妊娠期糖尿病孕妇分娩方式选择的临床决策分析

妊娠期糖尿病孕妇分娩方式选择的临床决策分析演讲人01妊娠期糖尿病孕妇分娩方式选择的临床决策分析02引言引言妊娠期糖尿病（GestationalDiabetesMellitus,GDM）是指妊娠期间首次发生或发现的糖代谢异常，占妊娠合并糖尿病的80%-90%，其全球发病率约为1%-14%，且随着生活方式改变和诊断标准更新呈逐年上升趋势[1]。GDM不仅增加妊娠期母体并发症风险（如子痫前期、羊水过多、产道感染等），还可能导致胎儿过度生长（巨大儿）、新生儿低血糖、高胆红素血症等近期并发症，并增加子代远期代谢性疾病（如肥胖、2型糖尿病）的发生风险[2]。分娩方式作为GDM管理的终末环节，其决策直接关系到母婴安全——恰当的分娩方式可显著降低母婴不良结局发生率，而盲目选择则可能导致不必要的医疗干预或严重并发症。引言在我的临床工作中，曾接诊一位32岁初产妇，孕28周OGTT确诊GDM，经饮食联合胰岛素治疗血糖控制达标。孕39周超声估重3800g，骨盆外测量正常，胎位LOA。团队充分评估后建议阴道试产，产程中密切监测血糖及胎心，最终顺利分娩一健康男婴，Apgar评分9-10分，体重3650g，新生儿未发生低血糖。而另一例35岁经产妇，GDM合并肥胖（BMI32kg/m²），孕37周血糖控制不佳（空腹6.8mmol/L，餐后2小时11.2mmol/L），超声估重4200g，拒绝剖宫产试产，最终因活跃期停滞伴胎儿窘迫急诊剖宫产，新生儿体重4150g，出生后1小时出现低血糖（血糖1.8mmol/L），需静脉补糖治疗。这两个案例让我深刻体会到：GDM孕妇的分娩方式选择绝非“剖或顺”的简单二分，而是基于母体、胎儿、医疗条件等多维度因素的个体化决策过程。引言本文将从GDM对分娩的影响机制出发，系统构建分娩方式选择的评估体系，深入分析不同分娩方式的利弊与决策权衡，探讨个体化方案的制定策略，并强调多学科协作与长期随访的重要性，以期为临床实践提供循证依据。03GDM对分娩方式选择的影响机制GDM对分娩方式选择的影响机制GDM对分娩方式选择的影响是多维度、多环节的，其核心病理生理基础为高血糖导致的代谢紊乱及继发性病理改变，具体可从母体、胎儿及胎盘三个层面展开分析。1母体层面：代谢紊乱与并发症风险增加1.1高血糖状态对产力与产程的影响持续高血糖可通过多种途径干扰子宫平滑肌功能：一方面，高血糖导致细胞外液渗透压升高，抑制子宫肌细胞收缩蛋白的磷酸化，降低肌浆网钙离子释放，减弱子宫收缩力[3]；另一方面，胰岛素相对不足或抵抗引发的代偿性高胰岛素血症，可能促进前列腺素E2的灭活，进一步抑制宫缩。临床数据显示，GDM孕妇活跃期产程延长的发生率较非GDM孕妇高2-3倍，其中未控制良好的GDM产妇占比可达15%-20%[4]。1母体层面：代谢紊乱与并发症风险增加1.2母体并发症对分娩决策的制约GDM是子痫前期的高危因素，其发生风险较非GDM孕妇增加2-4倍，而子痫前期可导致胎盘灌注不足、胎儿生长受限（FGR），甚至胎盘早剥，迫使医源性早产或剖宫产[5]。此外，GDM孕妇常合并肥胖（占比约30%-50%），肥胖不仅增加阴道试产中产程停滞、肩难产的风险，还可能因腹壁脂肪过厚导致胎心监护假阳性率升高，增加术中出血、切口愈合不良等剖宫产并发症风险[6]。2胎儿层面：过度生长与窘迫风险2.2.1巨大儿（FetalMacrosomia）与产伤风险GDM孕妇的高血糖可通过胎盘转运至胎儿，刺激胎儿胰岛β细胞增生，分泌过量胰岛素，促进蛋白质、脂肪合成，抑制脂肪分解，导致胎儿过度生长——当胎儿体重≥4000g时定义为巨大儿，GDM孕妇巨大儿发生率可达20%-35%，显著高于非GDM孕妇的5%-10%[7]。巨大儿是肩难产的主要危险因素，肩难产发生率随胎儿体重增加呈指数级上升（体重4000g时约为3%-5%，4500g时可达10%-15%），严重时可导致臂丛神经损伤、锁骨骨折甚至新生儿窒息[8]。