ERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化ERAS方案

ERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化ERAS方案演讲人2025-12-09

01ERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化ERAS方案02术前评估与优化：个体化ERAS方案的基石03术中管理策略：个体化ERAS方案的核心环节04术后康复计划：个体化ERAS方案的加速引擎05长期随访与方案迭代：个体化ERAS方案的持续优化目录01ONEERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化ERAS方案

ERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化ERAS方案引言加速康复外科（EnhancedRecoveryAfterSurgery,ERAS）理念通过循证医学手段围手术期多环节优化，显著减少手术应激、降低并发症风险、缩短住院时间，已在胃肠外科、肝胆外科等领域得到广泛应用。腹膜后肿瘤（retroperitonealtumors,RPTs）因位置深在、毗邻大血管及重要脏器、解剖结构复杂，手术切除难度大、创伤重、术后并发症发生率高（文献报道达30%-50%），传统围手术期管理模式常难以满足患者快速康复需求。近年来，随着影像学技术、微创外科及多学科协作（multidisciplinaryteam,MDT）模式的发展，RPTs切除术的围手术期管理逐步向精准化、个体化方向演进。在此背景下，

ERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化ERAS方案基于ERAS理念的个体化方案——即结合肿瘤生物学特性、患者基础状态及医疗技术条件，制定“量体裁衣”式的围手术期管理策略——成为提高RPTs手术安全性、促进患者快速康复的关键。本文将从术前评估与优化、术中管理策略、术后康复计划及长期随访四个维度，系统阐述ERAS路径在腹膜后肿瘤切除术中的个体化方案构建与实践经验，为临床提供参考。02ONE术前评估与优化：个体化ERAS方案的基石

术前评估与优化：个体化ERAS方案的基石术前阶段是个体化ERAS方案的起点，其核心目标是通过全面评估患者及肿瘤特征，识别潜在风险因素，制定针对性干预措施，为手术安全实施及术后快速康复奠定基础。腹膜后肿瘤的术前优化需兼顾“患者因素”与“肿瘤因素”的双重个体化特征。

患者因素的全面评估与风险分层基础状态评估（1）心肺功能储备：腹膜后肿瘤手术时间长、创伤大，易引发循环及呼吸系统并发症。需通过6分钟步行试验（6MWT）、肺功能检测（FEV1、MVV）、心脏超声（射血分数EFS、左室舒张末容积LVEDD）等客观指标评估患者心肺功能。对于合并慢性阻塞性肺疾病（COPD）的患者，术前1周起行雾化吸入（支气管扩张剂+糖皮质激素）及呼吸功能训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）；冠心病患者需优化药物方案（如β受体阻滞剂调整心率至60-70次/分），必要时行冠状动脉造影评估血运重建必要性。（2）营养状态评估：约40%的RPTs患者存在营养不良，与肿瘤消耗、进食受压及代谢异常相关。采用主观全面评定法（SGA）及人体学测量（ALB、PA、转铁蛋白），结合CT测量肌肉量（第3腰椎水平骶棘肌横截面积），对中重度营养不良患者（SGAB/C级，ALB<30g/L）术前7-10天行口服营养补充（ONS，

患者因素的全面评估与风险分层基础状态评估含高蛋白、ω-3脂肪酸），经口摄入不足者（<60%目标需求量）给予鼻肠管喂养，目标为纠正低蛋白血症（ALB≥35g/L）及肌肉减少症（男性L3-SMA≥150cm²，女性≥110cm²）。（3）合并症管理：高血压患者需将血压控制在160/100mmHg以下（避免术中低血压风险）；糖尿病患者优化胰岛素方案（术前空腹血糖7-10mmol/L，随机血糖<12mmol/L）；凝血功能障碍患者（INR>1.5，PLT<80×10⁹/L）需纠正至安全范围后方可手术。

患者因素的全面评估与风险分层手术耐受性分层基于美国麻醉医师协会（ASA）分级、Charlson合并症指数（CCI）及卡氏功能状态评分（KPS），将患者分为低风险（ASAI-II级，CCI≤3，KPS≥80）、中风险（ASAIII级，CCI=4-6，KPS=60-79）及高风险（ASAIV级，CCI>6，KPS<60）。分层结果直接决定术前优化强度（如中高风险患者需邀请麻醉科、营养科、心内科MDT会诊）及手术时机（如高风险患者需延迟手术2-4周，待状态改善）。

