输尿管结石绞痛的护理个案

输尿管结石绞痛的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者男性，45岁，已婚，职业为货车司机，因“突发右侧腰腹部绞痛3小时”于2025年5月12日15:00急诊入院。患者既往体健，无高血压、糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术外伤史，无药物过敏史。吸烟史20年，每日约10支，偶有饮酒史，否认家族遗传性疾病史。（二）主诉与现病史患者3小时前在驾驶货车途中突然出现右侧腰腹部剧烈绞痛，呈持续性加重，阵发性加剧，疼痛向会阴部放射，伴恶心、呕吐2次，呕吐物为胃内容物，量约300ml，无咖啡样物质及鲜血。无发热、寒战，无尿频、尿急、尿痛，无肉眼血尿。自行服用“布洛芬缓释胶囊”1粒后疼痛未缓解，遂由同事送至我院急诊。急诊查血常规：白细胞计数11.5×10⁹/L，中性粒细胞比例78.2%；尿常规：尿红细胞（+++），尿白细胞（+）；泌尿系彩超提示：右侧输尿管上段扩张，内径约0.8-，距肾门5-处探及一大小约1.2-×0.6-的强回声光团，后方伴声影，右肾集合系统分离约1.5-。急诊以“右侧输尿管上段结石并肾绞痛、右肾轻度积水”收入我科。（三）身体评估入院时体温36.8℃，脉搏92次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg，体重75kg。神志清楚，急性痛苦面容，强迫体位（弯腰屈膝位），查体合作。皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，弹性良好。巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，右侧腰腹部压痛明显，无反跳痛及肌紧张，Murphy征阴性，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。肾区叩击痛：右侧（+），左侧（-）。脊柱四肢无畸形，活动自如，双下肢无水肿，生理反射存在，病理反射未引出。（四）辅助检查评估1.实验室检查：血常规（2025-05-1215:30）：白细胞计数11.5×10⁹/L（正常参考值4-10×10⁹/L），中性粒细胞比例78.2%（正常参考值50%-70%），淋巴细胞比例18.5%（正常参考值20%-40%），血红蛋白145g/L（正常参考值120-160g/L），血小板计数230×10⁹/L（正常参考值100-300×10⁹/L）。尿常规（2025-05-1215:35）：尿比重1.025（正常参考值1.010-1.030），pH值5.5（正常参考值4.6-8.0），尿红细胞（+++）（正常参考值阴性），尿白细胞（+）（正常参考值阴性），尿蛋白（-），尿糖（-），尿酮体（-）。血生化（2025-05-1215:40）：血钾3.8mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血钠1xmmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血氯102mmol/L（正常参考值96-108mmol/L），血肌酐85μmol/L（正常参考值53-106μmol/L），尿素氮5.2mmol/L（正常参考值3.1-8.0mmol/L），尿酸420μmol/L（正常参考值150-440μmol/L），血糖5.6mmol/L（正常参考值3.9-6.1mmol/L），总胆红素15.2μmol/L（正常参考值3.4-20.5μmol/L），谷丙转氨酶35U/L（正常参考值0-40U/L），谷草转氨酶28U/L（正常参考值0-40U/L）。2.影像学检查：泌尿系彩超（2025-05-1215:20）：双肾大小形态正常，包膜完整，右肾集合系统分离约1.5-，内未见明显结石回声；右侧输尿管上段扩张，内径约0.8-，距肾门5-处探及一大小约1.2-×0.6-的强回声光团，后方伴声影，中下段显示不清；左侧输尿管无扩张，内未见明显结石回声；膀胱充盈良好，壁光滑，内未见明显异常回声。腹部平片（KUB）（2025-05-1216:30）：右侧腰3椎体横突水平输尿管走行区可见一大小约1.1-×0.5-的高密度结石影，边界清，双肾区未见明显结石影，腰椎序列正常，骨质未见异常。静脉肾盂造影（IVP）（2025-05-1217:30）：经静脉注射造影剂后，右肾显影稍延迟，约15分钟开始显影，25分钟肾盂、肾盏显影清晰，可见肾盂轻度扩张，右侧输尿管上段扩张，至腰3椎体横突水平可见一充盈缺损区，边界清，造影剂至此受阻，下方输尿管未显影；左肾显影正常，肾盂、肾盏无扩张，左侧输尿管全程显影通畅，无狭窄及充盈缺损。