等级医院内部评审制度

等级医院内部评审制度第一章总则第一条：为进一步规范医院内部管理，实现医院高质量发展，推进三级甲等医院建设，更好的衔接省卫健委对医院的等级评审工作，依据《医院评审暂行办法》《XX省医院评审实施办法》《三级医院评审标准》《XX省三级医院评审标准实施细则》《医疗质量管理办法》等文件精神，制定本制度。第二条：医院内部评审是指医院按照本制度要求，根据医疗机构基本标准和医院评审标准，开展自我评价，持续改进医院工作，能更好地衔接卫生健康行政部门对医院规划级别的功能任务完成情况进行评价和确定医院等次。第三条：本制度适用于医院的所有内设机构。第四条：医院内部评审应坚持院党委主导、分级负责、全员参与、公平公正、纪律严明的原则，贯彻“以评促建、以评促改、评建并举、重在内涵”的方针，重点围绕质量、安全、服务、管理、绩效等方面，充分利用信息化手段，快速准确地获取相关医疗数据，开展全面评价，体现以人民健康为中心的理念。第五条：通过医院内部评审，促进医院构建目标明确、布局合理、规模适当、结构优化、功能完善、富有效率的医院，医院实行科学化、规范化、标准化管理，为患者提供优质的医疗服务。第六条：医院内部评审与医疗质量管理委员会及其下设组织的质量控制相融合，原则上，医院内部评审为半年一次，医疗质量管理委员会及其下设组织采取“周检查、月考评、季汇总、年总结”的方式，质控内容包括但不限于《三级医院评审标准》中的内容。第二章：内部评审权限与组织实施第七条：医院内部评审工作实行分级负责制度。医院应当组建三级医院评审领导小组，书记、院长任组长，其他领导班子成员任副组长，行政后勤和临床医技负责人及其他愿意参与的积极职工任成员。三级医院评审领导小组下设办公室，办公室设在评审办。评审办主任担任办公室主任，负责统筹办公室相关事务；医务科、质控科主任担任办公室秘书，负责办公室具体事务。党委统筹领导全院内部评审工作，三级医院评审领导小组办公室具体负责组织医院内部评审工作，汇总评审结果，将评审结果报党委备案，为党委决策提供依据。三级医院评审领导小组成员负责具体落实医院内部评审工作。医疗质量管理委员会及其下设组织负责《三级医院评审标准》内容的日常质量控制工作。第八条：党委在医院内部评审工作中，主要担任以下工作内容：（一）统筹领导全院内部评审工作；（二）组建三级医院评审领导小组；（三）提示三级医院评审领导小组开展院内评审工作；（四）监督三级医院内部评审工作中的工作落实情况；（五）对内部评审结果进行分析，合理决策，为责任部门的整改提供指导。第九条：三级医院评审领导小组办公室在医院内部评审工作中，主要担任以下工作内容：（一）根据《三级医院评审标准》制作查检表；（二）对三级医院评审领导小组成员进行分工；（三）督促三级医院评审领导小组成员完成内部评审工作；（四）收集汇总三级医院评审领导小组成员的评审结果；（五）撰写评审报告，向党委报备。第十条：三级医院评审领导小组成员在医院内部评审工作中，主要担任以下工作内容：（一）主动学习《三级医院评审标准》，透彻理解评审条款；（二）按照《三级医院评审标准》认真检查每一个条款的落实情况。检查可采取以下方式：文件查阅、记录查看、员工访谈、现场检查、员工操作、患者访谈、病历检查、病案检查、数据核查等。数据核查采取以下方式：通过还原数据路径、多维度验证等适当方式，从数据生成、数据采集、数据治理、数据分析、数据报告等多个环节进行评审数据核查，聚焦数据真实性、准确性，以“可疑”数据为核查重点；（三）认真记录检查情况，将检查情况反馈给被检查科室，提出改进意见，指导科室进行改进，撰写检查总结。（四）将检查记录及检查总结交三级医院评审领导小组办公室汇总。第十一条：医疗质量管理委员会及其下设组织在医院内部评审工作中，主要担任以下工作内容：（一）主动学习《三级医院评审标准》并用于指导日常工作；（二）对医院内部评审发现的问题进行复核；（三）监督责任科室落实医院内部评审发现的问题进行整改；（四）向三级医院评审领导小组办公室汇总复核情况及科室整改情况，并在医疗质量管理委员会上通报；（四）做好日常检查监督工作，按《三级医院评审标准》开展日常质量控制工作。第十二条：全院行政后勤、临床医技等业务部门，在医院内部评审工作中，主要担任以下工作内容：（一）按照《三级医院评审标准》结合自身职能职责，认真落实《三级医院评审标准》中的条款，依法依规、对照标准认真落实日常工作；（二）收集整理相应的资料，积极配合，迎接三级医院评审领导小组成员的检查；（三）做好日常质量控制工作，对三级医院评审领导小组成员和医疗质量管理委员会及其下设组织检查发现的问题进行改进，持续推动三级医院评审工作；（四）按要求将整改相关资料交三级医院评审领导小组办公室、医疗质量管理委员会及其下设组织的办公室。第三章：奖惩机制第十三条：医院内部评审情况与医疗质量管理有机统一，将医院内部评审与医疗质量考评相同的指标纳入医疗质量考评。第十四条：将医院内部评审情况纳入科室及其主要负责人考核的关键指标，并与科室评价以及个人业绩考核相结合。对考核优秀的科室和个人，予以表扬和鼓励，积极推广先进经验和做法，作为评先选优和职称晋升的重要依据；对考核不合格的，视情况对科室及其主要负责人进行处理，作为评先选优和职称晋升的负面参考。第十五条：三级医院评审领导小组成员在内部评审工作中表现优异的