肿瘤特征的个体化评估与手术规划影像学评估与可切除性判断腹膜后肿瘤的影像学评估需明确肿瘤的“三维特征”：大小（最大径）、范围（侵犯脏器、血管、骨骼）、性质（良恶性）。首选CT平扫+增强（动脉期、静脉期、延迟期），疑诊神经源性肿瘤或神经内分泌肿瘤时加行MRI（T1WI、T2WI、DWI）；怀疑淋巴结转移或远处转移时行PET-CT。通过影像学评估可初步判断手术难度：-简单型：肿瘤局限于腹膜后间隙，未侵犯重要血管（如腹主动脉、下腔静脉）或脏器（如肾脏、胰腺），预计手术时间<4小时；-复杂型：肿瘤侵犯血管（需血管重建或切除）、多脏器联合切除，或与膈肌、盆底固定，预计手术时间>6小时；-姑息型：肿瘤广泛侵犯或远处转移，仅行活检或减瘤术。评估结果需与外科、影像科、病理科MDT讨论，制定个体化手术方案（如是否联合血管切除重建、是否需多学科联合手术）。

肿瘤特征的个体化评估与手术规划病理类型与生物学行为预测腹膜后肿瘤病理类型复杂，包括间叶源性（脂肪肉瘤、平滑肌肉瘤）、神经源性（神经鞘瘤、神经纤维瘤）、生殖源性（畸胎瘤、精原细胞瘤）等，不同类型的生物学行为差异显著。术前可通过穿刺活检（超声/CT引导下）明确病理类型，结合分子标志物（如Ki-67指数、MDM2扩增）预测侵袭性：Ki-67>20%提示高增殖活性，需加强术后抗肿瘤治疗；MDM2扩增见于部分去分化脂肪肉瘤，与预后相关。对于生物学行为不良的肿瘤（如高级别肉瘤），术前需与患者充分沟通手术风险及术后辅助治疗计划，调整患者及家属预期。

术前个体化干预措施肠道准备：从“常规禁食”到“选择性准备”传统RPTs手术需严格机械性肠道准备（口服聚乙二醇溶液）及3天流质饮食，但研究显示肠道准备增加术后肠麻痹风险及患者不适。基于肿瘤位置（是否侵犯肠道）及手术范围（是否需肠道切除），制定个体化肠道方案：-未侵犯肠道的良性肿瘤或小体积恶性肿瘤：仅术前1天流质饮食，不禁口服碳水化合物（术前2小时饮用12.5%碳水化合物溶液400ml，减少术后胰岛素抵抗）；-肿瘤侵犯肠道或拟行肠切除者：术前1天聚乙二醇溶液+甲硝唑肠道准备，无需过度清洁（避免肠道黏膜水肿）。

术前个体化干预措施心理干预与患者教育腹膜后肿瘤患者因对手术的恐惧及预后担忧，易出现焦虑、抑郁情绪，影响术后康复依从性。术前由专职护士进行“一对一”心理评估（采用焦虑自评量表SAS、抑郁自评量表SDS），对中度以上焦虑（SAS≥50分）患者给予认知行为疗法（CBT）或小剂量抗焦虑药物（如劳拉西泮0.5mgpoqn）；同时通过图文手册、视频讲解及康复师示范，告知患者ERAS路径的预期流程（如术后6小时饮水、24小时下床）、疼痛管理方法及早期活动的重要性，增强患者康复信心。03ONE术中管理策略：个体化ERAS方案的核心环节

术中管理策略：个体化ERAS方案的核心环节腹膜后肿瘤手术的术中管理需平衡“肿瘤根治性”与“器官功能保护”，通过精细化调控麻醉、循环、体温及微创技术应用，最大限度减少手术创伤，为术后快速康复创造条件。

麻醉策略的个体化选择麻醉方式：联合麻醉优于单纯全麻单纯全身麻醉（全麻）仅抑制中枢神经系统，无法有效阻断手术区域伤害性刺激传导，易导致术后应激反应增强及慢性疼痛。对于手术时间长、创伤大的复杂RPTs切除术，推荐全麻联合硬膜外麻醉（EA）：EA通过阻滞交感神经传导，减少术中儿茶酚胺释放，降低心肌耗氧量；同时提供完善术后镇痛，减少阿片类药物用量（研究显示可减少40%-60%）。但需注意禁忌症：凝血功能障碍、穿刺部位感染、脊柱畸形患者禁用EA；对于肿瘤侵犯椎管或脊柱稳定性破坏者，可选择全麻+腹横肌平面阻滞（TAP）或竖脊肌平面阻滞（ESP）作为补充。

