2025年牙科根管治疗合同

2025年牙科根管治疗合同甲方（医疗机构/医生）：[医疗机构全称或医生姓名]，地址：[医疗机构地址]，统一社会信用代码/身份证号：[医疗机构统一社会信用代码或医生身份证号]，联系电话：[医疗机构联系电话]乙方（患者）：[患者姓名]，身份证号：[患者身份证号]，地址：[患者地址]，联系电话：[患者联系电话]鉴于乙方因口腔牙齿问题需接受根管治疗，甲方同意为乙方提供相应的根管治疗服务，乙方自愿接受服务并支付相应费用，双方根据《中华人民共和国民法典》及相关法律法规的规定，本着平等、自愿、公平、诚实信用的原则，达成如下协议：第一条治疗项目及范围1.1甲方为乙方提供根管治疗服务，具体治疗牙位为：[填写具体牙位，例如：右上颌第一前磨牙]，治疗科目为牙科根管治疗。1.2治疗范围包括但不限于：根据乙方口腔实际情况进行的临床检查、拍摄必要的影像学资料（如X光片）、局部麻醉、牙体组织开髓、根管系统的清理、成形和消毒、根管内充填、以及完成根管治疗后的初步充填（如临时充填体或直接永久充填，以实际完成情况为准）。1.3本合同约定的治疗范围不包含后续的牙体修复工作，如制作和安装牙冠、嵌体等，若需进行相关修复，需另行协商并签订相关协议或支付相应费用。第二条服务费用及支付2.1根据乙方选择的根管治疗方案及治疗范围，本次根管治疗服务的总费用为人民币[填写总金额]元（大写：[填写大写金额]整）。2.2费用明细如下：（1）检查费：人民币[金额]元；（2）影像费（如X光片）：人民币[金额]元；（3）麻醉费：人民币[金额]元；（4）根管治疗费（[填写根管数量]根）：人民币[金额]元；（5）根管充填材料费：人民币[金额]元；（6）操作费：人民币[金额]元；（7）其他费用（如有）：人民币[金额]元。2.3乙方应按以下方式支付费用：（1）支付方式：[选择支付方式，例如：现金支付、银行卡支付、微信支付、支付宝支付等]。（2）支付时间：乙方应于治疗开始前/治疗过程中/治疗完成时向甲方支付费用。（3）支付金额：乙方首次应支付人民币[金额]元，剩余人民币[金额]元于[时间或条件，例如：治疗完成时/指定时间]支付。2.4甲方收款后应向乙方提供合法的收费凭证。第三条双方权利与义务3.1甲方的权利与义务：（1）甲方有权按照国家相关医疗规范和本合同约定为乙方提供根管治疗服务。（2）甲方有义务对乙方进行充分的临床检查和必要的影像学检查，评估牙齿状况，并告知乙方可行的治疗方案、各方案的优缺点、预期效果及可能存在的风险。（3）甲方有义务在治疗过程中使用符合国家标准的药品和器械，确保治疗过程的安全和规范。（4）甲方有义务妥善保管乙方的个人健康信息及病历资料。（5）甲方在治疗过程中如发现乙方存在不适合继续进行当前治疗的情况，或乙方未如实告知重要健康状况（如对麻药过敏等），有权暂停或终止治疗，并应及时告知乙方。3.2乙方的权利与义务：（1）乙方有权了解自己的病情及根管治疗的相关信息，包括治疗方案、风险、替代方案及费用等，并有权就疑问向甲方提出询问。（2）乙方有权要求甲方按照合同约定的内容和标准提供服务。（3）乙方有义务如实地向甲方陈述自己的健康状况、既往病史、是否怀孕、哺乳，以及是否对麻药、药物等有过敏史，如有隐瞒，乙方应承担由此产生的不良后果。（4）乙方有义务遵守甲方的诊疗秩序和相关规定，配合甲方完成治疗。（5）乙方有义务按照本合同约定按时足额支付治疗费用。第四条风险告知4.1乙方确认已仔细阅读并充分理解本合同关于根管治疗风险告知的内容。乙方知悉根管治疗作为一种医疗行为，存在一定的固有风险，可能出现的风险包括但不限于：（1）治疗过程中可能因麻醉导致的不良反应，如不适、过敏等。（2）操作过程中可能对邻近组织（如牙龈、牙神经）造成轻微损伤或不适。（3）根管系统可能存在解剖复杂情况，导致治疗难度增加或治疗时间延长。（4）根管可能存在遗漏、变异或钙化等情况，导致治疗不彻底或需要再次治疗。（5）根管治疗后，牙齿可能存在继续感染、根尖周炎症复发、牙齿劈裂或折断等风险。（6）术后可能出现暂时的敏感、肿胀、疼痛等反应，通常可以自行缓解或通过药物控制。（7）尽管医生会尽最大努力，但根管治疗并不能保证100%的成功率，极少数情况下可能最终仍需拔除患牙。4.2甲方已向乙方充分告知上述风险，乙方在签署本合同前已确认已充分了解并自愿承受上述潜在风险。第五条免责条款5.1甲方在诊疗过程中已尽到合理的注意义务和技能水平，若因不可抗力（如自然灾害、政府行为等）或乙方自身特殊体质、原有疾病或未如实告知的重要信息导致的治疗不良后果或并发症，甲方不承担责任或依法减轻责任。5.2对于已尽到告知义务的风险，乙方自行决定接受治疗，则视为乙方自愿承担该等风险。第六条病历资料6.1甲方应按照国家相关规定，为乙方建立完整、规范的口腔诊疗病历，并负责妥善保管。6.2乙方有权查阅自身病历资料，但需遵守保密规定。第七条争议解决7.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，双方应首先通过友好协商解决。7.2若协商不成，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条合同生效与终止8.1本合同自双方签字或盖章之日起生效。8.2本合同在以下任一情况下终止：（1）甲方已按照合同约定完成乙方根管治疗服务，并已结清相关费用。（2）双方协商一致同意终止本合同。（3）一方严重违约，守约方根据法律规定或合同约定解除本合同。（4）出现不可抗力导致合同目的无法实现。8.3合同终止后，甲方应在合理期限内向乙方提供治疗完成证明及结算清单一联。第九条保密条款9.1双方应对在履行本合同过程中了解的对方商业秘密（包括但不限于甲方医疗技术、定价策略等）以及乙方的个人健康信息承担保密义务。9.2未经对方书面同意，任何一方不得向任何第三方泄露该等保密信息，但法律法规另有规定或为履行本合同所必需的除外。9.3本保密义务不因本合同的终止而终止。第十条法律适用与管辖10.1本合同的订立、效力、解释、履行及争议解决均适用中华人民共和国法律。10.2因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，由合同签订地人民法院管辖。第十一条其他11.1本合同未尽事宜，双方可另行协商并签订补充协