人工肝支持系统的护理个案

人工肝支持系统的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，52岁，因“乏力、纳差1周，皮肤巩膜黄染3天，意识模糊1天”于2025年5月12日急诊入院。患者既往有慢性乙型病毒性肝炎病史8年，未规律抗病毒治疗，否认高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无烟酒不良嗜好。入院时体温36.8℃，脉搏88次/分，呼吸20次/分，血压125/75mmHg，血氧饱和度96%（自然空气下）。（二）主诉与现病史患者1周前无明显诱因出现乏力、食欲减退，进食量较平时减少约1/2，伴恶心，无呕吐，未予重视。3天前发现皮肤、巩膜黄染，尿色加深呈浓茶色，大便颜色变浅，遂至当地医院就诊，查肝功能：谷丙转氨酶（ALT）856U/L，谷草转氨酶（AST）623U/L，总胆红素（TBil）389μmol/L，直接胆红素（DBil）256μmol/L，白蛋白（ALB）30g/L，凝血酶原时间（PT）23.5秒，凝血酶原活动度（PTA）32%。当地医院予“保肝、退黄”等对症治疗后症状无改善，1天前患者出现意识模糊，烦躁不安，对时间、地点定向力障碍，为求进一步治疗转入我院。（三）体格检查神志模糊，烦躁不安，查体欠合作。全身皮肤、巩膜重度黄染，未见肝掌、蜘蛛痣。全身浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝肋下未触及，脾肋下约2-，质软，无压痛，移动性浊音阴性，肠鸣音4次/分。双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查1.实验室检查：血常规：白细胞计数（WBC）6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例（N%）72%，红细胞计数（RBC）3.8×10¹²/L，血红蛋白（Hb）115g/L，血小板计数（PLT）85×10⁹/L。肝功能：ALT792U/L，AST586U/L，TBil456μmol/L，DBil312μmol/L，ALB28g/L，球蛋白（GLB）35g/L，白球比（A/G）0.8，γ-谷氨酰转肽酶（GGT）189U/L，碱性磷酸酶（ALP）156U/L，总胆汁酸（TBA）125μmol/L。凝血功能：PT25.8秒，PTA28%，国际标准化比值（INR）2.3，活化部分凝血活酶时间（APTT）56秒，纤维蛋白原（FIB）1.2g/L。电解质：血钾3.3mmol/L，血钠132mmol/L，血氯98mmol/L，血钙2.0mmol/L。肾功能：血肌酐（Cr）89μmol/L，尿素氮（BUN）6.5mmol/L。血糖：5.8mmol/L。乙肝病毒相关检查：乙肝表面抗原（HBsAg）阳性，乙肝e抗原（HBeAg）阳性，乙肝核心抗体（抗-HBc）阳性，乙肝病毒脱氧核糖核酸（HBVDNA）8.6×10⁶IU/mL。甲胎蛋白（AFP）25ng/mL。血氨：128μmol/L。2.影像学检查：腹部B超：肝脏形态尚可，肝实质回声增粗、不均匀，提示慢性肝病改变；脾脏轻度肿大，肋间厚约4.5-，长径约13-；胆囊壁水肿增厚，胆汁淤积；胰腺未见明显异常；腹腔内未见明显积液。胸部CT：双肺纹理清晰，未见明显实变影，心影大小形态正常，纵隔淋巴结无肿大。3.其他检查：脑电图：轻度异常，可见弥漫性慢波。（五）诊断与病情评估1.诊断：慢性乙型病毒性肝炎急性发作；亚急性肝衰竭（中期）；肝性脑病（Ⅰ期）；电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）；慢性脾功能亢进。2.病情评估：患者目前处于亚急性肝衰竭中期，存在明显的肝功能损害，胆红素显著升高，凝血功能障碍（PTA28%），伴肝性脑病Ⅰ期及电解质紊乱。