高血压病患者健康管理医学

高血压病患者

健康管理1主要内容相关知识高血压患者健康管理2

1.人群分类一般人群：健康促进高危人群：个性化的行为干预患者：行为干预和临床治疗2.体质指数(BMI)

体重(Kg)/身高(m2)

体重过低：<18.5

体重正常：18.5-23.9

超重：24.0-27.9

肥胖:≥28一、相关知识3

3.高危人群-高血压

（1）年龄≥35岁（2）正常高值血压（SBP:130-139或DBP:85-89）（3）超重且中心型肥胖

BMI≥24(Kg/m2腰围男≥90cm，女≥85cm)（4）过量饮酒（每日饮白酒2两者）（5）膳食高盐（6）高血压家族史（一、二级亲属，发病<50岁）

高血压患者的健康管理5健康管理

建立在对个体患某些慢性病的危险性评价的基础上，即针对个人的行为危险因素和疾病状况，进行行为指导和临床干预，对疾病进行预防、治疗和控制相结合的综合措施。

优点：调动积极性、患者、医生建立交流平台6高血压流行的一般规律（1）高血压患病率与年龄呈正比；（2）女性更年期前患病率低于男性，更年期后高于男性；（3）有地理分布差异。一般规律是高纬度（寒冷）地区高于低纬度（温暖）地区。高海拔地区高于低海拔地区；（4）季节差异，冬季患病率高于夏季；7（5）饮食习惯盐、饱和脂肪摄入越高，血压水平越高大量饮酒者血压水平高于不饮或少饮者（6）与经济文化发展水平呈正相关经济文化越发达，人均血压水平越高；（7）患病率与肥胖程度和精神压力呈正相关与体力活动水平呈负相关；（8）遗传、种族、民族8高血压的危险因素

国际公认体重超重（BMI≥24）或腹型肥胖（男≥85cm、女≥80cm）饮酒膳食高钠盐其他研究：高血脂、遗传、缺乏体力活动、钙9血压水平的定义和分类类别收缩压舒张压正常血压＜120＜80正常高值120~80~高血压≥140≥901级高血压（轻度）140~90~2级高血压（中度）160~100~3级高血压（重度）≥180≥110单纯收缩性高血压≥140＜9010影响预后的因素心血管病危险因素

1-3级高血压、年龄≥55吸烟血脂异常早发心血管病家族史、肥胖缺乏运动靶器官损害:

左室肥厚、颈动脉内膜增厚、肾脏损害并存的临床情况：脑血管病、心脏病、肾脏病、外周血管疾病视网膜病变、糖尿病11按危险分层，量化地估计预后其它危险因素和病史1级SBP140~DBP90~2级160~100~3级≥180≥110无其它危险因素低危中危高危1-2个危险因素中危中危很高危≥3个危险因素，靶器官损害或糖尿病高危高危很高危Ⅳ并存的临床情况很高危很高危很高危12可归因于高血压的疾病高血压主动脉瘤破裂下肢坏疽心衰左室肥厚心肌梗塞高血压性脑病冠心病脑出血子痫、先兆子痫卒中失明慢性肾病13高血压治疗危险分层属高危的，立即药物治疗属中危的，则随访1个月内，2次测量血压平均血压≥140/90开始药物治疗；血压＜140/90继续监测血压属低危的，则随访3个月内，多次测量血压，平均血压≥140/90考虑开始药物治疗血压＜140/90继续监测血压14非药物治疗合理膳食：控制总热量；减少膳食脂肪；低盐6g

多吃新鲜蔬菜和水果;增加膳食钙摄入适量运动：3～5次/周，30分钟/次傍晚

适宜心率=170–年龄控制体重：BMI（kg/m2）<24；腰围：男性<85cm；女性<80cm戒烟限酒：限制饮酒，白酒<1两/日，葡萄酒<2两/日，啤酒<5两/日。心理平衡：减轻精神压力，保持平衡心理。15干预手段SBP下降范围减重5–20

mmHg/10kg合理膳食8–14mmHg膳食限盐2–8mmHg增加体力活动4–9mmHg限酒2–4mmHg高血压非药物治疗的效果16一、服务对象辖区内35岁及以上原发性高血压患者二、服务内容（一）筛查

1.首诊测血压：

35岁及以上常住居民，每年第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）就诊172.（1）初步诊断第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg预约、复查非同日3次（2）确诊：如有必要，建议转诊到上级医院确诊（3）纳入管理：2周内随访转诊结果，已确诊的原发性高血压患者纳入高血压患者健康管理（4）转诊：可疑继发性高血压患者，及时转诊。183.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医务人员的生活方式指导。（二）随访评估对原发性高血压患者，每年要提供

