ECMO患者cannula部位压力损伤的预防策略

ECMO患者cannula部位压力损伤的预防策略演讲人2025-12-0901全面风险评估：识别高危因素，制定个体化预防方案02精细化皮肤保护：构建皮肤屏障的第一道防线03科学化cannula固定：减少移位与摩擦的关键技术04个体化体位管理：降低局部压力的“动态调节”05全程化动态监测：早期识别预警信号，及时干预06多学科协作：构建“预防-干预-康复”一体化支持体系目录ECMO患者cannula部位压力损伤的预防策略在重症医学领域，体外膜肺氧合（ECMO）作为挽救危重症患者生命的关键支持技术，已广泛应用于急性呼吸窘迫综合征、心功能衰竭等危重症的救治。然而，ECMO治疗过程中，cannula（cannula，套管）作为连接患者与ECMO设备的“生命通道”，其长期留置导致的局部压力损伤已成为影响患者预后的重要并发症之一。作为一名长期奋战在重症监护一线的临床工作者，我曾亲眼目睹多例因cannula部位压力损伤引发的局部感染、大出血甚至治疗失败案例，这些经历深刻警示我们：cannula部位压力损伤的预防绝非简单的“皮肤护理”，而是一个涉及评估、技术、管理、协作的多维度系统工程。本文将结合临床实践与最新研究，从风险评估、皮肤保护、固定技术、体位管理、动态监测及多学科协作六大维度，系统阐述ECMO患者cannula部位压力损伤的预防策略，以期为临床工作者提供可借鉴的实践框架，最终实现“零压力损伤”的救治目标。全面风险评估：识别高危因素，制定个体化预防方案01全面风险评估：识别高危因素，制定个体化预防方案压力损伤的预防始于精准的风险识别。ECMO患者的cannula部位压力损伤风险并非单一因素导致，而是患者自身状况、cannula特性及治疗环境等多因素交织的结果。因此，在ECMO置管前及治疗期间，需通过动态、系统的风险评估，为每位患者“量身定制”预防方案。1患者相关高危因素评估1.1全身状况与基础疾病ECMO患者普遍存在组织灌注不足、低蛋白血症、凝血功能障碍等全身问题。低蛋白血症（白蛋白<30g/L）会导致皮肤胶原合成减少、弹性下降，耐受剪切力与压力的能力显著降低；凝血功能障碍则增加cannula部位出血风险，频繁更换敷料或调整固定装置时易损伤皮肤；而长期使用血管活性药物（如去甲肾上腺素）导致的皮肤血管收缩，会进一步加剧局部组织缺血。临床工作中，我遇到过一例重症心肌炎合并感染性休克的患者，白蛋白仅22g/L，ECMO置管后3天即出现cannulainsertionsite（置管部位）皮肤发紫、变薄，虽经积极干预仍部分皮肤坏死，最终被迫调整cannula位置。这一案例提示我们：对于合并低蛋白血症、凝血障碍的患者，需将营养支持、凝血功能调控纳入预防体系的基础环节。1患者相关高危因素评估1.2年龄与皮肤条件老年患者皮肤变薄、真皮层萎缩、皮下脂肪减少，cannula与皮肤接触时单位面积压力增大，更易发生压力损伤。而肥胖患者虽皮下脂肪丰富，但cannula置管部位（如股部）皮肤皱褶多，易形成潮湿环境，增加摩擦力与感染风险。此外，长期使用激素或免疫抑制剂的患者，皮肤脆性增加，轻微外力即可导致破损。因此，对老年、肥胖、皮肤脆弱患者，需将cannula部位皮肤检查频率提升至每2小时一次，并重点关注皮肤颜色、温度、弹性的细微变化。2Cannula相关因素评估2.1Cannula类型与置管部位不同类型cannula（如动脉cannula、静脉cannula）的直径、硬度、置入深度各异，对局部组织的压力模式也不同。股动静脉置管时，cannula需穿过腹股沟韧带，易受到肢体屈曲时的剪切力；颈内静脉置管时，cannula与颈部皮肤形成“杠杆支点”，吞咽动作或头部转动会加剧局部摩擦。临床实践中，我们观察到股动脉cannula因位置较深，压力损伤发生率低于颈内静脉cannula，但一旦发生，常伴随大出血风险，需更警惕。2Cannula相关因素评估2.2Cannula固定装置与敷料传统固定方法（如缝线固定、胶带缠绕）易导致cannula与皮肤间形成“点状压迫”，且胶带黏性不足时易移位，增加摩擦风险。