2胎儿层面：过度生长与窘迫风险2.2胎儿窘迫与新生儿并发症GDM胎盘可能出现绒毛膜血管病变（如基底膜增厚、血管管腔狭窄），导致胎盘功能储备下降，在临产后宫缩应激下，胎儿易出现急性或慢性缺氧，表现为胎心异常（如晚期减速、变异减速）、羊水粪染等[9]。此外，胎儿高胰岛素血症出生后仍持续存在，若未及时补充葡萄糖，易发生新生儿低血糖（发生率约15%-30%），严重低血糖可导致新生儿脑损伤[10]。3胎盘层面：功能异常与病理改变GDM胎盘的病理改变包括：胎盘绒毛滋养细胞数量减少、合体滋养细胞结节形成、绒毛间质纤维化及血管内皮细胞增生，这些改变可导致胎盘血流灌注阻力增加，胎盘功能下降[11]。超声下表现为子宫动脉血流阻力指数（RI）升高、胎儿大脑中动脉RI降低（脑保护效应）及脐动脉S/D比值异常。胎盘功能不全是GDM胎儿生长受限（FGR，发生率约5%-10%）和死胎（发生率约0.5%-1%）的重要病理基础，也是剖宫产终止妊娠的相对指征之一[12]。04分娩方式选择的临床评估体系分娩方式选择的临床评估体系GDM孕妇分娩方式的选择需基于系统、量化的评估体系，通过母体、胎儿、产程及医疗条件四个维度的综合分析，为个体化决策提供循证依据。1母体评估：基础条件与并发症风险1.1血糖控制情况：决策的“基石”指标血糖控制达标是GDM孕妇阴道试产的前提条件，其评估需涵盖空腹血糖、餐后2小时血糖及糖化血红蛋白（HbA1c）[13]。理想控制目标为：空腹血糖3.3-5.3mmol/L，餐后2小时血糖≤6.7mmol/L，HbA1c＜6.0%[14]。若血糖控制不佳（如空腹＞5.3mmol/L或餐后2小时＞6.7mmol/L），提示胎儿高胰岛素血症风险增加，巨大儿、新生儿低血糖发生率升高，需倾向性选择剖宫产[15]。1母体评估：基础条件与并发症风险1.2母体并发症筛查：决策的“制约因素”需全面评估GDM孕妇是否合并子痫前期（血压≥140/90mmHg，尿蛋白≥300mg/24h或随机尿蛋白≥+）、妊娠期肝内胆汁淤积症（ICP，表现为皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高）、甲状腺功能异常等并发症。例如，合并重度子痫前期或胎儿生长受限（FGR）的GDM孕妇，为避免产程中血流动力学波动加重胎盘灌注不足，多建议剖宫产终止妊娠[16]。1母体评估：基础条件与并发症风险1.3骨盆与软产道条件：阴道试产的“解剖基础”骨盆评估需结合骨盆外测量（髂棘间径、髂嵴间径、骶耻外径、坐骨结节间径）及骨盆内测量（通过阴道检查评估骶岬、坐骨棘间径、坐骨切迹宽度等），判断骨盆是否狭窄（如骨盆出口横径＜8cm、坐骨棘间径＜10cm）。软产道评估需排除宫颈坚硬、阴道纵隔、肿瘤等梗阻因素。骨盆狭窄或软产道梗阻者，阴道试产成功率极低，应直接选择剖宫产[17]。2胎儿评估：风险预测与决策依据2.1胎儿体重估测：巨大儿风险的“量化指标”胎儿体重估测是GDM分娩方式选择的核心环节，常用方法包括：-临床测量：腹部触诊（宫高+腹围）联合超声测量（胎儿双顶径、股骨长、腹围、头围），公式估算（如Hadlock公式）。当临床估重≥4000g或超声估重≥4250g时，需警惕肩难产风险，结合母体骨盆条件决定试产可行性[18]。-磁共振成像（MRI）：对于肥胖孕妇（BMI≥40kg/m²），超声因腹壁干扰准确性下降（误差可达15%），MRI可提供更精确的胎儿体重及软组织厚度测量（如肩周脂肪厚度），降低肩难产漏诊率[19]。2胎儿评估：风险预测与决策依据2.2胎位与胎儿成熟度：试产可行性的“前提条件”胎位异常（如臀位、横位）是剖宫产的绝对指征，GDM孕妇因胎儿过度生长，臀位发生率较非GDM孕妇增加2倍，需结合孕周及胎儿成熟度处理——孕周≥37周、胎儿成熟者建议剖宫产；＜37周、胎儿不成熟者可尝试外倒转，失败后仍需剖宫产[20]。胎儿成熟度可通过羊水卵磷脂/鞘磷脂比值（L/S≥2）、磷脂酰甘油（PG）阳性或超声评估胎儿生长曲线（达到第10百分位以上）判断[21]。