糖尿病皮肤病变的护理个案

糖尿病皮肤病变的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者女性，68岁，汉族，退休教师。因“发现血糖升高15年，双下肢皮肤瘙痒、破溃1月余”于2025年8月10日入院。患者否认高血压、冠心病等慢性病史，否认药物过敏史，无吸烟饮酒史。育有1子1女，均体健，家庭关系和睦，经济条件良好，能积极配合治疗护理。（二）主诉与现病史患者15年前体检时发现空腹血糖8.2mmol/L，餐后2小时血糖12.5mmol/L，诊断为“2型糖尿病”，初始口服二甲双胍片0.5gtid治疗，血糖控制尚可。近5年来患者血糖控制逐渐不佳，自行调整药物剂量，未规律监测血糖。1月前无明显诱因出现双下肢皮肤干燥、瘙痒，夜间明显，患者自行搔抓后出现左小腿外侧皮肤破溃，面积约2-×3-，伴有渗液，无明显红肿热痛。在家自行涂抹“红霉素软膏”后症状无改善，破溃面积逐渐扩大至3-×4-，渗液增多，遂来我院就诊，门诊以“2型糖尿病、糖尿病皮肤病变、左小腿皮肤溃疡”收入内分泌科。（三）既往史与个人史既往史：否认高血压、冠心病、脑血管疾病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：生于原籍，无长期外地居住史，否认粉尘、毒物接触史，无吸烟饮酒史。月经史：14岁初潮，50岁绝经，月经周期规律，无异常阴道出血史。婚育史：25岁结婚，配偶体健，育有1子1女，均健康。家族史：父亲患有2型糖尿病，母亲体健，否认其他遗传病家族史。（四）体格检查体温36.8℃，脉搏82次/分，呼吸18次/分，血压130/80mmHg，体重65kg，身高160-，BMI25.4kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。头颅五官无畸形，眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱四肢无畸形，活动自如。双下肢无明显水肿，左小腿外侧可见一3-×4-大小皮肤溃疡，创面基底呈暗红色，有淡黄色渗液，量中等，创面边缘不整齐，周围皮肤红肿，皮温稍高，触痛阳性。右下肢皮肤干燥，可见散在抓痕，无破溃。双侧足背动脉搏动减弱，双侧膝腱反射、跟腱反射减弱。（五）辅助检查1.血糖及糖化血红蛋白：空腹血糖10.5mmol/L，餐后2小时血糖16.8mmol/L，糖化血红蛋白（HbA1c）8.9%。2.血常规：白细胞计数7.8×10⁹/L，中性粒细胞比例65%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数220×10⁹/L。3.生化检查：谷丙转氨酶25U/L，谷草转氨酶20U/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L，尿素氮5.2mmol/L，肌酐78μmol/L，尿酸320μmol/L，总胆固醇5.6mmol/L，甘油三酯1.8mmol/L，高密度脂蛋白胆固醇1.2mmol/L，低密度脂蛋白胆固醇3.5mmol/L。4.创面分泌物培养：无细菌生长。5.下肢血管超声：双侧gu动脉、腘动脉内膜增厚，毛糙，可见散在粥样硬化斑块，左侧胫前动脉血流速度减慢，右侧胫后动脉血流信号稍弱。6.神经电生理检查：双侧腓总神经、胫神经运动传导速度减慢，感觉传导速度减慢。7.足部X线片：双足骨骼未见明显骨质破坏。（六）护理评估1.生理功能评估：患者双下肢皮肤存在病变，左小腿有皮肤溃疡，伴有渗液，影响肢体活动；血糖控制不佳，空腹及餐后血糖均高于正常范围；下肢血管存在粥样硬化，神经传导速度减慢，提示存在糖尿病周围血管病变和周围神经病变。2.心理状态评估：患者因皮肤瘙痒、破溃反复发作，担心病情难以治愈，出现焦虑情绪，睡眠质量下降，对治疗护理的信心不足。