妇产科副主任医师产科急症处理预案

妇产科副主任医师产科急症处理预案产科急症是指妊娠期及分娩过程中发生的、可能危及母婴生命安全的突发状况。作为妇产科副主任医师，必须具备高度的临床警觉性、快速准确的诊断能力和果断有效的处置能力。本预案旨在系统梳理产科常见急症的处理流程，为临床实践提供规范化指导。一、大出血（产时及产后出血）产时及产后出血是孕产妇死亡的首要原因，其特点是进展迅速、病情凶险。临床需严格遵循“快速评估、及时止血、补充血容量、防治休克”的原则。（一）快速评估1.生命体征监测：持续心电监护，每5分钟记录血压、心率、呼吸及血氧饱和度。面色苍白、皮肤湿冷、心率>120次/分、收缩压<90mmHg为休克早期表现。2.出血量评估：观察阴道流血量、颜色及气味。使用目测法（每垫单湿透为约500ml）、容积法（接血盆称重）或实验室法（血常规、凝血功能）综合判断。3.子宫状态：经阴道检查宫底高度、轮廓完整性，有无压痛及收缩情况。B超可评估子宫肌壁厚度、有无血肿及胎儿情况。（二）止血措施1.宫缩剂应用：立即静脉注射缩宫素10U（配合宫体按摩），必要时联合卡孕栓（舌下含服）或米索前列醇（阴道后穹窿塞）。2.压迫止血：若宫缩无效，采用Bakri球囊填塞（充盈30ml盐水）或经阴道子宫动脉结扎。紧急情况下可行宫腔填塞术。3.血管介入治疗：超声引导下子宫动脉栓塞或动脉夹闭术，适用于保守治疗无效的大出血。4.手术干预：快速备皮、麻醉及手术准备。首选子宫次全或全切除术，适用于弥漫性出血、子宫破裂或无法控制的活动性出血。（三）抗休克与输血1.液体复苏：快速静脉输注晶体液（乳酸林格氏液或生理盐水）2000-3000ml，必要时使用胶体液（羟乙基淀粉）。2.成分输血：根据血常规结果补充红细胞悬液（Hb<70g/L立即输注）、新鲜冰冻血浆（PT>20秒或INR>1.5）及血小板（<50×10⁹/L）。3.液体管理：监测CVP（中心静脉压）指导补液速度，避免过度输液导致肺水肿。二、子宫破裂多见于胎膜早破后、产程停滞或头盆不称时的暴力牵拉，表现为突发性剧烈腹痛、子宫轮廓消失、面色发绀及胎心骤停。（一）紧急处置1.立即抑制宫缩：肌注缩宫素10U或行宫体按摩，避免进一步撕裂。2.快速剖宫产：紧急气管插管、备血、开腹探查。若破裂口污染严重，行子宫次全切除术；若无感染，尝试修补（需具备丰富经验）。3.胎儿抢救：破裂前若胎儿未入盆，需行外倒转术或臀位牵引术。（二）并发症防治1.感染控制：广谱抗生素（头孢类+甲硝唑）静脉滴注（至少7天），术后腹腔引流。2.出血管理：严密监测血象，必要时再次输血或行子宫动脉栓塞。三、胎盘早剥严重胎盘早剥可导致DIC、急性肾衰及胎儿窘迫，需立即鉴别诊断并终止妊娠。（一）诊断要点1.高危因素：妊娠晚期（尤其是32周后）、高血压（子痫前期）、吸烟、外伤史。2.临床表现：突发腹痛（伴或不伴阴道流血）、子宫张力增高、胎心异常。3.辅助检查：B超可见胎盘增厚、边缘不规则强回声或胎盘后血肿；D-二聚体升高提示弥散性血管内凝血。（二）治疗原则1.期待疗法：适用于孕周<34周、轻度早剥、胎儿存活者。卧床休息、吸氧、抑制宫缩，适时终止妊娠。2.紧急终止妊娠：孕周≥34周或出现重度早剥、DIC时，立即行剖宫产。术前备血、准备新生儿抢救设备。