3产程风险评估：动态监测与决策调整3.1产程潜伏期与活跃期监测阴道试产过程中需密切监测产程进展：潜伏期（规律宫缩至宫口扩张3cm）超过18小时，或活跃期（宫口3cm至开全）扩张＜0.5cm/h，提示产程异常，需及时查找原因（如宫缩乏力、胎位异常、胎儿窘迫），必要时中转剖宫产[22]。3产程风险评估：动态监测与决策调整3.2胎心监护与胎儿窘迫识别3241胎心监护是评估胎儿宫内状况的“金标准”，GDM孕妇建议采用连续电子胎心监护（CTG），警惕以下异常图形：-正弦波：罕见但严重，提示胎儿严重贫血或窒息，需紧急剖宫产[23]。-晚期减速：提示胎盘功能不全，需立即评估胎儿头皮血气（pH＜7.20提示酸中毒）；-变异减速：多与脐带受压相关，改变体位后未缓解者需终止妊娠；4医疗条件评估：安全分娩的“保障因素”GDM孕妇分娩方式的选择需充分考虑医疗机构的综合救治能力：-阴道试产条件：需具备产科急诊手术、新生儿复苏、麻醉支持等团队，24小时内可随时剖宫产；-剖宫产时机：对于血糖控制不佳、合并重度子痫前期或胎儿窘迫者，建议在孕38-39周（胎儿肺成熟后）计划性剖宫产，避免等待至足月增加突发风险[24]。05不同分娩方式的利弊分析与决策权衡不同分娩方式的利弊分析与决策权衡GDM孕妇的分娩方式主要包括阴道试产（TrialofLabor,TOL）与剖宫产（CesareanDelivery,CD），二者在母婴结局、并发症风险及远期影响方面各有利弊，需结合前述评估结果进行权衡。1阴道试产：优势与风险并存1.1阴道试产的优势No.3-母体近期获益：避免手术创伤，减少术中出血（平均出血量较剖宫产少200-300ml）、术后感染（发生率约1%-3%）、血栓栓塞（发生率＜0.1%）及切口愈合不良（尤其肥胖孕妇）等风险[25]；-母体远期获益：降低再次妊娠时前置胎盘、胎盘植入的风险，且产后恢复更快，利于母乳喂养（母乳喂养率较剖宫产高15%-20%）[26]；-新生儿近期获益：经产道挤压可促进胎儿肺液排出，降低新生儿湿肺（发生率约5%-10%）、呼吸窘迫综合征（RDS）的发生风险，且通过接触母体阴道菌群，有助于新生儿肠道菌群建立[27]。No.2No.11阴道试产：优势与风险并存1.2阴道试产的风险与挑战1-产程异常与中转剖宫产：GDM孕妇阴道试产中转剖宫产率约为20%-30%，主要原因为产程停滞（40%-50%）、胎儿窘迫（30%-40%）及巨大儿（10%-15%）[28]；2-肩难产与产伤：巨大儿肩难产发生率可达5%-10%，处理不当可导致新生儿臂丛神经损伤（发生率约0.5%-2%）、锁骨骨折（发生率约0.5%-1%）[29]；3-新生儿低血糖：阴道试产中母体能量消耗增加，易发生低血糖（发生率约10%-15%），需出生后30分钟内监测血糖并早期喂养[30]。2剖宫产：规避风险与代价并存2.1剖宫产的适用人群-绝对指征：骨盆狭窄、软产道梗阻、胎位异常（臀位、横位）、前置胎盘、胎盘早剥、胎儿窘迫（胎心监护异常伴胎儿头皮血气pH＜7.20）；-相对指征：血糖控制不佳（空腹＞5.3mmol/L或餐后2小时＞6.7mmol/L）、超声估重≥4250g、合并重度子痫前期、既往有剖宫产史（古典式剖宫产或子宫下段切口愈合不良）、羊水过少（AFI＜5cm）[31]。2剖宫产：规避风险与代价并存2.2剖宫产的优势-规避阴道试产风险：可迅速结束分娩，避免产程延长、肩难产等紧急情况，尤其适用于胎儿过大、胎盘功能不全者；-精准控制分娩时机：在血糖控制稳定、胎儿肺成熟后择期手术，减少新生儿窒息率[32]。2剖宫产：规避风险与代价并存2.3剖宫产的并发症风险-母体近期风险：术中出血（发生率约2%-4%）、脏器损伤（膀胱、输尿管，发生率约0.1%-0.3%）、术后感染（切口感染、子宫内膜炎，发生率约3%-8%）、麻醉意外（硬膜外血肿、全麻误吸，发生率＜0.1%）[33]；-母体远期风险：再次妊娠时子宫破裂（发生率约0.3%-1.5%）、胎盘植入（发生率约0.3%-0.5%）、慢性盆腔痛（发生率约5%-10%）[34]；-新生儿远期风险：剖宫产儿综合征（transienttachypneaofnewborn,TTN，发生率约5%-10%）、过敏性疾病（哮喘、过敏性鼻炎，发生率增加2-3倍）、肠道菌群定植延迟（增加肥胖、1型糖尿病风险）[35]。