（五）心理社会评估患者为货车司机，工作强度大，作息不规律，平时饮水较少。入院时因剧烈疼痛表现出明显的焦虑、烦躁情绪，担心病情严重程度及治疗效果，害怕影响后续工作和家庭生活。家属对患者病情较为关心，能积极配合医护人员进行治疗和护理，但对输尿管结石的相关知识了解较少，存在一定的担忧。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与输尿管结石刺激输尿管黏膜引起平滑肌痉挛有关。2.体液不足的风险：与恶心、呕吐导致体液丢失有关。3.有感染的风险：与结石梗阻导致尿液潴留、尿白细胞升高有关。4.知识缺乏：与患者及家属对输尿管结石的病因、治疗、护理及预防知识不了解有关。5.焦虑：与剧烈疼痛、担心病情及治疗效果有关。（二）护理目标1.患者疼痛程度明显减轻或缓解，视觉模拟评分法（VAS）评分由入院时的8分降至3分以下。2.患者体液平衡得到维持，24小时尿量保持在1500ml以上，皮肤弹性良好，无口渴、乏力等脱水症状。3.患者感染得到预防和控制，体温保持正常，血常规、尿常规检查结果恢复正常。4.患者及家属能够掌握输尿管结石的病因、治疗方法、护理要点及预防措施，能正确复述相关知识。5.患者焦虑情绪得到缓解，情绪稳定，能积极配合治疗和护理。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛的护理1.疼痛评估：入院后立即采用视觉模拟评分法（VAS）对患者疼痛程度进行评估，患者评分8分，属于重度疼痛。之后每30分钟评估一次疼痛程度，直至疼痛缓解并稳定在3分以下，改为每2小时评估一次。2.体位护理：协助患者采取舒适的体位，如弯腰屈膝位或侧卧位，避免平卧位，以减轻结石对输尿管黏膜的刺激，缓解疼痛。同时，保持病房环境安静、整洁，光线柔和，减少外界刺激，为患者创造良好的休息环境。3.用药护理：遵医嘱给予解痉止痛药物治疗。①肌肉注射山莨菪碱注射液10mg，注射后观察患者有无口干、面红、视物模糊等不良反应，患者注射后30分钟出现轻微口干，无其他不适，告知患者多饮温水可缓解。②静脉滴注氟比洛芬酯注射液100mg加入0.9%氯化钠注射液100ml中，滴注速度控制在40滴/分，滴注过程中密切观察患者有无皮疹、瘙痒等过敏反应，以及有无胃肠道不适症状。患者滴注完毕后无不良反应，疼痛评分降至4分。③4小时后患者疼痛再次加重，VAS评分6分，遵医嘱肌肉注射哌替啶注射液50mg，注射后告知患者卧床休息，避免下床活动，防止头晕、跌倒。注射后40分钟患者疼痛评分降至2分，疼痛得到明显缓解。4.物理护理：给予患者右侧腰腹部热敷，使用热水袋，温度控制在50-60℃，用毛巾包裹后放置于疼痛部位，每次热敷时间15-20分钟，每日3次。热敷过程中密切观察皮肤情况，防止烫伤。患者热敷后感觉疼痛有所减轻，舒适度提高。（二）体液不足风险的护理1.病情观察：密切观察患者恶心、呕吐情况，记录呕吐物的颜色、性质、量。患者入院后至当日20:00共呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约150ml。观察患者皮肤弹性、黏膜湿润度，监测生命体征，尤其是血压和心率的变化，评估患者有无脱水迹象。2.补液护理：遵医嘱给予静脉补液治疗，补充水分和电解质，维持体液平衡。给予0.9%氯化钠注射液500ml+维生素C注射液2g+维生素B6注射液0.2g静脉滴注，滴注速度为60滴/分；5%葡萄糖注射液500ml+氯化钾注射液1.5g静脉滴注，滴注速度为50滴/分。准确记录24小时出入量，包括饮水量、输液量、尿量、呕吐量等。患者当日24小时饮水量约1200ml，输液量1000ml，尿量约1600ml，呕吐量450ml，出入量基本平衡。3.饮食护理：患者恶心、呕吐症状缓解后，指导其进食清淡、易消化的流质或半流质饮食，如米汤、稀粥、面条等，避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，防止加重胃肠道不适。鼓励患者少量多次饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以增加尿量，促进结石排出，同时补充体液。（三）感染风险的护理1.病情监测：密切监测患者体温变化，每4小时测量一次体温，患者入院后体温一直维持在36.5-37.0℃之间，无发热症状。定期复查血常规、尿常规，观察白细胞计数、中性粒细胞比例及尿白细胞数量的变化。入院第2天复查血常规：白细胞计数9.2×10⁹/L，中性粒细胞比例72.5%；尿常规：尿红细胞（++），尿白细胞（-），感染指标较前好转。2.用药护理：遵医嘱给予抗感染药物治疗，静脉滴注注射用头孢曲松钠2.0g加入0.9%氯化钠注射液250ml中，每日1次，滴注速度为50滴/分。用药前严格执行皮试，皮试结果阴性后方可使用。