根据肝衰竭诊疗指南（2022年版），患者符合人工肝支持系统治疗指征，无绝对禁忌证，需尽快行人工肝治疗以清除体内有毒物质，改善肝功能，为肝细胞再生争取时间。同时患者意识模糊，烦躁不安，存在坠床、自伤等风险，需加强安全防护；凝血功能差，有出血风险；营养状况不佳，需给予营养支持。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.意识模糊与血氨升高导致肝性脑病有关。2.有受伤的风险与意识模糊、烦躁不安有关。3.有出血的风险与凝血功能障碍（PTA降低、血小板减少）有关。4.体液不足的风险与人工肝治疗过程中血容量波动有关。5.电解质紊乱与肝功能损害、摄入不足、排泄增加有关。6.营养失调：低于机体需要量与肝功能损害导致消化吸收障碍、摄入不足有关。7.焦虑与对疾病预后及人工肝治疗不了解有关（家属）。8.知识缺乏与对肝衰竭及人工肝治疗的相关知识不了解有关（家属）。（二）护理目标1.患者意识逐渐清晰，定向力恢复，肝性脑病症状得到控制或缓解。2.患者住院期间无坠床、自伤等意外事件发生。3.患者无皮肤黏膜出血、消化道出血等出血并发症发生。4.人工肝治疗过程中患者血容量维持稳定，无明显体液不足或过多表现。5.患者电解质紊乱得到纠正，血钾、血钠等指标维持在正常范围。6.患者营养状况逐渐改善，白蛋白水平有所提升，体重维持稳定。7.家属焦虑情绪得到缓解，能积极配合治疗与护理工作。8.家属掌握肝衰竭及人工肝治疗的相关知识，能正确应对患者的病情变化。（三）护理重点1.密切观察患者意识状态、生命体征及病情变化，及时发现肝性脑病x及其他并发症。2.做好人工肝治疗前、中、后的护理，确保治疗顺利进行，预防治疗相关并发症。3.加强安全防护，预防患者受伤；做好出血预防与护理，避免出血并发症。4.纠正电解质紊乱，维持水、电解质及酸碱平衡。5.给予合理的营养支持，改善患者营养状况。6.加强与家属的沟通与健康宣教，缓解家属焦虑情绪，提高家属的配合度。三、护理过程与干预措施（一）人工肝治疗前护理1.病情准备：入院后立即将患者安置于肝病科重症监护病房，给予特级护理，卧床休息，抬高床头15°~30°，以利于颅内静脉回流。持续心电监护，监测心率、血压、呼吸、血氧饱和度等生命体征，每30分钟记录1次。密切观察患者意识状态，采用Glasgow昏迷评分x每小时评估1次，记录患者的意识水平、烦躁程度及定向力情况。遵医嘱给予乳果糖口服液30mL鼻饲，每6小时1次，以促进肠道内氨的排泄；用白醋50mL加生理盐水50mL保留灌肠，每晚1次，减少肠道氨的吸收；静脉滴注门冬氨酸鸟氨酸注射液20g+5%葡萄糖注射液250mL，每日1次，降低血氨水平。同时遵医嘱给予抗病毒治疗，口服恩替ka韦片0.5mg，每日1次，抑制乙肝病毒复制。2.血管通路准备：人工肝治疗需建立有效的血管通路，首选gu静脉或颈内静脉留置双腔导管。术前向患者家属详细告知留置导管的目的、必要性及可能的风险，签署知情同意书。协助患者取平卧位，右侧腹gu沟区备皮，严格无菌操作下行右gu静脉双腔导管留置术。术后妥善固定导管，标明导管刻度，记录导管型号、留置时间及穿刺部位情况。穿刺部位覆盖无菌透明敷料，观察有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。3.物品与药品准备：准备人工肝治疗所需的设备，如人工肝支持系统主机、血浆分离器、管路等，检查设备性能是否良好，确保设备正常运行。准备好抢救药品及物品，如止血药、升压药、抗过敏药、吸痰器、气管插管等，以备不时之需。同时准备好生理盐水、肝素盐水等，用于管路预冲及治疗过程中使用。4.患者准备：评估患者的凝血功能、血常规等指标，了解患者的出血风险。治疗前遵医嘱给予维生素K₁注射液10mg肌肉注射，改善凝血功能。告知患者及家属人工肝治疗的目的、过程、治疗时间及可能的不适反应，缓解患者及家属的紧张焦虑情绪，取得其配合。治疗前嘱患者排空大小便，更换清洁病员服。（二）人工肝治疗中护理患者于入院后第2天上午9：00开始行人工肝血浆置换治疗，治疗过程如下：1.