锁骨骨折远端的护理个案

锁骨骨折远端的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者张某，女性，45岁，因“不慎摔倒致左肩疼痛、活动受限2小时”于2025年3月15日10:00急诊入院。患者系家庭主妇，初中文化程度，否认药物过敏史，既往有高血压病史5年，最高血压160/95mmHg，长期规律服用“硝苯地平缓释片20mgbid”控制血压，血压控制尚可。入院时神志清楚，精神状态欠佳，急性病容，主动体位，查体合作。（二）主诉与现病史患者2小时前在家中打扫卫生时，不慎从约1.5米高的凳子上摔倒，左侧肩部先着地，当即感左肩剧烈疼痛，呈持续性锐痛，疼痛视觉模拟评分（VAS）8分，伴左肩活动受限，无法自行抬举及旋转肩部，无头晕、头痛，无恶心、呕吐，无胸闷、气促，无肢体麻木、无力等不适。家属立即陪同至我院急诊，急诊行左肩X线检查示：左侧锁骨远端骨折，骨折断端移位明显，喙锁韧带断裂可能。为求进一步治疗，急诊以“左侧锁骨远端骨折”收入我科。自发病以来，患者纳差，未进食水，二便未解，睡眠差。（三）既往史与个人史既往史：高血压病史5年，规律服药，血压控制稳定；否认糖尿病、冠心病等慢性病史；否认肝炎、结核等传染病史；否认手术、输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，无烟酒嗜好，无粉尘、毒物接触史。月经婚育史：月经周期规律，14岁初潮，周期28-30天，经期5-7天，末次月经2025年3月1日；已婚，育有1子，儿子体健。家族史：父母健在，否认家族性遗传病史。（四）体格检查T：36.8℃，P：88次/分，R：20次/分，BP：145/85mmHg，SpO₂：98%（自然状态下）。身高160-，体重62kg，BMI24.2kg/m²。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。头颅无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，语颤对称，双肺叩诊清音，听诊呼吸音清晰，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，约4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。专科检查：左侧肩部肿胀明显，锁骨远端处可见皮下淤血斑，*局部压痛（+++），可触及骨折断端异常活动及骨擦音，左肩峰下空虚感，Dugas征阳性（患侧手掌搭于对侧肩部时，肘部不能贴近胸壁）。左肩主动及被动活动均明显受限，前屈30°，后伸10°，外展20°，内收15°，内外旋均不能完成。左侧上肢感觉正常，桡动脉搏动有力，末梢血运良好，指端活动正常。右侧肩部及上肢未见明显异常。（五）辅助检查1.X线检查：2025年3月15日急诊左肩正位片示：左侧锁骨远端骨折，骨折线自锁骨外侧1/3处斜形走向，骨折远端向下方移位约1.5-，近端向上方移位，喙锁间距增宽约0.8-，提示喙锁韧带断裂。2.CT检查：2025年3月15日急诊左肩CT平扫+三维重建示：左侧锁骨远端骨折，骨折断端移位明显，伴喙锁韧带断裂，肩锁关节间隙增宽，关节面尚平整，未见明显关节内骨折碎片。左侧肩胛骨及肱骨近端未见明显骨折征象。3.实验室检查：血常规：白细胞计数6.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，淋巴细胞比例30%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。凝血功能：凝血酶原时间11.5秒，国际标准化比值1.0，活化部分凝血活酶时间35秒，纤维蛋白原2.5g/L，凝血酶时间16秒。血生化：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，间接胆红素10μmol/L，尿素氮5.0mmol/L，肌酐75μmol/L，血糖5.2mmol/L，钾3.8mmol/L，钠1xmmol/L，氯100mmol/L，钙2.3mmol/L。心肌酶谱及肌钙蛋白均正常。（六）护理评估1.