3.营养状况评估：BMI25.4kg/m²，属于超重；生化检查提示血脂轻度异常，存在营养失衡风险。4.自理能力评估：患者日常生活基本能自理，但左小腿皮肤溃疡导致行走时疼痛，部分活动受限。5.疾病认知评估：患者对糖尿病皮肤病变的病因、临床表现、护理要点及预防措施了解不足，自行调整药物剂量，未规律监测血糖，缺乏自我管理能力。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.皮肤完整性受损：与糖尿病周围神经病变导致皮肤瘙痒、搔抓及周围血管病变导致皮肤缺血缺氧有关。2.有感染的危险：与皮肤破溃、血糖控制不佳、机体抵抗力下降有关。3.焦虑：与皮肤病变反复发作、担心病情预后有关。4.知识缺乏：与对糖尿病皮肤病变的病因、护理及预防知识不了解有关。5.睡眠形态紊乱：与皮肤瘙痒、焦虑情绪有关。6.营养失调：与饮食控制不当、血脂异常有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1-2周）：患者左小腿皮肤溃疡渗液减少，创面基底肉芽组织开始生长，周围皮肤红肿消退。空腹血糖控制在7.0mmol/L以下，餐后2小时血糖控制在10.0mmol/L以下。患者皮肤瘙痒症状减轻，睡眠质量改善。患者焦虑情绪缓解，能主动配合治疗护理。患者了解糖尿病皮肤病变的基本知识及自我护理要点。2.长期目标（入院2-4周及出院后）：患者左小腿皮肤溃疡愈合，双下肢皮肤保持完整，无新的皮肤破损出现。糖化血红蛋白控制在7.0%以下，血脂水平恢复正常。患者掌握糖尿病皮肤病变的预防措施，能自觉进行血糖监测和自我护理。患者心理状态良好，无焦虑情绪，睡眠正常。患者营养状况改善，BMI维持在正常范围。三、护理过程与干预措施（一）病情观察1.皮肤病变观察：密切观察患者双下肢皮肤情况，尤其是左小腿溃疡创面的大小、深度、渗液量、颜色、性质，创面基底肉芽组织生长情况，周围皮肤的温度、颜色、有无红肿、硬结等。每日用无菌棉签蘸取创面渗液观察，并用直尺测量创面面积，做好记录。观察右下肢皮肤抓痕愈合情况，有无新的破损出现。2.血糖监测：遵医嘱给予患者每日监测空腹血糖、三餐后2小时血糖及睡前血糖，必要时监测凌晨3点血糖，及时了解血糖波动情况。记录血糖监测结果，为医生调整治疗方案提供依据。3.生命体征及感染征象观察：监测患者体温、脉搏、呼吸、血压等生命体征，注意有无发热、寒战等感染症状。观察创面有无异味，血常规指标变化，及时发现感染迹象。4.下肢血管及神经情况观察：每日检查双侧足背动脉、胫后动脉搏动情况，对比双侧搏动强度。观察患者下肢有无麻木、疼痛、感觉减退或消失等神经病变症状，评估患者下肢感觉功能和运动功能。（二）皮肤护理1.左小腿溃疡创面护理：创面清洁：每日用生理盐水彻底冲洗创面，去除创面表面的坏死组织和渗液，动作轻柔，避免损伤新生肉芽组织。冲洗后用无菌纱布轻轻吸干创面水分。创面换药：根据创面情况，遵医嘱选用合适的敷料。初期创面渗液较多，选用吸收性好的泡沫敷料，每日换药1次；待渗液减少，创面基底出现肉芽组织后，改用水胶体敷料，每2-3天换药1次。换药时严格执行无菌操作，戴无菌手套，避免交叉感染。创面保护：告知患者避免搔抓创面，避免创面受压，卧床休息时抬高左下肢15-30°，促进静脉回流，减轻创面水肿。行走时使用助行器，避免左下肢负重过多。2.全身皮肤护理：皮肤清洁：指导患者每日用温水洗澡，水温控制在37-40℃，避免使用热水烫洗。选择温和、无刺激性的沐浴露，避免使用肥皂。洗澡时间不宜过长，每次10-15分钟。皮肤保湿：洗澡后及时用柔软的毛巾轻轻擦干皮肤，尤其是双下肢皮肤，然后涂抹无刺激性的润肤露，保持皮肤湿润，缓解皮肤干燥瘙痒。避免搔抓：告知患者皮肤瘙痒时，不要用手搔抓，可采用轻轻拍打或涂抹止痒药膏的方式缓解。修剪指甲，避免指甲过长抓破皮肤。