维生素（如新鲜蔬菜、水果）的摄入，保证营养均衡；③少量多餐，避免暴饮暴食，每餐七八分饱，减轻胃肠负担；④避免饮酒、咖啡、浓茶，防止刺激胃肠道。（2）活动与休息指导：①术后1个月内避免重体力劳动（如提重物、搬东西）、剧烈运动（如跑步、跳绳），可进行轻度活动（如散步、瑜伽），每日活动30分钟，逐渐增加活动量；②保证充足睡眠，每晚睡眠7-8小时，避免熬夜、劳累，促进身体恢复；③术后1个月可恢复正常工作（办公室工作），避免长时间久坐，每工作1小时起身活动10分钟。（3）伤口与并发症观察指导：①出院后保持切口清洁干燥，拆线后1周内避免伤口沾水，若出现切口红肿、渗液、疼痛加重，及时就医；②出院后注意观察有无腹痛、发热、黄疸、恶心、呕吐等症状，若出现上述症状，可能提示胆漏、胆管炎等并发症，需立即就医；③术后1个月内若出现下肢肿胀、疼痛，警惕下肢深静脉血栓，及时就医。（4）复查与用药指导：①术后1个月携带病历、影像学资料到门诊复查，复查项目包括腹部超声、肝功能，评估恢复情况；②若患者仍服用降压药（缬沙坦胶囊），告知患者继续规律服药，每日监测血压（早、晚各1次），记录血压变化，若血压波动较大（>140/90mmHg或<110/70mmHg），及时就医调整用药；③无需长期服用其他药物，避免自行用药（尤其是对肝脏有损害的药物）。（5）心理与社会适应指导：告知患者胆囊切除后对日常生活无明显影响，身体会逐渐适应（如胆管会代偿胆囊的储存胆汁功能），避免因担心术后生活质量产生焦虑；鼓励患者恢复正常社交活动，若出现情绪低落、焦虑，可通过与家人沟通、参加社交活动缓解，必要时寻求心理医生帮助。四、护理总结（一）患者康复情况总结患者张某，女性，45岁，因“反复右上腹疼痛3月余，加重1周”入院，诊断为“胆囊结石伴胆囊炎”，于入院后