紫癜性肾炎合并对症支持治疗个案护理

紫癜性肾炎合并对症支持治疗个案护理一、案例背景与评估（一）一般资料患儿男性，6岁，因“双下肢皮疹3天，肉眼血尿1天”于2025年3月10日入院。患儿系G1P1，足月顺产，出生体重3.2kg，生长发育与同龄儿童一致。父母非近亲结婚，否认家族遗传性疾病史，无药物及食物过敏史。入院时T36.8℃，P92次/分，R20次/分，BP110/70mmHg，体重22kg，身高118cm。（二）主诉与现病史患儿3天前无明显诱因出现双下肢对称性紫红色皮疹，高出皮面，压之不褪色，无瘙痒感，伴轻微腹痛，无呕吐、腹泻。家长自行给予“抗过敏药”（具体不详）口服后，皮疹无明显消退。1天前患儿出现肉眼血尿，呈洗肉水样，无尿频、尿急、尿痛，无水肿及尿量减少。为求进一步诊治来我院，门诊查尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），白细胞（-），潜血（++++）；血常规：WBC10.2×10⁹/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT256×10⁹/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB2.8g/L。门诊以“过敏性紫癜（肾型）”收入我科。（三）既往史与个人史既往体健，否认高血压、糖尿病、心脏病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史。按国家计划免疫接种疫苗，无手术、外伤史，无输血史。个人史：平素饮食规律，无特殊饮食习惯，近期无明确感染史，无蚊虫叮咬史，发病前1周曾食用海鲜（虾）。（四）体格检查神志清楚，精神尚可，全身皮肤黏膜无黄染、苍白，双下肢膝关节以下可见对称性分布的紫红色斑丘疹，大小不等，直径2-5mm，高出皮面，压之不褪色，部分皮疹融合成片。浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺不肿大。胸廓对称，呼吸平稳，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心率92次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，全腹无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。脊柱四肢无畸形，关节无红肿、压痛，活动自如。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC10.2×10⁹/L，N65%，L30%，Hb125g/L，PLT256×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（+++），红细胞（++++），白细胞（-），潜血（++++），尿沉渣镜检：红细胞满视野/HP，多形性红细胞占85%；24小时尿蛋白定量：2.5g/24h；肾功能：Scr65μmol/L，BUN4.2mmol/L，Ccr105ml/（min·1.73m²）；电解质：K⁺4.3mmol/L，Na⁺138mmol/L，Cl⁻102mmol/L，Ca²⁺2.2mmol/L；肝功能：ALT25U/L，AST20U/L，总蛋白65g/L，白蛋白38g/L；免疫指标：IgA3.5g/L（正常0.7-3.0g/L），IgG10.2g/L，IgM1.8g/L，C30.9g/L，C40.25g/L；凝血功能：PT12.5s，APTT35.2s，FIB2.8g/L，D-二聚体0.3mg/L；过敏原检测：虾过敏原特异性IgE（++）。2.影像学检查：腹部B超：肝、胆、胰、脾未见明显异常，双肾大小正常，实质回声均匀，肾盂肾盏无扩张；泌尿系B超：未见结石及梗阻征象；心电图：窦性心律，大致正常心电图；胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常。3.其他检查：肾穿刺活检：光镜下可见肾小球系膜细胞和基质轻度增生，局灶节段性加重，偶见少量新月体形成（约5%），肾小管上皮细胞轻度变性，肾间质少量炎症细胞浸润；免疫荧光：IgA（+++）沿肾小球系膜区沉积，C3（++）沿系膜区沉积，IgG、IgM、C4阴性。