设备连接与预冲：协助医生连接人工肝管路，将血浆分离器、管路等与主机连接，检查管路有无破损、连接是否紧密。用生理盐水500mL预冲管路及血浆分离器，排尽管路内的空气，确保管路通畅。预冲过程中观察血浆分离器有无漏血、破膜等情况。2.治疗参数设置：根据患者的体重、病情及凝血功能情况，设置治疗参数，血流量为100~120mL/min，血浆置换量为3000mL，置换时间约3小时。治疗过程中使用肝素抗凝，首剂肝素剂量为20mg，之后每小时追加肝素5mg，根据活化凝血时间（ACT）调整肝素用量，维持ACT在180~220秒。3.病情观察与监测：治疗过程中密切观察患者的意识状态、生命体征变化，每15分钟记录1次心率、血压、呼吸、血氧饱和度。观察患者有无头晕、恶心、呕吐、寒战、发热等不适反应，一旦出现异常及时报告医生处理。监测血电解质、血糖等指标，每小时检测1次，根据检测结果及时调整补液种类及量。观察血浆分离器的滤过情况，注意有无血浆颜色异常、滤过速度减慢等情况，及时发现并处理管路堵塞、破膜等问题。4.并发症预防与护理：①出血：密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无呕血、黑便等消化道出血表现。如发现穿刺部位渗血较多，及时调整压迫力度，更换敷料。②过敏反应：观察患者有无皮肤瘙痒、皮疹、呼吸困难等过敏反应，如出现过敏反应，遵医嘱给予地塞米松注射液5mg静脉推注，并减慢血浆置换速度或暂停治疗。③低血容量休克：监测患者血压变化，如出现血压下降、心率加快、面色苍白等低血容x现，及时加快补液速度，补充血容量，必要时使用升压药。④电解质紊乱：根据血电解质检测结果，及时补充钾、钠等电解质，维持电解质平衡。5.心理护理：治疗过程中患者可能会出现紧张、恐惧等情绪，护理人员应多与患者沟通交流，给予心理支持，告知患者治疗x情况，缓解其紧张情绪，鼓励患者积极配合治疗。本次人工肝血浆置换治疗过程顺利，于12：00结束，共置换血浆3000mL，患者未出现明显不适反应。治疗后复查肝功能：TBil286μmol/L，DBil189μmol/L，ALT456U/L，AST325U/L；凝血功能：PT20.2秒，PTA38%；血氨：86μmol/L；电解质：血钾3.5mmol/L，血钠135mmol/L。（三）人工肝治疗后护理1.病情观察：治疗结束后将患者送回病房，继续给予特级护理，密切观察患者意识状态、生命体征变化，每30分钟记录1次，2小时后改为每小时记录1次，病情稳定后改为每2小时记录1次。观察患者有无头晕、乏力、心慌等不适，注意有无迟发性过敏反应发生。复查血常规、肝功能、凝血功能、电解质等指标，了解治疗效果及病情变化。2.血管通路护理：妥善固定gu静脉双腔导管，避免导管扭曲、受压、脱落。穿刺部位覆盖无菌透明敷料，每日更换1次，如敷料污染、渗血及时更换。更换敷料时严格无菌操作，消毒穿刺部位及导管周围皮肤，预防感染。每日用肝素盐水（100U/mL）封管2次，每次封管前回抽导管内血液，确认导管通畅后再注入肝素盐水，封管后夹闭导管夹子。禁止经导管抽血、输液（除人工肝治疗外），避免导管堵塞或感染。3.出血预防与护理：治疗后由于凝血功能尚未完全恢复，仍有出血风险。密切观察穿刺部位有无渗血、渗液，皮肤黏膜有无出血点、瘀斑，有无牙龈出血、鼻出血、呕血、黑便等出血表现。指导患者避免剧烈活动，保持大便通畅，避免用力排便，以防腹压增高导致出血。遵医嘱继续使用止血药物，补充凝血因子，改善凝血功能。4.营养支持护理：根据患者的肝功能情况给予合理的营养支持。患者目前意识清晰，可给予高热量、高维生素、易消化的流质饮食，如米汤、稀粥等，逐渐过渡到半流质饮食。避免给予高蛋白饮食，以防加重肝性脑病。遵医嘱给予肠内营养制剂（如短肽型肠内营养剂）500mL鼻饲，每日1次，补充营养。同时静脉滴注白蛋白注射液10g，每日1次，提高血浆白蛋白水平，改善胶体渗透压。5.