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文档简介

西医学习中医培训班备案申请表组织单位：承办主体：□县级及以上中医医院□市级及以上综合医院□其他培训人数：教学班数：县市两级卫生健康行政部门组织的辖区西学中培训，组织单位填写相应卫生健康行政部门。委直属和联系医疗机构组织的本单位西学中培训，组织单位填写本单位。县级卫生健康行政部门组织的辖区西学中培训班，所有备案材料（附件1-4，下同）一式四份（承办主体、县、市、省级卫生健康行政部门各1份）。市级卫生健康行政部门组织的辖区西学中培训班，所有备案材料一式三份（承办主体、市、省级卫生健康行政部门各1份）。省卫生健康委直属医疗卫生机构和联系单位组织的本单位西学中培训班，所有备案材料一式两份（承办主体、省级卫生健康行政部门各1份）。一、承办主体基本信息承办主体名称负责人联系电话职能部门负责人联系电话本次培训人数人本次培训教学班数个教学班二、理论培训安排理论培训课时数共学时，其中：1.必修课线下集中面授学时2.选修课线下集中面授学时3.其他（如有，请简要说明）理论培训师资共人，其中：1.市域内师资人（含承办主体师资人）2.市域外师资人理论培训时间年月至年月理论培训地点XX市XX区XX路XX（单位名称）XX楼XX层教室面积㎡教室间数间教室容纳总人数人三、临床实践安排临床实践时间年月至年月临床实践单位临床实践单位类型□二级及以上中医医院□三级综合医院（有中医科室）□三级专科医院（有中医科室）临床实践师资

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