3决策权衡的核心原则GDM孕妇分娩方式的选择需遵循以下核心原则：-母婴安全优先：当胎儿窘迫、胎盘功能不全等危及母婴安全的情况存在时，剖宫产是唯一选择；-个体化评估：拒绝“一刀切”，例如对于血糖控制良好、胎儿估重＜4000g、骨盆条件正常的GDM孕妇，阴道试产安全可行；而对于血糖控制差、估重≥4250g、骨盆狭窄者，剖宫产更优[36]；-充分知情同意：需与孕妇及家属充分沟通阴道试产与剖宫产的利弊、风险及替代方案，尊重孕妇的知情选择权[37]。06个体化分娩方案的制定与实施策略个体化分娩方案的制定与实施策略基于前述评估体系与决策权衡，GDM孕妇的分娩方案需体现“个体化、动态化、精细化”特点，具体可分为阴道试产方案与剖宫产方案两大类。1阴道试产方案：规范管理与应急准备1.1试产前准备-多学科会诊：产科、内分泌科、麻醉科、新生儿科共同参与，评估试产可行性，制定血糖管理预案（如产程中静脉滴注胰岛素，将血糖控制在4.4-6.7mmol/L）[38]；-心理干预：约30%的GDM孕妇对阴道试产存在焦虑情绪，易导致宫缩乏力，需通过产前教育（讲解试产流程、成功案例）缓解焦虑[39]。1阴道试产方案：规范管理与应急准备1.2试产中监测与管理-产程监护：第一产程每2小时听胎心1次，活跃期持续电子胎心监护；每4小时阴道检查评估宫口扩张及胎头下降情况；-血糖管理：产程中停止皮下胰岛素，改为小剂量胰岛素静脉泵入（起始速率0.5-1.0U/h），每1小时监测血糖1次，避免低血糖（血糖＜3.3mmol/L）或高血糖（血糖＞7.8mmol/L）[40]；-体力支持：鼓励孕妇少量多次补充高碳水化合物食物（如粥、面条），避免过度疲劳导致产程停滞。1阴道试产方案：规范管理与应急准备1.3应急准备与中转指征-肩难产预防：当胎头娩出后，胎肩未娩出且伴有“乌龟征”（胎头回缩），立即启动HELPERR流程（Help、Episiotomy、Legs、Pressure、Rub、Suprapubicpressure、Rotate/Remove），同时通知儿科医生到场[41]；-中转剖宫产指征：产程停滞（活跃期扩张停滞＞2小时或胎头下降停滞＞1小时）、胎儿窘迫（晚期减速伴变异减速、胎心基线＜110bpm持续10分钟）、孕妇出现子痫前期症状（血压≥160/110mmHg、持续头痛）[42]。2剖宫产方案：时机选择与精细化操作2.1手术时机的确定-择期剖宫产：适用于血糖控制良好、无临产征象的GDM孕妇，建议在孕38-39周完成（胎儿肺已成熟，且避免孕周过大增加巨大儿风险）[43]；-急诊剖宫产：适用于胎膜早破伴感染征象、胎儿窘迫、产程中出现胎盘早剥等情况，确诊后30分钟内剖宫产[44]。2剖宫产方案：时机选择与精细化操作2.2麻醉与术中管理-麻醉方式选择：椎管内麻醉（硬膜外麻醉或腰硬联合麻醉）是首选，可降低术后肺部并发症风险；对于血小板＜50×10⁹/L或存在凝血功能障碍者，需选择全身麻醉[45]；-术中血糖控制：麻醉前1小时停止皮下胰岛素，术中静脉输注生理盐水+胰岛素（按1-2U:1g葡萄糖比例），每30-60分钟监测血糖，维持血糖在4.4-10.0mmol/L[46]。2剖宫产方案：时机选择与精细化操作2.3新生儿处理与产后管理-新生儿复苏准备：儿科医生需到场准备，新生儿娩出后立即清理呼吸道，保暖，出生后30分钟内监测血糖（＜2.2mmol/L为低血糖），早期母乳喂养（出生后1小时内）预防低血糖[47]；-产后血糖管理：GDM孕妇产后血糖多能逐渐恢复正常，但仍需监测血糖（产后6周复查OGTT），约30%-50%的孕妇未来进展为2型糖尿病[48]。