而部分透明敷料透气性差，长期覆盖会导致皮肤浸渍，降低皮肤抵抗力。我曾遇到一例使用普通胶带固定的患者，因出汗导致胶带脱落，cannula轻微移位，护士未及时发现，次日即出现cannula周围皮肤表皮剥脱。这一教训促使我们反思：固定装置与敷料的选择需兼顾“牢固性”与“皮肤友好性”，避免因固定不当引发继发性损伤。3动态风险评估工具的应用除主观评估外，需结合标准化工具量化风险。目前，Braden量表、Norton量表等通用压力损伤风险评估工具仍适用，但ECMO患者有其特殊性，需补充ECMO专项评估指标：如“cannula活动度”（置管部位是否随肢体活动而移位）、“皮肤-cannula角度”（cannula与皮肤接触面的压力分布）、“敷料完整性”等。我所在科室制定了“ECMO患者cannula部位压力风险评估表”，每日评估并记录，对评分≥12分（高风险）患者启动预防会诊，由伤口专科护士、重症医师共同制定干预方案，确保风险“早发现、早干预”。精细化皮肤保护：构建皮肤屏障的第一道防线02精细化皮肤保护：构建皮肤屏障的第一道防线皮肤作为人体最大的器官，是抵御外界刺激的第一道屏障。ECMO患者cannula部位皮肤长期受压迫、摩擦、潮湿等多重刺激，屏障功能易受损。因此，精细化皮肤保护是预防压力损伤的核心环节，需贯穿ECMO治疗的始终。1皮肤清洁：温和彻底，避免二次损伤1.1清洁时机与频率cannula部位皮肤清洁需遵循“必要时清洁”原则，而非每日常规清洁。当敷料渗血、渗液或污染时，需立即清洁；若敷料干燥，可每3-5天评估一次皮肤状况。清洁时需使用pH值5.5-6.0的温和皮肤清洁剂（如含0.12%氯己定的洗必泰溶液），避免使用肥皂、酒精等刺激性产品——我曾见过一例患者因护士用酒精清洁皮肤，导致局部皮肤红肿、脱屑，加重了损伤风险。1皮肤清洁：温和彻底，避免二次损伤1.2清洁方法与操作要点清洁前需戴无菌手套，用无菌纱布蘸取清洁剂轻轻擦拭cannula周围皮肤，避免用力摩擦；对于皮肤皱褶处（如腹股沟、颈部），需用棉签彻底清洁，防止污垢残留；清洁后用无菌生理盐水冲洗干净，待皮肤自然干燥（避免用毛巾摩擦），再进行后续保护措施。对于皮肤脆弱患者，可在清洁后涂抹含透明质酸、神经酰胺的皮肤保护剂，增强皮肤屏障功能。2皮肤保湿：维持皮肤弹性，预防干燥皲裂ECMO患者常处于高代谢状态，加之环境温度、湿度调控（如空调使用），皮肤易干燥、脱屑，降低耐受性。因此，需定期进行皮肤保湿，但需注意：避免使用含酒精、香精的保湿产品；对于cannula周围5cm范围内的皮肤，宜使用水溶性、无油配方的保湿乳（如尿素乳），每日1-2次；对于已出现干燥脱屑的部位，可涂抹含凡士林的封闭性敷料（如矿脂纱布），减少水分蒸发。3保护性敷料的选择与应用敷料是隔离cannula与外界刺激、分散压力的关键。选择敷料时需考虑“压力分散能力”“透气性”“黏性适中”及“方便观察”四大原则。临床常用敷料包括：-泡沫敷料：如亲水性聚氨酯泡沫敷料，可吸收少量渗液，分散压力，适用于cannula周围皮肤有轻微破损或浸渍风险的患者；-硅胶敷料：如硅胶泡沫敷料，黏性温和，不易损伤皮肤，适用于需频繁更换敷料或皮肤脆弱的患者；-水胶体敷料：含羧甲基纤维素钠，可促进肉芽组织生长，适用于cannulainsertionsite已出现Ⅰ期压力损伤（皮肤发红不褪色）的患者；-透明薄膜敷料：透气性好，便于观察皮肤情况，但吸收渗液能力弱，仅适用于渗液少、无感染风险的患者。321453保护性敷料的选择与应用值得注意的是，敷料需“个体化裁剪”，确保完全覆盖cannula周围皮肤，边缘超出cannula基座2-3cm，避免卷边导致渗漏。我所在科室曾尝试使用“定制型cannula敷料”（根据患者cannula大小、形状剪裁），显著降低了敷料移位率与压力损伤发生率。科学化cannula固定：减少移位与摩擦的关键技术03科学化cannula固定：减少移位与摩擦的关键技术cannula移位是导致cannula部位压力损伤的“隐形杀手”。