生理评估：患者左侧锁骨远端骨折伴喙锁韧带断裂，肩部疼痛剧烈，VAS评分8分，活动受限明显，日常生活能力下降，如进食、穿衣、洗漱等均需他人协助。血压145/85mmHg，略高于平时水平，考虑与疼痛应激有关。患者目前未进食水，二便未解，需关注患者的营养状况及排泄情况。2.心理评估：患者为中年女性，家庭主妇，突然受伤导致肩部疼痛、活动受限，担心手术效果及术后恢复情况，害怕影响今后的家庭生活和日常活动，出现焦虑、紧张情绪，情绪低落，对治疗和护理的配合度有待提高。3.社会评估：患者家庭关系和睦，丈夫及儿子对其关心照顾周到，有一定的家庭支持系统。患者初中文化程度，对疾病的相关知识了解较少，需加强健康宣教。家庭经济状况良好，能够承担治疗费用。二、护理计划与目标（一）整体护理目标通过全面、系统的护理干预，缓解患者疼痛，促进骨折愈合，恢复肩关节功能，预防并发症的发生，改善患者心理状态，提高患者的生活质量，使患者顺利康复出院，并掌握出院后的自我护理方法。（二）分阶段护理目标1.术前阶段（入院至手术日）：①患者疼痛得到有效缓解，VAS评分降至4分以下；②肩部肿胀减轻，皮下淤血有所吸收；③患者焦虑情绪得到缓解，能够积极配合术前检查和准备；④未发生压疮、肺部感染等术前并发症。2.术后阶段（手术日至术后7天）：①患者手术切口愈合良好，无红肿、渗液、感染等情况；②疼痛得到有效控制，VAS评分降至3分以下；③肩关节活动度逐渐改善，术后3天可完成被动前屈60°、外展45°；术后7天可完成主动前屈90°、外展60°；④患者掌握正确的体位摆放和功能锻炼方法；⑤未发生深静脉血栓、切口感染等术后并发症。3.康复阶段（术后8天至出院）：①患者肩关节功能进一步恢复，出院时可完成前屈120°、后伸30°、外展90°、内收30°，内外旋30°；②患者日常生活能力基本恢复，可独立完成进食、穿衣、洗漱等日常活动；③患者及家属掌握出院后的康复训练计划和注意事项；④患者心理状态良好，对康复充满信心。（三）护理问题与护理措施计划1.疼痛：与锁骨骨折及软组织损伤有关护理措施计划：①评估患者疼痛程度，每4小时测量VAS评分并记录；②遵医嘱给予非甾体类抗炎镇痛药，如布洛芬缓释胶囊0.3gpobid，并观察药物疗效及不良反应；③给予肩部冷敷，术后48小时内每次冷敷30分钟，间隔2-3小时一次，减轻*局部肿胀和疼痛；④指导患者采取舒适体位，避免压迫受伤部位，可在腋下垫一软枕，使肩部处于轻度外展前屈位；⑤分散患者注意力，如听音乐、聊天等，缓解疼痛感受。2.肢体功能障碍：与骨折、疼痛及制动有关护理措施计划：①术前指导患者进行握拳、伸指、腕关节屈伸等上肢远端功能锻炼，每次15-20分钟，每日3-4次，促进血液循环，防止肌肉萎缩；②术后根据手术情况和医嘱，制定个性化的功能锻炼计划，循序渐进地进行肩关节活动训练；③协助患者进行被动关节活动，如前屈、外展、内收等，动作轻柔缓慢，避免过度用力；④鼓励患者主动进行关节活动训练，逐渐增加活动范围和强度；⑤定期评估患者肢体功能恢复情况，及时调整锻炼计划。3.有皮肤完整性受损的风险：与*局部肿胀、长期卧床及制动有关护理措施计划：①保持皮肤清洁干燥，定期为患者擦浴，更换床单被套；②每2小时协助患者翻身一次，避免*局部皮肤长期受压，翻身时注意保护受伤肩部，避免加重损伤；③观察肩部及全身皮肤情况，特别是骨隆突部位，如肩胛部、骶尾部等，发现皮肤发红、破损等情况及时处理；④指导患者穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。4.焦虑：与担心手术效果及术后恢复有关护理措施计划：①主动与患者沟通交流，倾听患者的内心感受，给予心理支持和安慰；②向患者详细介绍疾病的相关知识、手术方法、手术效果及术后康复过程，让患者对疾病有充分的了解，减轻焦虑情绪；③邀请同病房术后恢复良好的患者与患者交流经验，增强患者对康复的信心；④鼓励患者家属多陪伴患者，给予情感支持。5.有深静脉血栓形成的风险：与肢体制动、血液循环减慢有关护理措施计划：①评估患者下肢深静脉血栓形成的风险因素，如年龄、体重、既往病史等；②指导患者进行下肢功能锻炼，如踝关节屈伸、旋转，膝关节屈伸等，每次10-15分钟，每日3-4次，促进下肢血液循环；③观察患者下肢皮肤温度、颜色、肿胀情况及足背动脉搏动情况，发现异常及时报告医生；④遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟，预防深静脉血栓形成。