病理诊断：紫癜性肾炎（IgA肾病样改变，Ⅲa级）。（六）病情评估患儿目前诊断明确为紫癜性肾炎（肾型），病理类型为Ⅲa级，存在皮肤紫癜、肉眼血尿、大量蛋白尿，肾功能目前正常。患儿病情处于活动期，需积极控制免疫炎症反应，保护肾功能，同时加强对症支持治疗及护理，预防并发症的发生。患儿年龄较小，对疾病及治疗的认知程度低，家长存在焦虑情绪，需关注心理护理。二、护理问题与诊断（一）皮肤完整性受损与过敏性紫癜导致的皮肤黏膜血管炎症有关患儿双下肢出现对称性紫红色斑丘疹，部分融合成片，存在皮肤完整性受损的风险，若护理不当可能导致皮肤感染、破溃等。（二）体液过多与肾小球滤过率下降、水钠潴留有关患儿存在大量蛋白尿，可能导致低蛋白血症，进而引起血浆胶体渗透压下降，出现水钠潴留，目前虽未出现明显水肿，但需警惕体液过多的发生。（三）有感染的危险与机体免疫力下降、激素及免疫抑制剂使用有关患儿疾病本身可能导致机体免疫力降低，后续治疗中可能使用糖皮质激素及免疫抑制剂，进一步抑制免疫功能，增加感染的风险，如呼吸道感染、皮肤感染等。（四）营养失调：低于机体需要量与大量蛋白尿导致蛋白质丢失、胃肠道黏膜水肿影响消化吸收有关患儿24小时尿蛋白定量2.5g/24h，存在大量蛋白质丢失，若不及时补充，可能导致营养失调，影响生长发育。同时，过敏性紫癜可能累及胃肠道黏膜，引起腹痛、消化吸收功能下降，进一步加重营养问题。（五）焦虑（患儿及家长）与疾病认知不足、担心治疗效果及预后有关患儿年龄小，对住院环境及治疗过程感到陌生和恐惧；家长对紫癜性肾炎的疾病性质、治疗方案及预后不了解，担心疾病影响患儿未来健康，表现出明显的焦虑情绪。（六）知识缺乏（家长）与对疾病的病因、治疗、护理及预防复发知识不了解有关家长对紫癜性肾炎的发病机制、诱发因素、治疗过程中的注意事项、出院后的护理要点及如何预防疾病复发等知识掌握不足，可能影响治疗效果及疾病的预后。三、护理计划与目标（一）皮肤完整性受损护理计划与目标1.护理计划：保持皮肤清洁干燥，避免搔抓、摩擦及刺激；观察皮疹的颜色、数量、形态变化；遵医嘱使用抗过敏药物及外用药物；预防皮肤感染。2.护理目标：患儿皮肤紫癜在住院期间逐渐消退，无新发出血点，皮肤无破溃、感染发生。（二）体液过多护理计划与目标1.护理计划：严格记录24小时出入量；监测体重、血压变化；遵医嘱控制液体入量及钠盐摄入；观察有无水肿及水肿的部位、程度变化；定期复查尿常规、肾功能及电解质。2.护理目标：患儿住院期间无明显水肿发生，血压维持在正常范围（儿童血压正常范围：收缩压=80+年龄×2，舒张压=收缩压×2/3，该患儿正常血压约92/61mmHg），肾功能及电解质保持稳定。（三）有感染的危险护理计划与目标1.护理计划：保持病室环境清洁，定期通风消毒；严格执行无菌操作；加强口腔、皮肤、肛周护理；限制探视人员，避免交叉感染；观察体温、血常规等感染征象；遵医嘱合理使用抗生素预防感染。2.护理目标：患儿住院期间体温正常，血常规等感染指标无异常，无呼吸道、皮肤、泌尿道等部位感染发生。（四）营养失调护理计划与目标1.护理计划：根据患儿体重及营养需求，制定合理的饮食计划，给予高蛋白、高维生素、易消化饮食；避免食用过敏食物（如虾）及辛辣刺激性食物；监测患儿体重、血清白蛋白等营养指标变化；观察胃肠道症状，及时调整饮食。2.护理目标：患儿住院期间体重维持在正常范围，血清白蛋白水平逐渐恢复正常（35-50g/L），无明显胃肠道不适症状，营养状况良好。（五）焦虑护理计划与目标1.护理计划：与患儿及家长建立良好的护患关系，多与患儿沟通交流，给予心理支持；向家长详细讲解疾病的相关知识、治疗方案及预后，缓解其焦虑情绪；为患儿提供舒适、安全的住院环境，鼓励患儿参与适当的娱乐活动，分散注意力。2.护理目标：患儿情绪稳定，能积极配合治疗及护理；家长焦虑情绪明显缓解，对疾病有正确的认识，能积极配合医护工作。（六）知识缺乏护理计划与目标1.护理计划：采用口头讲解、书面材料、图片等多种方式向家长进行健康宣教；内容包括疾病的病因、诱发因素、治疗过程、护理要点、出院后的注意事项及预防复发的方法；定期评估家长对知识的掌握情况，及时解答疑问。2.护理目标：家长能正确说出疾病的相关知识、治疗及护理要点，掌握出院后的自我护理方法及预防复发的措施。