急性脑缺血卒中取栓进展影像学评估、桥接和反桥接治疗2026

急性脑缺血卒中取栓进展影像学评估、桥接和反桥接治疗2026脑卒中是严重危害人类身心健康的主要疾病，缺血性脑卒中占比达80%，有高发病率、致残率、复发率与死亡率等特点。大血管闭塞（LVO）引发的急性缺血性脑卒中，起病急、病情重、预后差，死亡率达15.3%~40.0%。本文主要介绍急性缺血性脑卒中动脉取栓治疗新观点。急性LVO的影像学评估前循环梗死影像学评估梗死范围评估：Alberta脑卒中项目早期CT评分（ASPECTS）用于评价急性缺血性脑卒中早期缺血性改变，属加权梗死体积评分，已广泛用于临床与研究。前循环ASPECTS借助非强化CT平扫，将大脑中动脉供血区分为10个亚区定量评估，满分10分，每累及一个区域减1分。ASPECTS＞7分提示患者3个月后有望独立生活，≤7分则预后较差。梗死核心及缺血半暗带评估：准确判断二者是早期医疗决策关键。研究通过头颅CT灌注成像，以CBF小于正常值30%为临界值评估梗死核心体积，用Tmax＞6s评估缺血半暗带。RAPID软件可对CTP图像后处理，自动判读CBF与Tmax，获取量化数据辅助快速诊断。侧支代偿评估：常采用美国介入和治疗神经放射学学会/介入放射学学会（ASITN/SIR）侧支分级系统。侧支代偿评估对血管内介入治疗至关重要，但最佳评估系统尚待进一步探索。再灌注成功评估：LVO患者再灌注程度与临床功能预后紧密相关。既往临床试验中，再灌注程度多依据改良脑梗死溶栓（mTICI）分级判定。后循环梗死影像学评估针对后循环LVO所致急性缺血性脑卒中，主要用PC-ASPECTS评估梗死核心大小。此外，脑桥-中脑指数评分系统也渐用于临床与科研，该指数是评价后循环梗死所致不可逆性缺血的半定量方法，评分范围0~8分，评分越高，后循环梗死负荷越重。前循环LVO的血管内介入治疗时间窗内取栓研究Meta分析表明，对有血管内介入治疗适应证的患者，尽早机械取栓可改善临床预后。合理的颅脑影像学检查作用重大，能快速判断LVO部位、评估侧支循环、识别梗死核心与缺血半暗带，短时间内筛选出可获益的目标人群，排除颅内出血及占位等病变。所以，初筛为缺血性脑卒中的患者入院后应尽快完成颅脑影像学评估，缩短时间，符合标准化治疗流程。超时间窗取栓研究组织窗评估的超时间窗取栓研究：对于超时间窗的LVO患者，多项研究证实了影像学评估在延长机械取栓时间窗及判断患者能否获益方面的决定性作用。DAWN研究及DEFUSE3研究以影像学评估的梗死核心和缺血半暗带为筛选标准，证明延长机械取栓治疗时间窗可行。侧支代偿评估的超时间窗取栓研究：MRCLEAN-LATE研究结果显示，存在侧支血流的前循环LVO患者，发病后或距最后正常时间6-24小时进行机械取栓安全有效。这表明，忽略梗死核心/缺血半暗带影响后，单独用CT灌注成像评估侧支血流作为筛选标准延长治疗时间窗可行，可能是未来减少各医学中心与不同图像后处理软件间异质性的新方法。NCCT评估的超时间窗取栓研究：CLEAR研究显示，NCCT用于急诊取栓治疗术前影像学评估安全有效，与CT灌注或MRI评估相比，对患者良好功能预后影响无显著差异，部分患者临床获益更显著，为简化术前评估提供了新思路。发病超过24小时的取栓研究：对于发病超24小时的超晚时间窗患者，接受机械取栓治疗能否获益尚不明确。SELECTLate研究初步证实发病超24小时的前循环IVO患者接受急诊治疗安全有效，提示经合适影像学筛选后机械取栓可行。但该研究为回顾性研究，未来需前瞻性、多中心、大样本量、随机对照研究验证。同时，如何筛选适合患者是未来研究重点。前循环LVO的桥接治疗与反桥接治疗前循环LVO的桥接治疗阿替普酶静脉溶栓桥接治疗：早期前循环LVO取栓研究多采用静脉溶栓桥接机械取栓。机械取栓前用阿替普酶静脉溶栓可早期再灌注缺血区域、溶解机械取栓后残留远端血栓。但桥接治疗可能延缓再灌注时间，且对近端血管大血栓，静脉溶栓可能诱发靶血栓破裂，使机械取栓更复杂。临床实践中，有静脉溶栓指征的患者不应跨过静脉溶栓直接机械取栓，桥接治疗仍是急诊再灌注首选。不过，除中国2项研究及DIRECT-SAFE亚组分析提示亚洲人群直接机械取栓可能获益更大外，经桥接治疗的亚洲人群症状性颅内出血发生率更高，尤其是大梗死核心患者，所以亚洲人群可能是直接机械取栓潜在获益人群，仍需更多临床试验验证。替奈普酶静脉溶栓桥接治疗：第三代溶栓药物替奈普酶因药理及药物代谢动力学特性优化，半衰期延长，单次静脉注射给药，无需静脉点滴维持，广泛应用于急性缺血性脑卒中再灌注治疗。EXTEND-IATNK研究证明其用于桥接治疗安全有效且优于阿替普酶。