麻醉策略的个体化选择术中麻醉深度与肌松管理采用脑电双频指数（BIS）或熵指数（Entropy）监测麻醉深度，维持BIS值40-60，避免术中知晓及麻醉过深（术后苏醒延迟）。肌松管理需个体化：对于手术范围广泛、需精细操作的复杂肿瘤，建议使用中效肌松药（如罗库溴铵），术中通过肌松监测（TOF比值）指导肌松药追加，术毕新斯的明拮抗，确保TOF比值≥0.9时拔管；对于简单手术，可使用短效肌松药（如米库氯铵），避免术后残余肌松（postoperativeresidualcurarization,PORC）导致呼吸功能障碍。

循环管理的精细化调控腹膜后肿瘤手术因肿瘤压迫大血管、手术操作干扰及大量出血，易导致血流动力学波动，个体化循环管理需遵循“目标导向液体治疗（GDFT）”原则，结合患者基础状态、肿瘤特征及手术阶段动态调整。

循环管理的精细化调控液体类型与剂量-术前低血容量患者（如禁食、呕吐）：诱导期予平衡液（如醋酸林格液）5-10ml/kg快速补容；01-术中出血量<血容量15%时，采用限制性液体策略（液体总量≤4ml/kg/h），以晶体液为主（3:1晶体胶体比例）；02-出血量>血容量15%或血流动力学不稳定时，加用胶体液（羟乙基淀粉130/0.4，最大量33ml/kg），避免白蛋白过度使用（增加费用及过敏风险）；03-合心功能不全患者（如EF<40%），采用“小容量+血管活性药物”策略，以去甲肾上腺素维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，避免液体过负荷诱发肺水肿。04

循环管理的精细化调控出血控制与自体血回输腹膜后肿瘤手术出血量常达500-2000ml，需提前备自体血回输设备（CellSaver）。对于预计出血量>800ml的复杂手术（如侵犯大血管的肿瘤），术前3天采集自体血（200-400ml/次），术中结合自体血回输（洗涤红细胞），减少异体输血风险（研究显示异体输血增加术后感染率2-3倍）。对于难以控制的出血（如瘤体与下腔静脉粘连），采用控制性降压（MAP控制在60-65mmHg，持续<30分钟）联合球囊阻断下腔静脉（临时性），为手术操作创造条件。

体温保护的标准化实施术中低体温（核心温度<36℃）可导致凝血功能障碍、切口感染风险增加及术后寒战（增加氧耗10%-20%）。需采取“主动+被动”联合保温措施：-术前30分钟调节手术间温度24-26℃，加盖保温毯（充气式，38℃）；-输入液体及血液制品加温（37℃恒温箱），使用输液加温器；-腹腔冲洗液预热至38℃，避免热量散失；-对于手术时间>2小时的患者，核心监测（鼻咽温或鼓膜温）维持36.5-37.5℃。

微创技术的个体化应用腹腔镜及机器人辅助手术在腹膜后肿瘤中的应用需严格把握适应症，基于肿瘤大小、位置及侵犯范围选择个体化入路：-腹腔镜手术：适用于直径<10cm、未侵犯重要血管的良性肿瘤（如神经鞘瘤、畸胎瘤）或低度恶性肿瘤（如副神经节瘤），经腹膜后入路（避免腹腔脏器干扰）可减少术后肠粘连风险。研究显示，腹腔镜RPTs切除术较开腹手术出血量减少50%、住院时间缩短3-5天，但手术时间延长20-30分钟（需术者具备丰富腹腔镜经验）。-机器人辅助手术：适用于复杂RPTs（如侵犯肾门、胰头部肿瘤），达芬奇机器人系统7腕式器械及3D视野可提高狭小空间操作精度，减少血管及神经损伤。对于需血管重建的病例（如下腔静脉部分切除），机器人辅助下单吻合口吻合时间较腹腔镜缩短15-20分钟，但费用较高（需结合患者经济状况及医院技术条件选择）。