衣物选择：指导患者穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿着化纤、羊毛等刺激性材质的衣物。衣物勤洗勤换，保持清洁。（三）血糖控制护理1.药物护理：患者入院后，医生根据其血糖情况调整治疗方案，给予胰岛素泵持续皮下输注胰岛素治疗（基础量12U/h，餐前大剂量根据血糖情况调整）。护理人员严格按照医嘱操作胰岛素泵，确保胰岛素输注准确。向患者及家属讲解胰岛素泵的使用方法、注意事项，告知患者不要自行调整胰岛素剂量。观察患者有无低血糖反应，如出现头晕、心慌、出冷汗、饥饿感等症状，及时监测血糖，若血糖低于3.9mmol/L，立即给予50%葡萄糖注射液20-40ml静脉推注，并记录。2.血糖监测指导：指导患者正确使用血糖仪进行指尖血糖监测，告知患者监测前要洗手，酒精消毒指尖，待酒精干后再采血。采血时弃去第一滴血，取第二滴血进行检测。记录血糖监测结果，包括监测时间、血糖值、饮食、运动及药物使用情况。3.运动指导：根据患者的病情和身体状况，制定个性化的运动计划。患者左小腿有溃疡，初期以卧床休息为主，可进行床上踝泵运动，每日3次，每次10-15分钟。待创面好转后，逐渐增加运动量，如散步，每次20-30分钟，每周3-5次，运动强度以患者感觉舒适、无疲劳感为宜。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动，防止低血糖发生。运动过程中密切观察患者的病情变化，如有不适及时停止运动。（四）感染预防护理1.无菌操作：在进行创面换药、采血等操作时，严格执行无菌操作技术，遵守操作规程，避免医源性感染。2.环境护理：保持病室环境清洁、整齐，每日开窗通风2-3次，每次30分钟，保持室内空气新鲜。定期对病室进行消毒，包括地面、桌面、床单位等。3.个人卫生：指导患者注意个人卫生，勤洗手，尤其是在接触创面前后。保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口。4.营养支持：给予患者高蛋白、高维生素、易消化的饮食，增强机体抵抗力，促进创面愈合。如鸡蛋、牛奶、瘦肉、新鲜蔬菜和水果等。避免食用辛辣、刺激性食物。（五）营养支持护理1.饮食评估：入院后对患者进行饮食评估，了解患者的饮食习惯、饮食结构、进食量等。结合患者的血糖、血脂水平，制定个性化的饮食计划。2.饮食指导：控制总热量：根据患者的年龄、性别、身高、体重、活动量等因素，计算每日所需总热量。患者BMI25.4kg/m²，属于超重，每日总热量控制在1500-1600kcal。合理分配营养素：碳水化合物占总热量的50%-60%，选择低升糖x的食物，如全麦面包、燕麦、糙米、薯类等；蛋白质占总热量的15%-20%，选择优质蛋白质，如鱼、虾、瘦肉、鸡蛋、牛奶、豆制品等；脂肪占总热量的20%-30%，减少饱和脂肪和反式脂肪的摄入，增加不饱和脂肪的摄入，如橄榄油、茶籽油、坚果等。膳食纤维：每日摄入膳食纤维25-30g，多吃新鲜蔬菜，如芹菜、菠菜、西兰花、黄瓜、番茄等，适量食用水果，如苹果、梨、柚子、草莓等，水果选择在两餐之间食用。三餐分配：三餐热量分配为1/5、2/5、2/5或1/3、1/3、1/3。定时定量进餐，避免暴饮暴食或饥一顿饱一顿。饮食禁忌：避免食用高糖、高脂肪、高盐食物，如糖果、甜点、油炸食品、腌制食品等。戒烟戒酒。3.饮食监测：观察患者的进食情况，记录饮食摄入量。定期监测患者的体重、血糖、血脂水平，根据监测结果调整饮食计划。（六）心理护理1.沟通交流：主动与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解患者的焦虑原因和心理需求。用通俗易懂的语言向患者讲解糖尿病皮肤病变的治疗过程和预后，告知患者只要积极配合治疗护理，病情是可以控制和治愈的，增强患者的治疗信心。2.