EXTEND-IATNKPar2研究探索最佳剂量，未证实大剂量优势，提示小剂量（0.25mg）仍是首选。前循环LVO的反桥接治疗HERMES的Meta分析显示，71%患者机械取栓后成功再灌注，但仅27%患者90天时无残疾。针对微循环再灌注受损，CHOICE研究探索反桥接治疗，结果提示成功机械取栓后用阿替普酶反桥接动脉溶栓可能安全有效，但该研究为Ⅱb期临床试验，需进一步高质量研究验证。替奈普酶应用广泛，TRACE-2研究验证了国产替奈普酶在急诊再灌注治疗中的安全性和有效性。针对约25%机械取术后复流患者，国外TECNO研究与EXTEND-AGNESTNK研究探索阿替普酶动脉溶栓反桥接治疗能否改善功能预后。后循环LVO的血管内介入治疗中国的BAOCHE研究与ATTENTION研究提示，机械取栓治疗能改善后循环LVO致急性缺血性脑卒中患者的功能预后，死亡率与药物治疗组相似或更低。国际性的BASICS研究也表明机械取栓与内科药物治疗在良好功能预后结局方面无显著差异，未来需在非亚洲人群中进行大规模研究验证。大梗死核心的血管内介入治疗急诊机械取栓治疗适用的梗死核心体积上限是关键问题。美国AHA/ASA《急性缺血性卒中早期管理指南（2019年版）》定义急诊机械取栓梗死核心体积为ASPECTS≥6分，但对ASPECTS＜6分或核心梗死体积大于70m³的大梗死核心患者未明确建议。除美国的TESLA研究外，其余5项研究提示机械取栓治疗前循环大梗死核心患者可改善神经功能预后，原因可能是其余研究采用多种影像学评估方式，而TESLA研究仅用非增强CT平扫，可能纳入无缺血半暗带患者。所以，如何应用影像学检查合理筛选患者是未来重点。LASTE研究纳入ASPECTS为0-2分患者，证实机械取栓安全有效，为无上限梗死核心体积患者治疗提供证据，但仍需更多研究验证。此外，RESCUE-JapanLIMIT研究与ANGLEASPECT研究提示机械取栓组有更高任意颅内出血风险，但症状性颅内出血风险无显著差异。SELECT2研究提示早期神经功能恶化与90天不良功能预后相关，这部分患者基线梗死核心体积更大，所以如何筛选可能早期神经功能恶化患者也是未来重点。LVO合并颅内动脉粥样硬化的血管内介入治疗急性LVO合并原位颅内动脉粥样硬化性狭窄（ICAS）进行机械取栓治疗的安全性和有效性不明确。LVO合并ICAS定义有争议，主要有取栓后存在＞70%狭窄或＞50%狭窄且存在灌注缺损或再闭塞倾向两种方式。同时，LVO合并ICAS常位于主干，闭塞末端形态多为锥形，侧支循环丰富，可辅助鉴别。中国的EAST研究表明，前循环LVO患者约45%合并ICAS，再闭塞发生率高达69%，最佳急诊取栓治疗方式待进一步探究。特殊类型LVO的血管内介入治疗远端中等血管闭塞导致急性缺血性脑卒中的血管内介入治疗目前对远端中等血管闭塞（DMVO）致急性缺血性脑卒中的血管内介入治疗效果及预后证据不足。近期Meta分析显示，与药物治疗组相比，取栓组良好功能预后比例更高。后循环DMVO患者取栓治疗未达成共识，TOPMOST、PLATO与ACAPULC研究为回顾性、多中心、病例对照研究，PLATO与ACAPULCO研究提示机械取栓不优于单纯内科药物治疗且存在更高风险，TOPMOST研究提示机械取栓安全可行，人院时神经功能缺损较严重患者可能是潜在获益人群，仍需更多研究探索安全性和有效性及筛选适合患者。低NIHSS评分LVO的血管内介入治疗既往LVO取栓研究多以NIHSS评分≥6分患者为对象，低NIHSS评分（＜6分）患者是否获益不明确。近期2项Meta分析以NIHSS评分＜6分的前循环LVO患者为对象，未显示急诊取栓治疗优于内科药物治疗，且可能存在更高症状性颅内出血风险。脑卒中前已有残疾的患者的血管内介入治疗脑卒中前已有残疾患者神经功能预后差、死亡率高，被既往多项研究排除，国内外指南未推荐急诊取栓治疗。但近期Meta分析显示，接受机械取栓的LVO患者更可能恢复至基线mRS评分，且取栓治疗组死亡率倾向于更低。由于纳入研究为回顾性研究，需谨慎分析，但提示这部分患者可能是潜在获益人群，不应排除在急诊取栓治疗之外。临床证据边缘及某些特殊患者的血管内介入治疗临床上高龄、儿童、孕妇等特殊患者，血管内介入治疗对预后影响有争议。已有研究提示高龄患者行血管内治疗可行，LVO儿童患者早期血管内治疗与神经功能改善相关且安全性与成人无明显差异。孕妇等特殊群体不是绝对禁忌证，但需腹部射线防护。这类人群能否获益尚无法根据现有研究明确证实。急性缺血性脑卒中血管内介入治疗的未来目前，前循环梗死取栓在时间窗与组织窗、桥接治疗、大梗死核心方