滴注过程中观察患者有无皮疹、瘙痒、胸闷等过敏反应，患者用药期间无不良反应发生。3.尿路护理：鼓励患者多饮水，增加尿量，起到冲洗尿路的作用，减少细菌滋生。保持会阴部清洁干燥，指导患者每日用温水清洗会阴部，女性患者注意清洗顺序，避免将肛门周围的细菌带到尿道口。告知患者勤换内裤，选择棉质、透气的内裤，避免穿紧身裤。（四）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用口头讲解、发放宣传手册、观看视频等方式，向患者及家属介绍输尿管结石的病因、临床表现、诊断方法、治疗方案及预后。告知患者输尿管结石多与代谢异常、尿路梗阻、感染等因素有关，其典型症状为腰腹部绞痛、血尿等，治疗方法包括药物治疗、体外冲击波碎石、输尿管镜碎石取石术等。2.治疗配合知识宣教：向患者及家属说明各项检查的目的、方法及注意事项，如静脉肾盂造影检查前需禁食禁水6-8小时，检查后需多饮水促进造影剂排出。告知患者药物治疗的作用、用法、剂量及可能出现的不良反应，指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药。对于可能采取的体外冲击波碎石治疗，向患者介绍治疗的原理、过程、注意事项及术后护理要点，如治疗后可能出现血尿、疼痛加重等情况，属于正常反应，不必过于担心，多饮水、多活动有助于结石排出。3.饮食护理知识宣教：根据患者的结石成分（待结石排出后进行分析），给予针对性的饮食指导。目前暂给予一般性饮食指导，告知患者避免食用高草酸食物，如菠菜、苋菜、浓茶、巧克力等；减少高嘌呤食物的摄入，如动物内脏、海鲜、啤酒等；增加膳食纤维的摄入，多吃新鲜的蔬菜和水果；保持饮食清淡，低盐低脂饮食。4.出院指导知识宣教：告知患者出院后需继续多饮水，每日饮水量保持在2000-3000ml，以预防结石复发。适当进行体育锻炼，如散步、慢跑、跳绳等，促进结石排出和预防结石形成。定期复查泌尿系彩超，一般每3-6个月复查一次，以便及时发现结石复发或残留。如果出现腰腹部疼痛、血尿、发热等症状，应及时就医。（五）焦虑情绪的护理1.心理评估：采用焦虑自评x（SAS）对患者入院时的焦虑情绪进行评估，患者SAS评分65分，属于中度焦虑。之后每日与患者沟通交流，了解其情绪变化情况，及时评估焦虑程度。2.沟通交流：主动与患者及家属沟通，耐心倾听患者的诉说，了解其担忧和顾虑。向患者解释病情和治疗方案，用通俗易懂的语言回答患者提出的问题，消除患者对病情的误解和恐惧。鼓励患者表达自己的情绪，给予情感上的支持和安慰，让患者感受到医护人员的关心和重视。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸训练、渐进式肌肉放松训练等。深呼吸训练：指导患者取舒适体位，闭上眼睛，缓慢吸气，使腹部膨胀，然后缓慢呼气，使腹部收缩，重复进行，每次训练10-15分钟，每日2次。渐进式肌肉放松训练：从脚部开始，依次收缩和放松腿部、腹部、胸部、上肢、颈部、面部的肌肉，每个部位收缩5-10秒，放松10-15秒，重复进行，每次训练20-30分钟，每日1次。患者经过放松训练后，焦虑情绪有所缓解，SAS评分降至45分，属于轻度焦虑。4.家庭支持：鼓励家属多陪伴患者，给予患者精神上的支持和鼓励，帮助患者树立战胜疾病的信心。告知家属患者的病情和治疗x，让家属参与到患者的护理过程中，共同关心和照顾患者。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛护理及时有效：入院后迅速对患者疼痛进行评估，并采取了体位护理、药物治疗、物理护理等综合护理措施，密切观察疼痛变化情况，根据疼痛评分及时调整治疗方案，使患者疼痛在较短时间内得到明显缓解，提高了患者的舒适度。2.体液平衡维护良好：密切观察患者恶心、呕吐情况，准确记录出入量，及时给予静脉补液治疗，指导患者合理饮食和饮水，确保患者体液平衡得到维持，无脱水症状发生。3.心理护理针对性强：根据患者的焦虑程度，采取了沟通交流、放松训练、家庭支持等多种心理护理措施，有效缓解了患者的焦虑情绪，使患者能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度有待加强：虽然对患者及家属进行了疾病相关知识的宣教，但在宣教过程中，对患者个体差异的考虑不够充分，宣教内容的深度和广度还可以进一步加强，如可以根据患者的文化程度、职业特点等制定更加个性化的宣教方案。2.对结石排出情况的观察不够细致：在护理过程中，虽然鼓励患者多饮水、多活动促进结石排出，但对患者尿液中结石排出情况的观察不够细致，没有指导患者正确收集尿液中的结石，以便进行结石成分分析，为后续的饮食指导和预防复发提供更准确的依据。3.护理记录的完整性有待提高：护理记录中对患者疼痛变化的描述较为详细，但对患者心理状态变化、饮食饮水情况等方面的记录还不够全面和具体，护