情绪疏导：当患者出现焦虑情绪时，给予心理疏导，如深呼吸放松训练、渐进式肌肉放松训练等，帮助患者缓解焦虑情绪。鼓励患者家属多陪伴患者，给予患者关心和支持，让患者感受到家庭的温暖。3.转移注意力：指导患者进行一些感兴趣的活动，如听音乐、看报纸、读书、下棋等，转移患者的注意力，减轻患者对病情的关注，缓解焦虑情绪。4.睡眠护理：为患者创造良好的睡眠环境，保持病室安静、光线柔和、温度适宜。指导患者养成良好的睡眠习惯，睡前避免饮浓茶、咖啡，避免剧烈运动。如果患者睡眠困难，遵医嘱给予镇静催眠药物。（七）健康指导1.疾病知识指导：向患者及家属讲解糖尿病皮肤病变的病因、临床表现、治疗方法和预防措施。告知患者糖尿病皮肤病变是糖尿病常见的并发症之一，与血糖控制不佳密切相关，控制血糖是预防和治疗糖尿病皮肤病变的关键。2.自我护理指导：皮肤自我护理：指导患者每日检查双下肢皮肤，观察有无破损、红肿、瘙痒等情况。保持皮肤清洁、湿润，避免搔抓、摩擦皮肤。穿着宽松、柔软、透气的棉质衣物。血糖自我监测：指导患者正确使用血糖仪进行血糖监测，掌握监测时间和频率。记录血糖监测结果，定期复诊时携带血糖记录，为医生调整治疗方案提供依据。药物使用指导：告知患者严格按照医嘱服用药物或注射胰岛素，不要自行增减药物剂量或停药。了解药物的作用、用法、用量及不良反应，如出现不良反应及时就医。足部护理：指导患者做好足部护理，每日用温水洗脚，水温37-40℃，时间10-15分钟。洗脚后用柔软的毛巾擦干，尤其是脚趾缝。修剪指甲时避免剪破皮肤，趾甲应剪平，边缘光滑。选择合适的鞋袜，鞋子要宽松、舒适、透气，鞋底要柔软，避免穿高跟鞋、拖鞋。避免赤脚行走，防止足部受伤。3.运动指导：告知患者适当运动有助于控制血糖，增强体质。根据自身情况选择合适的运动方式和运动强度，如散步、太极拳、瑜伽等。运动时间选择在餐后1-2小时，避免空腹运动。运动过程中注意安全，如有不适及时停止运动。4.定期复诊指导：告知患者定期复诊的重要性，出院后每周复诊1次，监测血糖、创面愈合情况。待病情稳定后，每2-4周复诊1次。如出现皮肤破损加重、血糖明显升高、发热等情况，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效患者经过4周的治疗和护理，取得了较好的护理效果。具体表现为：皮肤病变：左小腿皮肤溃疡创面缩小至1-×1.5-，渗液明显减少，创面基底肉芽组织新鲜，周围皮肤红肿消退，触痛阴性。右下肢皮肤抓痕愈合，无新的破损出现。血糖控制：空腹血糖控制在6.5-7.0mmol/L，餐后2小时血糖控制在8.0-10.0mmol/L，糖化血红蛋白降至7.2%。心理状态：患者焦虑情绪明显缓解，能主动与医护人员沟通交流，积极配合治疗护理，睡眠质量改善，每晚睡眠时间达到7-8小时。疾病认知：患者掌握了糖尿病皮肤病变的基本知识、自我护理要点及预防措施，能正确进行血糖监测和皮肤护理。营养状况：患者体重降至62kg，BMI24.2kg/m²，血脂水平有所改善，总胆固醇5.2mmol/L，甘油三酯1.6mmol/L。（二）护理不足在护理过程中，也发现了一些不足之处：创面护理细节有待加强：在初期创面换药时，由于对创面基底情况评估不够准确，选用的敷料不是最适合的，导致创面渗液吸收效果不佳，影响了创面愈合速度。健康指导的深度和广度不够：虽然向患者进行了健康指导，但在指导过程中，对患者的个体差异考虑不够，指导内容不够具体、深入，部分患者对一些自我护理技能掌握不够熟练，如胰岛素泵的自我管理、足部护理的细节等。心理护理的针对性不足：在心理护理过程中，主要采用了沟通交流、情绪疏导等方法，但对患者焦虑情绪的根源挖掘不够深入，心理护理措施的针对性有待提高。多学科协作不够紧密：糖尿病皮肤病变的治疗和护理需要内分泌科、皮肤科、创面修复科等多学科的协作，但在本次护理过程中，与其他科室的沟通协作不够紧密，未能充分发挥多学科协作的优势。（三）护理改进措施针对