微创技术的个体化应用-中转开腹指征：术中冰冻病理提示恶性程度高、广泛侵犯重要结构（如腹主动脉、肠系膜上动脉）或难以控制的大出血，应及时中转开腹，避免盲目追求微创导致肿瘤残留或严重并发症。04ONE术后康复计划：个体化ERAS方案的加速引擎

术后康复计划：个体化ERAS方案的加速引擎术后康复是个体化ERAS方案的关键执行阶段，需根据患者手术创伤程度、并发症风险及器官功能状态，制定“阶梯式”康复计划，实现“早期进食、早期活动、早期出院”的目标。

疼痛管理的多模式个体化镇痛疼痛是术后最常见的不适反应，剧烈疼痛可抑制呼吸、增加耗氧量、影响早期活动。腹膜后肿瘤术后疼痛源于切口、腹膜后创面及内脏牵拉，需采用“多模式镇痛+个体化方案”策略：

疼痛管理的多模式个体化镇痛镇痛方式选择-硬膜外镇痛（EA）：适用于术中联合EA的患者，0.2%罗哌卡因+0.5μg/ml舒芬太尼混合液，背景输注4ml/h，PCA（患者自控镇痛）2ml/次，锁定时间15分钟，持续48-72小时。对于椎管穿刺困难或肿瘤侵犯椎管者，改为静脉镇痛（PCIA）。-切口局部镇痛：手术结束前在切口周围及腹膜后创面注射0.5%罗哌卡因20ml（含肾上腺素1:20万0000延长作用时间），联合术中放置腹膜后导管持续镇痛（0.1%罗哌卡因5ml/h，持续48小时）。-药物镇痛：非甾体抗炎药（NSAIDs，如帕瑞昔布钠40mgivq12h）联合阿片类药物（如羟考酮缓释片10mgpoq12h），避免单一阿片类药物剂量过大（导致恶心、呕吐、呼吸抑制）。对于老年患者（>65岁），NSAIDs剂量减半（帕瑞昔布钠20mgivq12h），监测肾功能。

疼痛管理的多模式个体化镇痛疼痛评估与剂量调整采用视觉模拟评分法（VAS）动态评估疼痛强度（目标VAS≤3分），若VAS>4分，分析原因（如镇痛泵脱落、药物剂量不足），调整镇痛方案：如EA组增加背景输注速度至6ml/h，PCIA组调整单次剂量至3ml/次；对于爆发痛患者，临时给予吗啡3-5mgiv。

早期活动的阶梯式推进早期活动是ERAS的“核心措施”，可促进肠蠕动恢复、减少下肢静脉血栓（DVT）风险、改善心肺功能。根据患者耐受度制定“三级活动方案”：1.一级活动（术后0-24小时）：-术后6小时：生命体征平稳（心率<100次/分，血压波动<基础值20%）即可在床上翻身（每2小时1次）、踝泵运动（勾脚、伸脚各20次/组，每小时1组）；-术后12小时：摇高床头30-45，床上坐起（每次10-15分钟，每日3-4次）；-术后24小时：床边坐起（无头晕、心悸），家属搀扶站立（每次5-10分钟，每日2-3次）。

早期活动的阶梯式推进2.二级活动（术后24-48小时）：-床边站立无不适后，在病房内行走（每次10-15分钟，每日3-4次），使用助行器辅助；-鼓励患者自行进食（流质→半流质）、如厕（床边坐便器），减少依赖。3.三级活动（术后48-72小时）：-病区内行走（每次20-30分钟，每日4-6次），上下楼梯（1层/次，每日2次）；-对于手术创伤大、体质虚弱的患者，适当延缓活动进度（如一级活动延长至术后36小时），但需持续被动活动（CPM机）预防DVT。

营养支持的序贯化实施术后营养支持需遵循“肠内优先、循序渐进”原则，根据患者肠功能恢复情况（肠鸣音恢复、肛门排气、排便）逐步过渡饮食：

营养支持的序贯化实施术后24小时内：早期肠内营养（EEN）-术后6小时：若未出现恶心、呕吐，予少量温水（30ml/次，每2小时1次），观察吞咽功能；-术后12小时：启动肠内营养，采用短肽型制剂（如百普力），起始速率20ml/h，若无腹胀、腹泻，每24小时增加20ml/h，目标量25-30kcal/kg/d；-对于胃潴留（胃残余量>200ml）患者，予鼻肠管减压（避免误吸），同时继续肠内营养。