四、护理过程与干预措施（一）皮肤完整性受损的护理干预1.皮肤清洁与保护：每日用温水为患儿清洁皮肤，水温控制在38-40℃，避免使用肥皂、沐浴露等刺激性清洁用品。清洁后用柔软的毛巾轻轻拍干皮肤，避免摩擦。患儿衣物选择宽松、柔软、透气的纯棉制品，避免化纤、羊毛等刺激性材质。勤换衣物，保持衣物清洁干燥。患儿床铺保持平整、清洁，无碎屑、杂物，防止皮肤受压、摩擦受损。2.皮疹观察与护理：密切观察患儿皮疹的颜色、数量、形态、分布及消退情况，每日定时拍照记录，以便动态观察病情变化。告知患儿及家长不要搔抓皮疹，必要时为患儿戴上手套，防止抓破皮肤引起感染。对于瘙痒明显的患儿，遵医嘱给予炉甘石洗剂外用，涂抹时动作轻柔，避免用力摩擦。若皮疹出现破溃，及时用碘伏消毒，保持局部清洁干燥，遵医嘱涂抹抗生素软膏，预防感染。3.用药护理：遵医嘱给予患儿氯雷他定糖浆5ml口服，每日1次，用于抗过敏治疗。向家长讲解药物的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如嗜睡、口干等，告知家长若出现不良反应及时告知医护人员。观察用药后皮疹的变化情况，评估药物疗效。（二）体液过多的护理干预1.出入量管理：严格记录患儿24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、粪便量及呕吐物量等。使用带刻度的量杯、尿壶等器具，确保记录准确。每日定时总结出入量，若出现入量大于出量，及时告知医生，遵医嘱调整液体入量。2.体重与血压监测：每日晨起空腹、穿相同衣物、使用同一台体重秤为患儿测量体重，精确到0.1kg，观察体重变化，若体重短期内增加明显，提示可能存在水钠潴留。每日定时测量患儿血压，采用儿童专用血压袖带，测量部位选择肱动脉，测量前让患儿安静休息5-10分钟，连续测量2次，取平均值。若血压高于正常范围，及时告知医生，遵医嘱采取相应措施。3.饮食护理：遵医嘱给予患儿低盐饮食，每日食盐摄入量控制在2g以内。避免食用咸菜、腌制品、零食等高盐食物。根据患儿尿量及水肿情况，遵医嘱控制液体入量，液体入量一般为前一日尿量加500ml。鼓励患儿多食用新鲜蔬菜、水果，促进尿液排出，但避免食用含钾高的水果（如香蕉、橙子等），以防高钾血症。4.病情观察与复查：密切观察患儿有无水肿及水肿的部位、程度、性质变化，如眼睑、颜面、下肢等部位的水肿情况。定期复查尿常规、肾功能及电解质，了解患儿尿蛋白、红细胞变化情况及肾功能、电解质是否正常。若出现水肿加重、尿量减少、肾功能异常等情况，及时告知医生，配合医生进行治疗。（三）预防感染的护理干预1.病室环境管理：保持病室环境清洁、安静、舒适，温度控制在22-24℃，湿度控制在50-60%。每日定时开窗通风，每次通风30分钟，每日2-3次，保持室内空气新鲜。每周对病室进行一次彻底的清洁消毒，包括地面、墙壁、家具、床单位等，采用含氯消毒剂擦拭消毒。限制探视人员，每次探视人数不超过2人，探视时间不超过30分钟，避免交叉感染。2.基础护理：加强患儿口腔护理，每日早晚用生理盐水为患儿漱口，饭后及时漱口，保持口腔清洁，预防口腔感染。每日为患儿清洁肛周皮肤，大便后用温水清洗，保持肛周皮肤清洁干燥，预防肛周感染。鼓励患儿多饮水，增加尿量，起到冲洗尿道的作用，预防泌尿道感染。3.无菌操作与病情观察：严格执行无菌操作技术，如静脉穿刺、导尿等操作时，严格遵守无菌操作规程，防止医源性感染。密切观察患儿体温变化，每日定时测量体温4次，若体温超过37.5℃，及时告知医生，查明原因并采取相应措施。观察患儿有无咳嗽、咳痰、咽痛、腹泻等感染症状，定期复查血常规、C反应蛋白等感染指标，及时发现感染征象。4.用药护理：患儿后续治疗中遵医嘱给予泼尼松片15mg口服，每日1次（1.5mg/kg/d），用于抑制免疫炎症反应。向家长讲解激素的作用、用法、剂量及可能的不良反应，如向心性肥胖、血糖升高、免疫力下降等，告知家长严格遵医嘱用药，不可自行增减剂量或停药。观察用药后患儿的反应，若出现感染迹象，及时告知医生，遵医嘱使用抗生素治疗。（四）营养失调的护理干预1.饮食计划制定：根据患儿的年龄、体重、病情及营养需求，与营养师共同制定合理的饮食计划。患儿每日蛋白质摄入量控制在1.5-2.0g/kg，给予优质蛋白质，如牛奶、鸡蛋、瘦肉、鱼肉（非过敏鱼类）等。