6.知识缺乏：与对疾病的治疗、护理及康复知识不了解有关护理措施计划：①根据患者的文化程度和理解能力，采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解疾病的治疗过程、护理要点和康复训练方法；②发放健康宣教资料，如骨折护理手册、康复训练指导图等，让患者及家属随时查阅；③定期组织患者及家属参加健康宣教讲座，解答患者及家属的疑问；④通过示范、指导等方式，确保患者及家属掌握正确的护理和康复方法。三、护理过程与干预措施（一）术前护理（2025年3月15日-3月17日）1.疼痛护理：患者入院时VAS评分8分，遵医嘱给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后复查VAS评分降至6分。给予左侧肩部冷敷，每次30分钟，间隔2小时一次，下午16:00复查VAS评分降至4分。指导患者采取舒适体位，在腋下垫一软枕，避免压迫受伤部位，患者感觉疼痛有所缓解。夜间22:00患者诉疼痛加重，VAS评分5分，遵医嘱再次给予布洛芬缓释胶囊0.3g口服，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至3分，患者安然入睡。2.体位护理：指导患者卧床时采取半坐卧位或平卧位，平卧位时在左侧腋下垫一软枕，使肩部处于轻度外展前屈位，避免患肢受压。站立或坐位时，用三角巾将患肢悬吊于胸前，保持患肢高于心脏水平，促进静脉回流，减轻肿胀。3.术前准备：协助患者完成各项术前检查，如血常规、凝血功能、血生化、心电图、胸片等，检查结果均正常。术前一日为患者进行皮肤准备，剃除左侧肩部及腋窝毛发，并用肥皂水清洗干净。指导患者术前禁食12小时、禁水6小时，告知患者手术时间及注意事项。术前晚给予患者地西泮5mg口服，帮助患者睡眠。4.心理护理：患者入院后情绪焦虑，担心手术效果。护士主动与患者沟通，向患者详细介绍手术医生的资历、手术方法及成功案例，让患者对手术充满信心。邀请同病房术后恢复良好的患者与患者交流经验，患者焦虑情绪逐渐缓解。术前一日，患者表示能够积极配合手术治疗。5.功能锻炼：指导患者进行握拳、伸指、腕关节屈伸等上肢远端功能锻炼，每次15分钟，每日3次。患者能够按照指导进行锻炼，肢体末梢血运良好。（二）术后护理（2025年3月18日-3月24日）1.病情观察：患者于3月18日09:00在全麻下行“左侧锁骨远端骨折切开复位内固定术+喙锁韧带修复术”，手术历时120分钟，于11:00安返病房。回病房后，给予心电监护，监测T、P、R、BP、SpO₂等生命体征，每30分钟测量一次，平稳后改为每2小时测量一次。患者术后体温37.2℃，脉搏82次/分，呼吸19次/分，血压135/80mmHg，SpO₂99%。观察手术切口情况，切口敷料干燥，无渗血、渗液。观察左侧上肢感觉、运动及末梢血运情况，患者左侧手指感觉正常，活动自如，桡动脉搏动有力，指端红润温暖。2.疼痛护理：术后患者诉切口疼痛，VAS评分5分，遵医嘱给予氟比洛芬酯注射液50mg静脉滴注，30分钟后复查VAS评分降至3分。术后48小时内继续给予肩部冷敷，每次30分钟，间隔2-3小时一次，减轻*局部肿胀和疼痛。术后24小时VAS评分2分，术后48小时VAS评分1分，患者疼痛基本缓解。3.切口护理：保持手术切口敷料清洁干燥，每日更换切口敷料一次，观察切口有无红肿、渗液、感染等情况。术后第一天切口敷料干燥，无红肿；术后第三天切口*局部轻度红肿，无渗液，遵医嘱给予红外线照射治疗，每日2次，每次20分钟，促进*局部血液循环，减轻炎症反应。术后第五天切口红肿消退，愈合良好。4.体位护理：术后患者返回病房后，取平卧位，在左侧腋下垫一软枕，使肩部处于轻度外展前屈位，避免患肢受压。术后6小时协助患者改为半坐卧位，鼓励患者适当活动下肢。术后第一天下床活动时，用三角巾将患肢悬吊于胸前，避免患肢负重。5.功能锻炼：术后第一天指导患者进行握拳、伸指、腕关节屈伸等上肢远端功能锻炼，每次15分钟，每日3次。