并发症护理：①感染：人工肝治疗后患者免疫力较低，易发生感染。保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒。严格执行无菌操作，预防导管相关感染、肺部感染等。观察患者体温变化，每日监测体温4次，如出现发热，及时查找感染原因，遵医嘱给予抗感染治疗。②肝性脑病加重：继续给予乳果糖口服液鼻饲，保持大便通畅，每日排便2~3次。密切观察患者意识状态，如出现意识模糊、烦躁不安等肝性脑病加重表现，及时报告医生处理。（四）基础护理与安全防护1.皮肤护理：患者全身皮肤黄染，皮肤瘙痒明显，指导患者避免搔抓皮肤，以防皮肤破损引起感染。每日用温水擦浴，保持皮肤清洁干燥，穿宽松、柔软的棉质病员服。遵医嘱给予炉甘石洗剂外涂，缓解皮肤瘙痒症状。定期翻身，每2小时翻身1次，预防压疮发生。2.口腔护理：患者口腔黏膜干燥，易发生口腔感染。每日给予口腔护理2次，使用生理盐水漱口，保持口腔清洁湿润。观察口腔黏膜有无溃疡、出血等情况，如有异常及时处理。3.安全防护：患者入院初期意识模糊，烦躁不安，为防止坠床、自伤，给予床栏防护，必要时使用约束带约束四肢（约束带松紧适宜，避免过紧影响血液循环）。专人守护，密切观察患者的行为变化，及时满足患者的需求，避免患者因烦躁而发生意外。（五）家属沟通与健康宣教1.沟通交流：每日与家属沟通患者的病情变化、治疗效果及护理计划，让家属及时了解患者的病情。耐心倾听家属的疑问和担忧，给予详细的解答和心理支持，缓解家属的焦虑情绪。鼓励家属积极参与患者的护理过程，如协助患者进食、翻身等，增强家属的信心。2.健康宣教：向家属讲解肝衰竭的病因、临床表现、治疗方法及预后，让家属对疾病有全面的认识。讲解人工肝治疗的目的、过程、注意事项及可能的并发症，告知家属治疗过程中的配合要点。指导家属如何观察患者的病情变化，如意识状态、皮肤黄染情况、大便颜色等，一旦发现异常及时报告医护人员。告知家属患者的饮食原则，如给予高热量、高维生素、低蛋白饮食，避免食用辛辣、刺激性食物等。指导家属做好患者的皮肤护理、口腔护理及安全防护，预防并发症发生。（六）后续治疗与护理患者于入院后第5天再次行人工肝血浆置换治疗，治疗过程顺利，术后复查肝功能：TBil189μmol/L，DBil125μmol/L，ALT235U/L，AST186U/L；凝血功能：PT16.8秒，PTA48%；血氨：65μmol/L。患者意识清晰，定向力恢复，皮肤巩膜黄染较前明显减轻，乏力、纳差症状改善，进食量逐渐增加。后续继续给予抗病毒、保肝、营养支持、纠正电解质紊乱等治疗，加强护理，预防并发症。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察细致：在患者入院初期及人工肝治疗过程中，护理人员密切观察患者的意识状态、生命体征及病情变化，及时发现肝性脑病的早期表现及治疗过程中的不适反应，为医生的诊断和治疗提供了及时准确的信息，确保了患者的安全。2.人工肝治疗护理规范：严格按照人工肝治疗护理操作规程进行护理，做好治疗前的准备、治疗中的病情监测及并发症预防、治疗后的护理，确保了人工肝治疗的顺利进行，提高了治疗效果。3.安全防护到位：针对患者意识模糊、烦躁不安的情况，及时采取床栏防护、约束带约束、专人守护等措施，有效预防了患者坠床、自伤等意外事件的发生。4.沟通与宣教有效：加强与家属的沟通与健康宣教，及时告知家属患者的病情变化及治疗x，缓解了家属的焦虑情绪，提高了家属的配合度，为患者的治疗和康复创造了良好的条件。（二）存在的不足1.患者皮肤瘙痒护理有待加强：患者皮肤黄染导致皮肤瘙痒明显，虽然采取了温水擦浴、炉甘石洗剂外涂等措施，但患者瘙痒症状缓解不够明显，影响了患者的休息和舒适度。2.营养支持方案需进一步优化：患者营养状况不佳，虽然给予了肠内营养制剂和白蛋白输注，但患者的白蛋白水平提升较慢，营养支持方案还需根据患者的具体情况进一步调整和优化。3.导管护理细节需改进：在gu静脉双腔导管护理过程中