营养支持的序贯化实施术后24小时内：早期肠内营养（EEN）2.术后24-72小时：经口进食过渡-肛门排气后，拔除鼻肠管（若未放置），经口进食流质（米汤、果汁），每次100ml，每日6-8次；-术后72小时：无腹胀、腹痛，进半流质（粥、面条、蒸蛋），逐步过渡到普通饮食（高蛋白、高纤维、低脂，每日蛋白质摄入1.2-1.5g/kg）。

营养支持的序贯化实施特殊人群的营养支持-合糖尿病患者：采用糖尿病专用型肠内营养剂（如瑞代），监测血糖（三餐前+睡前，目标空腹4-7mmol/L，餐后<10mmol/L），皮下胰岛素注射；-术后吻合口瘘患者：禁食，予全肠外营养（TPN），热量25-30kcal/kg/d，氮量0.15-0.2g/kg/d，补充谷氨酰胺（0.3g/kg/d）保护肠黏膜。

并发症的预防与个体化处理腹膜后肿瘤术后并发症发生率高，需建立“预防为主、早期识别”的个体化管理策略：

并发症的预防与个体化处理常见并发症的预防-肺部感染：术后6小时每2小时翻身拍背，鼓励深呼吸训练（10次/小时），使用incentivespirometer肺功能训练仪；对于COPD患者，雾化吸入布地奈德2mg+异丙托溴铵500μgbid，持续3天。-深静脉血栓（DVT）：使用间歇充气加压装置（IPC）双下肢治疗（每次2小时，每日4次），低分子肝素（依诺肝素4000IUihqd）预防（术后12小时开始，持续14天）；对于有DVT病史或肿瘤高凝状态患者，延长至28天。-肠麻痹：早期活动+EEN是核心，加服促胃肠动力药（莫沙必利5mgtid），对于腹胀明显者予肛管排气或开塞露通便。

并发症的预防与个体化处理并发症的个体化处理-淋巴漏：术后引流量>200ml/d，且乳糜试验（+），予低脂饮食（中链脂肪酸为主），生长抑素（0.1mgihq8h）抑制淋巴液分泌，引流量<50ml/d持续3天拔管；若引流量>500ml/d或合并感染，需手术结扎淋巴管。-吻合口瘘：禁食、TPN支持，充分引流（必要时冲洗），抗感染（根据药敏结果选择抗生素），对于瘘口>1cm或保守治疗2周无效者，行手术修补或肠造口。05ONE长期随访与方案迭代：个体化ERAS方案的持续优化

长期随访与方案迭代：个体化ERAS方案的持续优化ERAS并非“一劳永逸”，腹膜后肿瘤尤其是恶性肿瘤，术后需长期随访监测复发、转移及远期生活质量，同时通过随访数据反馈，持续优化个体化ERAS方案。

随访计划的个体化制定根据肿瘤病理类型、分期及手术方式，制定“分层随访”策略：-良性肿瘤（如神经鞘瘤、畸胎瘤）：术后前2年每6个月复查CT+肿瘤标志物（如S-100、AFP），第3年起每年复查1次；-低度恶性肿瘤（如副神经节瘤、去分化脂肪肉瘤）：术后前3年每3个月复查CT/MRI+全身PET-CT（每年1次），监测局部复发及远处转移（肺、骨、肝）；-高度恶性肿瘤（如平滑肌肉瘤、未分化肉瘤）：术后前2年每2个月复查CT+多学科会诊，术后辅助放化疗（如IMRT放疗50-60Gy，化疗方案：多柔比星+异环磷酰胺），定期评估疗效（RECIST标准）。随访内容除影像学及肿瘤标志物外，需关注患者长期生活质量（采用EORTCQLQ-C30问卷）、营养状态（ALB、Hb）及器官功能（如肾脏功能、性功能），及时调整康复计划。

随访数据驱动的方案优化建立ERAS数据库，收集患者术前评估数据、术中管理参数、术后康复指标及长期随访结果，通过统计学分析（如Logistic回归、Cox比例风险模型）识别影响预后的关键因素：-发现“术前ALB<35g/L”是术后并发症的独立危险因素（OR=3.52，95%CI:1.78-6.96），故将术