术后第二天开始进行肘关节屈伸锻炼，每次10分钟，每日3次。术后第三天在护士协助下进行肩关节被动前屈、外展训练，前屈达60°，外展达45°，患者无明显疼痛。术后第五天开始进行肩关节主动前屈、外展训练，前屈达90°，外展达60°。术后第七天肩关节活动度进一步改善，前屈达110°，外展达80°，后伸达20°，内收达25°。6.并发症预防：①深静脉血栓预防：指导患者进行下肢踝关节屈伸、旋转，膝关节屈伸等功能锻炼，每次15分钟，每日3次。遵医嘱给予气压治疗，每日2次，每次30分钟。术后患者下肢无肿胀、疼痛，皮肤温度正常，未发生深静脉血栓。②肺部感染预防：鼓励患者深呼吸、有效咳嗽咳痰，每2小时协助患者翻身拍背一次。患者术后无咳嗽、咳痰，肺部听诊呼吸音清晰，未发生肺部感染。③压疮预防：每2小时协助患者翻身一次，保持皮肤清洁干燥，术后患者皮肤完整，无压疮发生。7.饮食护理：术后6小时给予患者流质饮食，如米汤、菜汤等，逐渐过渡到半流质饮食、软食，最后到普通饮食。指导患者进食高蛋白、高维生素、高钙食物，如鸡蛋、牛奶、鱼肉、新鲜蔬菜水果等，促进切口愈合和骨折愈合。患者术后食欲逐渐恢复，能够正常进食。（三）康复阶段护理（2025年3月25日-3月30日）1.功能锻炼指导：继续加强肩关节功能锻炼，指导患者进行肩关节前屈、后伸、外展、内收、内外旋等全方位的活动训练。采用循序渐进的方法，逐渐增加活动范围和强度。术后第十天患者肩关节前屈达120°，后伸达30°，外展达90°，内收达30°，内外旋达30°。指导患者进行日常生活活动训练，如穿衣、脱衣、进食、洗漱等，患者能够独立完成这些日常活动。2.出院指导：①休息与活动：出院后注意休息，避免过度劳累，避免肩部负重，术后3个月内避免提重物、剧烈运动。继续进行肩关节功能锻炼，逐渐增加锻炼时间和强度，术后6个月内避免肩关节过度外展、外旋动作。②切口护理：出院后保持切口清洁干燥，术后14天拆线，拆线前避免切口沾水，如发现切口红肿、渗液、疼痛加重等情况，及时来院就诊。③饮食指导：继续进食高蛋白、高维生素、高钙食物，促进骨折愈合。④定期复查：术后1个月、3个月、6个月来院复查X线片，了解骨折愈合情况，根据复查结果调整康复训练计划。⑤用药指导：出院后继续服用降压药物，监测血压变化，将血压控制在正常范围内。如有疼痛不适，可遵医嘱服用布洛芬缓释胶囊缓解疼痛。3.心理护理：患者在康复阶段肩关节功能逐渐恢复，日常生活能力基本恢复，情绪良好，对康复充满信心。护士鼓励患者坚持进行康复训练，告知患者只要坚持锻炼，肩关节功能会进一步恢复，患者表示会积极配合。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.疼痛管理及时有效：采用VAS评分动态评估患者疼痛程度，根据评分结果及时给予药物镇痛和物理镇痛措施，如冷敷、红外线照射等，有效缓解了患者的疼痛，提高了患者的舒适度。术后患者疼痛控制良好，VAS评分逐渐降低，促进了患者的休息和康复。2.功能锻炼计划个性化：根据患者的手术情况和恢复阶段，制定了个性化的功能锻炼计划，循序渐进地指导患者进行功能锻炼。从术前的上肢远端功能锻炼到术后的被动关节活动、主动关节活动，再到日常生活活动训练，每个阶段的锻炼内容和强度都适宜，促进了患者肩关节功能的顺利恢复。3.并发症预防措施到位：针对患者可能出现的深静脉血栓、肺部感染、压疮等并发症，采取了一系列有效的预防措施，如下肢功能锻炼、气压治疗、深呼吸咳嗽咳痰、翻身拍背等。通过这些措施，患者在住院期间未发生任何并发症，确保了患者的安全和康复。4.心理护理贯穿始终：患者入院后出现焦虑情绪，护士及时给予心理支持和安慰，通过沟通交流、健康宣教、经验分享等方式，缓解了患者的焦虑情绪，增强了患者对治疗和康复的信心。在整个护理过程中，心理护理贯穿始终，为患者的顺利康复提供了有力的心理保障。（二）护理不足1.健康宣教的深度和广度不够：虽然对患者及家属进行了健康宣教，但在宣教过程中，对一些康复训练的细节讲解不够详细，如肩关节内外旋训练的具体方法和注意事项，导致患者在进行某些训练时动作不够规范。同时，对患者家属的健康宣教重视程度不够，家属对患者出院后的护理和康复训练配合度有待提高。2.功能锻炼的x力度不足：在患者进行