当cannula与皮肤间发生相对移位时，会产生剪切力（垂直压力与水平力的复合作用），破坏皮肤深层组织，即使表面皮肤无明显变化，也可能导致皮下坏死。因此，科学化的cannula固定是预防压力损伤的技术核心。1固定原则：兼顾“牢固性”与“舒适性”cannula固定需遵循“无张力、无移位、无摩擦”原则：固定装置需与cann杆紧密贴合，避免留有空隙导致cannula晃动；同时，固定带不宜过紧（以能插入1-2指为宜），避免压迫皮肤影响血液循环。对于躁动患者，需适当约束肢体，但需注意约束带不能直接作用于cannula置管部位，以免增加局部压力。2固定技术与方法2.1缝线固定联合专用固定装置传统缝线固定虽能防止cannula脱出，但缝线可能切割皮肤，形成“线道损伤”。目前，推荐采用“缝线固定+专用固定装置”的双重固定法：先用不可吸收缝线将cannula固定于皮下组织，再使用ECMO专用固定装置（如StatLock®ECMO固定装置、Cordis™固定盘）——这类装置通过硅胶垫或黏性基座与cannula杆紧密贴合，分散cannula对皮肤的压强，同时允许轻微角度调整，避免长期压迫同一部位。临床数据显示，专用固定装置可使cannula移位发生率降低40%以上。2固定技术与方法2.23D打印个体化固定辅助工具对于特殊体型患者（如肥胖、消瘦、儿童），标准固定装置难以适配。我所在团队曾与骨科合作，为一例体重仅35kg的儿童ECMO患者打印3D定制固定基座，根据其cannula直径、置管角度及胸廓形态设计，完美贴合皮肤，显著降低了cannula对局部组织的压力。这一创新实践提示我们：个体化固定技术是特殊人群预防压力损伤的重要方向。3固定后的动态调整即使初始固定良好，仍需每班次检查cannula活动度：轻轻左右旋转cannula，观察皮肤是否出现发红、苍白或疼痛；若发现cannula移位（如外移>1cm）或固定装置松动，需立即重新固定，并记录移位方向、距离及皮肤状况。此外，对于股动静脉置管患者，需保持置管侧肢体伸直，避免屈曲、内收，防止cannula受压变形——我曾在夜间查房时发现一例患者因家属协助翻身不当导致股动脉cannula屈曲，次日即出现足背动脉搏动减弱，幸而及时发现，未造成严重后果。个体化体位管理：降低局部压力的“动态调节”04个体化体位管理：降低局部压力的“动态调节”体位是影响cannula部位压力分布的重要因素。科学体位管理可通过改变受力方向、分散压力，显著降低cannula与皮肤接触面的压强，同时避免剪切力与摩擦力。1置管部位特异性体位管理1.1颈内静脉置管患者颈部活动度大，吞咽、转头等动作易导致cannula与皮肤摩擦。因此，需保持头颈部中立位，避免过度后仰或旋转；可在患者肩下垫薄枕（5-10cm），使颈部微伸展，减少cannula与皮肤的折角；对于清醒患者，需提前告知颈部活动注意事项，避免自行转头。1置管部位特异性体位管理1.2股动静脉置管患者股部cannula易受肢体屈曲、重力压迫影响。因此，需保持置管侧肢体伸直、外展15-30（避免内收导致cannula受压），可在膝下垫软枕，促进静脉回流；避免在置管侧肢体测量血压、采血或输液，减少额外刺激；长期卧床患者需每2小时翻身一次，翻身时保持置管侧肢体与躯干成一直线，避免扭曲。1置管部位特异性体位管理1.3胸部置管患者（如ECMO经皮插入）胸部cannula（如主动脉内球囊反搏联合ECMO）需避免胸部受压，翻身时宜采用“轴线翻身法”，保持胸背部在同一平面，防止cannula移位或牵拉。2体位调整的频率与方法体位调整需“定时”与“按需”结合：每2小时协助患者翻身一次，翻身时避免推、拉、拽等动作，防止皮肤擦伤；对于使用俯卧位通气（ECMO患者常用）的患者，需特别注意cannula部位的保护：在cannula与床面之间垫凝胶垫或气垫圈，避免直接压迫；俯卧位时，需检查cannula固定装置是否移位，管道是否扭曲，确保ECMO循环通畅。3辅助减压设备的应用对于极高危压力损伤患者（如Braden评分≤8分、合并严重低蛋白血症），可使用动态减压设备：如气垫床（通过交替充气降低局部压力）、减压贴（含硅凝胶或水胶体，分散压力）、甚至悬浮床（通过空气悬浮原理减少身体与床面接触）。