至少4次面对面的随访。19（1）测量血压并评估是否存在危急情况收缩压≥180和（或）舒张压≥110；意识改变剧烈头痛或头晕恶心呕吐视力模糊、眼痛心悸、胸闷喘憋不能平卧血压高于正常的妊娠期或哺乳期妇女

----处理后紧急转诊，2周内主动随访转诊情况20（2）询问上次随访到此次随访期间的症状、最近一次各项辅助检查（3）测量体重、心率，计算体重指数（BMI）（4）询问患者疾病情况和生活方式心脑血管疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情况（5）了解患者服药情况

21（三）分类干预（1）对血压控制满意（收缩压<140且舒张压<90mmHg）无药物不良反应无新发并发症原有并发症无加重的患者

------预约进行下一次随访时间22（2）第一次血压控制不满意

收缩压≥140和（或）舒张压≥90

药物不良反应

调整用药--增加现用药物剂量

--更换或增加不同类的降压药物

---------2周内随访23（3）转诊连续两次出现血压控制不满意药物不良反应难以控制出现新的并发症或原有并发症加重的患者

------2周内主动随访转诊情况

（4）有针对性的健康教育制定生活方式改进目标，下一次随访评估进展出现哪些异常时应立即就诊24（四）健康体检每年1次较全面的健康检查，与随访相结合体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、腰围、皮肤、浅表淋巴结、心脏、肺部、腹部等常规体格检查，并对口腔、视力、听力和运动功能等进行粗测判断。------具体内容参照《城乡居民健康健康档案管理服务规范》健康体检表。25三、服务流程---高血压筛查流程图26三、服务流程--高血压患者随访流程图27

四、服务要求（一）高血压患者的健康管理由医生负责，与门诊服务相结合，对未能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）医务人员主动与患者联系，保证管理的连续性（二）随访方式：门诊、家访、电话28（三）发现患者途径就诊发现：诊疗过程社区测量点：如药店、医院、居委会、宣传日高危人群筛查建立健康档案收集社区确诊患者信息

----有条件，参考《中国高血压防治指南》对高血压患者进行健康管理29（四）发挥中医药作用（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案30五、考核指标（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内辖区内高血压患者总人数×100％。注：辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获得或是选用本省（区、市）或全国近期高血压患病率指标）31（二）高血压患者规范管理率=按照规范要求进行高血压患者管理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已管理的高血压人数×100％。32六、随访表填写说明1．随访服务--医生填写健康体检--健康体检表2．体征：体质指数=体重(kg)/身高的平方(m2)

体重和体质指数斜线前填写目前情况斜线后下填写下次随访时应调整到的目标超重或是肥胖每次随访时测量体重并指导患者控制体重正常体重人群可每年测量一次体重及体质指数如有其他阳性体征，请填写在“其他”一栏。333．生活方式指导日吸烟量：斜线前填写目前吸烟量，不吸烟填“0”

吸烟者写出每天的吸烟量“××支”斜线后填写吸烟者下次随访目标吸烟量“××支”。日饮酒量：斜线前填写目前饮酒量，不饮酒填“0”

饮酒者写出每天的饮酒量相当于白酒“××两”斜线后填写下次随访目标饮酒量相当于白酒“××两”白酒1两相当于葡萄酒4两，黄酒半斤，啤酒1瓶，果酒4两34运动：填写每周几次，每次多少分钟。“××次／周，××分钟／次”。横线上填写目前情况，横线下填写下次随访时应达到的目标。摄盐情况：斜线前填写目前摄盐的咸淡情况。根据患者饮食的摄盐情况，按咸淡程度在列出的“轻、中、重”之一上划“√”分类，斜线后填写患者下次随访目标摄盐情况。心理调整：根据医生印象选择对应的选项。遵医行为：指患者是否遵照医生的指导去改善生活方式。

354．辅助检查记录患者在上次随访到这次随访之间到各医疗机构进行的辅助检查结果。5．服药依从性

“规律”为按医嘱服药，“间断”为未按医嘱服药，频次或数量不足，“不服药”即为医生开了处方，但患者未使用此药。6．药物不良反应服用的降压药物有明显的药物不良反应，具体描述哪种药物，何种不良反应。367．此次随访分类：随访医生在4种分类结果中选择一项在“□”中填上相应的数字。“控制满意”血压控制满意，无其他异常“控制不满意”血压控制不满意，无其他异常“不良反应”存在药物不良反