每日脂肪摄入量控制在总热量的25-30%，避免食用油炸、油腻食物。给予高维生素饮食，多食用新鲜蔬菜、水果，如菠菜、芹菜、苹果、梨等，以补充维生素和矿物质。2.饮食指导与护理：向家长详细讲解饮食计划的内容及重要性，告知家长避免给患儿食用虾、蟹、牛奶、鸡蛋等过敏食物（根据过敏原检测结果）及辛辣、刺激性食物。鼓励患儿少食多餐，避免暴饮暴食，减轻胃肠道负担。对于腹痛明显的患儿，给予温凉、易消化的流质或半流质饮食，如小米粥、烂面条等，待腹痛缓解后逐渐过渡到普通饮食。观察患儿进食情况及胃肠道反应，如有无腹痛、腹胀、呕吐、腹泻等，及时调整饮食。3.营养指标监测：定期监测患儿体重、血清白蛋白、血红蛋白等营养指标，每周测量体重2次，每两周复查血清白蛋白、血红蛋白等指标，了解患儿营养状况变化。根据营养指标监测结果，及时调整饮食计划，确保患儿营养摄入充足。（五）焦虑的护理干预1.与患儿沟通交流：护理人员主动与患儿沟通交流，采用温和、亲切的语言，了解患儿的心理需求和情绪变化。通过讲故事、玩玩具、做游戏等方式，与患儿建立良好的护患关系，减轻患儿对住院环境及医护人员的陌生感和恐惧感。鼓励患儿表达自己的感受，给予积极的心理暗示和安慰，增强患儿战胜疾病的信心。2.家长心理支持：向家长详细讲解紫癜性肾炎的疾病性质、发病机制、治疗方案、疗程及预后等知识，使用通俗易懂的语言，避免使用专业术语过多，让家长能够理解。向家长展示患儿的检查结果及治疗进展，让家长了解患儿的病情变化，增强其对治疗的信心。耐心倾听家长的疑问和担忧，及时给予解答和心理疏导，缓解家长的焦虑情绪。鼓励家长参与患儿的护理过程，如协助患儿进食、洗漱等，让家长感受到自己的价值，减轻心理负担。3.环境营造：为患儿创造舒适、安全、温馨的住院环境，在病房内放置患儿喜欢的玩具、书籍等，让患儿感受到家的温暖。定期组织患儿进行一些适合的娱乐活动，如画画、唱歌等，分散患儿的注意力，缓解其紧张情绪。（六）知识缺乏的护理干预1.健康宣教内容：向家长详细讲解紫癜性肾炎的病因，如感染、过敏、遗传等因素，告知家长患儿本次发病可能与食用虾过敏有关，出院后应避免食用过敏食物。讲解疾病的诱发因素，如劳累、感染、接触过敏原等，告知家长如何避免这些诱发因素。讲解治疗方案，包括药物治疗（如激素、免疫抑制剂、抗过敏药物等）的作用、用法、剂量、疗程及不良反应，告知家长严格遵医嘱用药的重要性。讲解护理要点，如皮肤护理、饮食护理、出入量管理、预防感染等，告知家长如何进行家庭护理。讲解出院后的注意事项，如定期复查的时间、项目，如何观察病情变化，出现哪些情况需要及时就医等。讲解预防复发的方法，如避免接触过敏原、增强体质、预防感染等。2.健康宣教方式：采用口头讲解、书面材料、图片、视频等多种方式进行健康宣教。为家长发放紫癜性肾炎健康教育手册，手册内容通俗易懂，图文并茂，便于家长阅读和理解。定期组织家长进行健康讲座，邀请医生或护士进行专题讲解，并解答家长的疑问。利用病房内的宣传栏，张贴紫癜性肾炎的相关知识海报，供家长随时查看。3.知识掌握评估：定期对家长掌握的疾病知识进行评估，通过提问、问卷等方式了解家长对疾病病因、治疗、护理、预防复发等知识的掌握情况。对于家长掌握不牢固的知识，及时进行再次讲解和强化，确保家长能够正确掌握相关知识。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.皮肤护理精细化：在皮肤护理过程中，严格控制水温、选择合适的衣物和床铺，密切观察皮疹变化并及时记录，采用炉甘石洗剂外用缓解瘙痒，有效预防了皮肤感染和破溃的发生，患儿皮肤紫癜在住院期间逐渐消退，取得了良好的护理效果。2.出入量管理精准化：通过严格记录24小时出入量，定时测量体重和血压，及时调整液体入量和饮食，患儿住院期间未出现明显水肿，血压维持在正常范围，肾功能及电解质保持稳定，有效预防了体液过多的发生。3.心理护理个性化：针对患儿年龄小、家长焦虑的特点，采用不同的心理护理方法，与患儿建立良好的护患关系，给予家长充分的心理支持和健康宣教，缓解了患儿及家长的焦虑情绪，提高了其治疗依从性。（二）护理不足1.健康教育的深度和广度有待加强：虽然对家长进行了健康宣教，但在宣教过程中，对于一些专业知识的讲解还不够深入，如激素治疗的长期不良反应及应对措施等。同时，健康