我所在科室曾为一例多器官功能障碍综合征（MODS）合并ECMO的患者使用悬浮床，配合cannula部位硅胶敷料，治疗28天未发生cannula部位压力损伤，印证了辅助设备在预防中的重要作用。全程化动态监测：早期识别预警信号，及时干预05全程化动态监测：早期识别预警信号，及时干预压力损伤的预防关键在于“早期干预”，而早期干预的前提是全程化动态监测。ECMO患者cannula部位皮肤需“视诊、触诊、问诊”三结合，及时发现潜在损伤迹象。1监测频率与内容1.1基础监测每班次（每8小时）全面检查cannula部位皮肤，内容包括：01-视诊：观察皮肤颜色（有无发红、苍白、紫绀）、完整性（有无破损、水疱、溃疡）、渗出液（有无出血、渗液、脓液）；02-触诊：轻触皮肤周围，评估温度（有无局部发热或发凉）、弹性（有无水肿、凹陷性水肿）、压痛（有无疼痛反应）；03-问诊：对于清醒患者，询问cannula周围有无麻木、瘙痒、疼痛等不适（疼痛是组织缺氧的早期信号）。041监测频率与内容1.2高危患者加强监测对高风险患者（如Braden评分<12分、使用血管活性药物、皮肤脆弱者），需将监测频率提升至每2小时一次，并重点关注“皮肤发红不褪色”这一Ⅰ期压力损伤典型表现——用手指按压皮肤5秒，若发红不褪色，提示局部组织缺血，需立即减压处理。2监测结果的记录与反馈监测结果需规范记录于“ECMO患者cannula部位皮肤护理记录单”，内容包括：日期、时间、皮肤状况、干预措施、效果评价。同时，建立“预警-报告-处理”机制：当发现皮肤发红、破损等异常时，立即报告主管医师与伤口专科护士，启动紧急干预方案（如调整cannula固定角度、更换减压敷料、暂停相关治疗等）。我所在科室曾通过这一机制，成功干预一例颈内静脉cannula周围“Ⅰ期压力损伤”，通过每2小时调整体位+使用水胶体敷料，3天后皮肤颜色恢复正常，避免了进一步恶化。3并发症的早期识别与处理cannula部位压力损伤常合并感染、出血等严重并发症，需密切观察：-感染迹象：局部皮肤红肿热痛加剧、渗液脓性、伴发热、白细胞计数升高，需立即做分泌物培养，遵医嘱使用抗生素；-出血迹象：cannula部位渗血不止、皮下血肿、肢体远端动脉搏动减弱，需紧急评估是否cannula移位或血管损伤，必要时调整cannula位置或手术止血。多学科协作：构建“预防-干预-康复”一体化支持体系06多学科协作：构建“预防-干预-康复”一体化支持体系ECMO患者cannula部位压力损伤的预防绝非单一科室的责任，而是需要重症医学科、伤口专科护理、营养科、康复科、麻醉科等多学科协作的系统工程。只有打破学科壁垒，形成“评估-干预-评价-反馈”的闭环管理，才能实现预防效果最优化。1核心团队职责分工1.1重症医学科医师与护士作为ECMO治疗的主要执行者，需负责cannula置管部位的基础护理、风险评估、动态监测，并及时处理紧急并发症；同时，与多学科团队沟通患者病情变化，调整预防方案。1核心团队职责分工1.2伤口专科护士负责疑难压力损伤的会诊与指导，制定个体化敷料选择方案，培训护士掌握专业护理技术（如伤口清创、皮肤保护剂涂抹），并参与效果评价。1核心团队职责分工1.3营养科医师ECMO患者的高代谢状态导致蛋白质、维生素消耗增加，需早期营养支持：对无法经口进食者，给予肠内营养（如短肽型肠内营养液），目标热量25-30kcal/kgd，蛋白质1.2-1.5g/kgd；对存在肠内营养禁忌者，给予肠外营养，补充白蛋白、维生素（如维生素C、锌）以促进皮肤修复。1核心团队职责分工1.4康复科医师与治疗师早期康复运动可改善血液循环，降低压力损伤风险。在ECMO循环稳定的前提下，康复治疗师可协助患者进行肢体被动活动（如踝泵运动、股四头肌等长收缩），每次10-15分钟，每日3-4次；对于清醒患者，指导其进行深呼吸、有效咳嗽，避免因剧烈咳嗽导致cannula移位。2协作模式的建立我所在科室推行“ECMO多学科协作查房制度”：每日上午由重症医学科主任牵头，组织伤口专科护士、营养科医师