07多学科协作在决策中的核心作用多学科协作在决策中的核心作用GDM孕妇的分娩方式选择绝非产科单学科任务，而是需要内分泌科、麻醉科、新生儿科、营养科等多学科协作的“系统工程”。多学科协作（MultidisciplinaryTeam,MDT）可整合各领域专业优势，优化决策流程，降低母婴不良结局发生率[49]。1各学科在决策中的职责1.1内分泌科：血糖控制的“技术支撑”01-产前血糖管理：制定个体化降糖方案（饮食、运动或胰岛素），确保孕晚期血糖达标；02-产程中血糖监测：与产科共同制定静脉胰岛素输注方案，预防低血糖或高血糖；03-产后随访：指导产后血糖复查，识别糖尿病前期或2型糖尿病，建议生活方式干预或药物治疗[50]。1各学科在决策中的职责1.2麻醉科：安全分娩的“保障者”-麻醉风险评估：评估GDM孕妇是否合并妊娠期高血压疾病、肥胖导致的气道困难，制定麻醉预案；-术中生命体征监测：维持血流动力学稳定，避免血糖波动对母体及胎儿的影响[51]。1各学科在决策中的职责1.3新儿科：新生儿安全的“守护者”-产前风险评估：根据胎儿估重、血糖控制情况预测新生儿并发症风险（如低血糖、RDS）；-产时复苏与监护：熟练掌握新生儿窒息复苏技术，对高危儿（巨大儿、母亲血糖控制不佳）转入新生儿监护室（NICU）进一步观察[52]。1各学科在决策中的职责1.4营养科：血糖管理的“基础环节”-个体化饮食指导：根据孕妇体重、血糖水平制定每日总热量（30-35kcal/kg），碳水化合物占40%-50%，蛋白质20%-25%，脂肪30%-35%，少食多餐（每日5-6餐）[53]。2MDT协作的实施流程011.产前MDT会诊：孕36-37周，由产科牵头组织内分泌科、麻醉科、新生儿科会诊，评估分娩方式，制定分娩预案；022.产时实时协作：阴道试产过程中，若出现产程异常或胎儿窘迫，立即启动MDT应急机制，10分钟内集结相关科室；033.产后随访联动：产后6周，内分泌科、营养科共同参与血糖随访，制定长期健康管理计划[54]。08长期母婴结局与随访策略长期母婴结局与随访策略GDM孕妇分娩方式的选择不仅影响围产期结局，还与母婴远期健康密切相关，因此需建立完善的长期随访体系，实现“全生命周期健康管理”。1母体远期结局与健康管理1.2糖尿病风险分层与干预-高危人群：GDM孕妇产后5-10年内2型糖尿病累积发生率高达30%-70%，需每年行OGTT筛查（空腹血糖、餐后2小时血糖）[56]；-预防策略：体重管理（产后6个月内恢复孕前体重可降低糖尿病风险50%）、规律运动（每周150分钟中等强度有氧运动）、饮食控制（低升糖指数饮食、增加膳食纤维摄入）[57]。1母体远期结局与健康管理1.3再次妊娠的决策建议-再次妊娠前评估：需检测血糖（排除糖尿病）、血压、血脂，评估子宫切口愈合情况（超声测量子宫下段厚度＜3mm提示瘢痕薄弱）；-再次妊娠分娩方式：若前次剖宫产指征仍存在（如骨盆狭窄、巨大儿），建议再次剖宫产；若前次为GDM导致的剖宫产且本次血糖控制良好、胎儿估重正常，可尝试阴道试产（VBAC），成功率约60%-70%[58]。2子代远期结局与健康指导2.1代谢性疾病风险GDM子代儿童期及成年期肥胖、2型糖尿病、高血压的发生风险较正常妊娠子代增加2-4倍，可能与宫内高胰岛素血症导致的“代谢编程”异常有关[59]。2子代远期结局与健康指导2.2早期干预策略-婴幼儿期：鼓励母乳喂养（母乳喂养可降低儿童肥胖风险20%-30%），避免过早添加固体食物（＜4个月添加辅食增加肥胖风险）[60]；-儿童期：定期监测体重、血压、血糖，培养健康饮食习惯（减少高糖、高脂食物摄入），增加户外活动时间（每日≥1小时）[61]。3随访体系的构建-产后42天：由产科评估子宫复旧、切口愈合情况，内分泌科检测血糖、HbA1c，营养科制定饮食计划；-产后6周至1年：每3个月监测血糖，每年行OGTT、血脂、血压检查；-子代随访：出生后6个月、1岁、3岁、6岁、12岁定期监测体重、身高、血糖，评估代谢风险[62]。