四、胎儿窘迫指胎儿在宫内发生缺氧，表现为胎心率异常（>160次/分或<110次/分）、生物物理评分降低。（一）紧急处理1.改变体位：孕妇左侧卧位，改善胎盘血流。2.吸氧及监护：面罩吸氧10L/min，持续胎心监护，必要时床旁B超评估脐动脉血流。3.宫内复苏：静脉注射硫酸镁（抑制宫缩、改善胎儿神经保护）、碳酸氢钠（纠正代谢性酸中毒）。（二）终止妊娠时机1.紧急剖宫产：胎心持续恶化（如<100次/分）、BPP≤4分或头位胎头受压时。2.阴道分娩：若胎心改善、产程进展顺利，可尝试阴道分娩。五、HELLP综合征妊娠期特发性溶血、肝酶升高及血小板减少，是子痫前期的严重并发症，需迅速识别并控制病情。（一）诊断标准满足以下3项或以上：①溶血（LDH>600U/L）；②肝酶升高（ALT>70U/L）；③血小板<100×10⁹/L。（二）治疗措施1.紧急终止妊娠：孕周>34周立即剖宫产；若<34周病情危重，放宽剖宫产指征。2.支持治疗：输血小板（>50×10⁹/L）、新鲜冰冻血浆（肝酶持续升高）、白蛋白（低蛋白血症）。3.降压及解痉：拉贝洛尔或硝苯地平控制血压，硫酸镁预防子痫。六、产后感染常见于产褥期，表现为发热、子宫压痛、恶露异常，严重者可致败血症。（一）鉴别诊断需与子宫复旧不良、胎盘残留、尿路感染、血栓性静脉炎鉴别。（二）经验性抗感染1.药物选择：产褥早期（产后1-3天）首选青霉素类（如青霉素G），若产程延长或合并G-菌感染可加用氨基糖苷类（如庆大霉素）。2.手术干预：若子宫脓肿形成，需行子宫次全切除术或宫腔引流。七、产科DIC多由胎盘早剥、HELLP综合征、严重感染引发，表现为广泛出血倾向及微血管栓塞。（一）诊断依据1.临床表现：多发性出血点、皮肤黏膜瘀斑、呕血、便血。2.实验室检查：血小板进行性下降（<50×10⁹/L）、PT延长（>16秒）、纤维蛋白原<1.5g/L、3P试验阳性。（二）治疗策略1.原发病治疗：控制出血源（如子宫切除术）。2.抗凝治疗：肝素钠（负荷剂量0.6mg/kg，维持剂量18U/kg/h）联合补充凝血因子。3.输血支持：小剂量红细胞悬液（避免过量）。八、产科休克包括心源性、感染性及过敏性休克，需快速识别病因并针对性救治。（一）心源性休克1.病因：急性心肌梗死、严重心功能不全。2.处理：吗啡镇静、多巴胺/去甲肾上腺素升压，必要时体外膜肺氧合（ECMO）。（二）感染性休克1.早期识别：发热、心率>90次/分、呼吸>20次/分、乳酸>2mmol/L。2.治疗：广谱抗生素（根据血培养结果调整）、液体复苏、血管活性药物。（三）过敏性休克1.特征：注射药物后突发呼吸困难、荨麻疹。2.处置：肾上腺素（首选药物）、氢化可的松、抗组胺药。九、新生儿复苏产科急症常伴随新生儿窒息，需掌握ABCDE复苏流程。1.A（Airway）：保持气道通畅，必要时喉罩气管插管。2.B（Breathing）：正压通气（30次/分，压力20cmH₂O），必要时肺表面活性物质。3.C（Circulation）：胸外按压（按压频率120次/分，深度胸廓1/3）。4.D（Drugs）：肾上腺素（1:10000稀释，0.1-0.3ml/kg）。5.E（Evaluation）：持续评估心率、呼吸、肤色及反应。十、