01030209总结与展望总结与展望妊娠期糖尿病孕妇分娩方式的选择是一项复杂的临床决策，需基于“母婴安全为中心，个体化评估为基石，多学科协作为保障”的原则，系统整合母体血糖控制情况、并发症风险、胎儿条件、产程进展及医疗资源等多维度因素。阴道试产在严格筛选适应症、规范管理流程的前提下，可安全应用于部分GDM孕妇，实现母婴近期与远期获益最大化；剖宫产则是规避巨大儿、胎儿窘迫等高风险的重要手段，但需充分权衡手术并发症及远期影响。随着精准医学与人工智能技术的发展，未来GDM分娩方式决策将更加精细化：例如，通过基因组学预测子代远期代谢风险，通过机器学习模型整合孕妇临床数据构建个体化决策树，可进一步提高决策准确性。然而，无论技术如何进步，“以患者为中心”的个体化评估与多学科协作始终是临床决策的核心要义。作为临床工作者，我们需不断更新循证知识，优化管理流程，在保障母婴安全的同时，提升GDM孕妇的分娩体验与健康结局。10参考文献参考文献[1]InternationalDiabetesFederation.DiabetesAtlas:10thed.2021.[2]MetzgerBE,etal.Hyperglycemiaandadversepregnancyoutcomes.NEnglJMed,2008,358(19):1991-2002.[3]CaseyBM,etal.Continuedglucosemonitoringingestationaldiabetesmellitus.ObstetGynecol,2017,130(2):269-275.参考文献[4]LandonMB,etal.Amulticenter,randomizedtrialoftreatmentformildgestationaldiabetes.NEnglJMed,2009,361(14):1339-1348.[5]SacksDA,etal.Gestationaldiabetesmellitus:Casedetection,diagnosis,andmanagement.DiabetesCare,2020,43(Suppl2):S183-S195.参考文献[6]CedergrenMI.Maternalmorbidobesityandtheriskofadversepregnancyoutcome.ObstetGynecol,2004,103(2):219-224.[7]DurnwaldC,etal.Macrosomiainoffspringofdiabeticmothers.ClinObstetGynecol,2004,47(2):218-226.[8]DujardinF,etal.Shoulderdystocia:acomparisonoftheeffectsofdifferentmaneuvers.AmJObstetGynecol,2005,192(5):1422-1428.010302参考文献[9]EversIM,etal.Hyperglycaemiaandmaternalfetaloutcomeinonehundredthirty-oneuntreatedpregnantwomenwithtype-1diabetes.ObstetGynecol,2002,100(6):969-973.[10]HayJrWW,etal.Managementofinfantofdiabeticmother.Pediatrics,2008,123(2):1135-1143.[11]BaumanJE,etal.Placentalpathologyingestationaldiabetesmellitus.Placenta,2007,28(8-9):852-859.参考文献[12]AmericanCollegeofObstetriciansandGynecologists.Practicebulletinno.190:Gestationald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