重症监护和机械通气课件

危重病医学概述

现代医疗技术的飞速发展使过去许多早期不能存活病人的生命得以延长，从而表现出许多以往从未见过的病理生理过程：ARDS、Sepsis、MODS等，危重病人的数量因此而大量增加。

虽然他（她）们的原发病并不相同，但病情发展到一定阶段均会导致心、肺、脑、肝、肾、胃肠道等重要器官损害或免疫、代谢、内分泌等全身系统的机能紊乱，产生相同或类似的病理生理变化，从而构成对病人生命的严重威胁，而其治疗原则和需要解决的问题往往是一致的。

当今临床各专科都在向纵深发展并高度趋向专业化，在有力促进本专业进步的同时也不可避免地限制了向本专业以外发展的能力。因此如果病人病情恶化出现上述危及生命的问题时，非危重病医学的任何一个专科领域的专家就难免感到力不从心。

危重病医学是以危重病为研究对象,研究器官与器官之间、器官与组织之间以及组织与组织之间的相互关系的学科。不同于传统学科以单独的器官或系统为研究出发点。

★危重病医学是当今最年轻的临床学科之一1970年美国危重病医学会成立★二十世纪八十年代我国医学最具有意义的事件之一是引进现代危重病医学的理论，并建立了其主要的实践基地－ICU。2005年3月中华医学会重症医学分会成立

ICU是危重病医学的临床基地，是医院中危重病人集中管理的单位。★ICU三个基本组成部分：（1）先进的监测技术和治疗手段（2）训练有素的医护人员（3）能应用先进的理论和技术对危重病人进行有效的治疗和护理。ICU的分类综合ICU：

收治临床各科室或院外转送的各类危重病人，以处理多学科危重病人为工作内容。★要求医护人员必须具备全面的医学理论知识和丰富的临床经验。★由从事危重病医学的专科医师管理，全面负责日常工作、监测治疗方案的制定和执行。★克服了专科分割的缺陷，体现了现代医学的整体观念。

专科ICU：

主要收治各专业范围内的危重病人，不同的专科ICU有各自的收治范围和治疗特点。

★对原发病的诊断治疗水平较高，但在处理超出本专业范围的危重情况时往往受到专科思维的限制。

ICU是收治各种危重症患者的临床部门。

主要任务是对患者呼吸、循环等全身重要器官病理生理过程进行监护和救治。

凡随时有生命危险，需要严密监护及脏器功能支持的危重症者均可收入进行治疗。

收治范围具体收治范围

心跳骤停休克急性呼吸功能不全急性心功能不全严重心律失常急性肾功能不全高血压危象重大、高危手术严重水、电解质紊乱、酸碱平衡失调急性中毒

MODS其他：电击伤、溺水、自缢、各种内分泌危象……ICU的系统监测

ICU中的监测分为九大部分：心血管、肺、肾、胃肠道、肝、水电解质平衡、血液、营养/代谢和中枢神经系统

其中以心、肺、肾三脏器的监护措施及手段为首要，其功能障碍导致的死亡占ICU死亡病人的大多数。

一般监测

连续监测心率、心电图

呼吸频率

血压

体温

严格记录出入量测尿比重循环监测

血压监测

1.无创性血压监测（间接测压法）

2.有创性血压监测（直接测压法）心率

心率在反映循环容量状态时较血压更为敏感。

常见的引起心率增快的原因可概括为七个H：

低容量（Hypovolemia）低血压（Hypotension）心力衰竭（Heartfailure）低氧血症（Hypoxemia）高热（Hyperthermia）甲状腺功能亢进（Hyperthyroidism）高肾上腺素能状态（Hyperadrenergicstate）

中心静脉压（CVP）测量法：

经皮穿刺深静脉，插管至上腔或下腔静脉，接静脉输液或压力换能器，监测中心静脉压。正常值：5～12cmH2O

意义：判断血容量、心功能、指导治疗。

Ｓwan—Ganz导管和血流动力学监测

1、Swan-Ganz导管放置：右侧颈内V(锁骨下V)-上腔V-右心房-右心室-肺A2、热稀释法测定心排血量呼吸监测

通气监测

分钟通气量肺泡通气量评价通气的可靠指标是PaCO2

换气监测肾脏功能监测

肾功能检查迄今还没有一种方法能达到十分精确、敏感和特异，但从临床需要来看，重要的是识别肾功能的变化，特别是对功能性和器质性肾衰作出鉴别。尿量、比重和显微镜检查

尿量：正常人1000-2000ml/24h<400ml/24h为少尿<100ml/24h为无尿尿比重：1.015－1.025显微镜下检查：血BuN和Cr

血中BuN和Cr升高时表示至少已有50%的肾单位失去功能，因此不能作为评价肾功能损害的敏感指标。

肌酐清除率（Ccr）尿钠排泄分数（FENa）及肾衰指数（RFI）渗透清除率（Cosm）

生化检查水电解质平衡监测

常规监测项目包括血生化：钾、钠、氯、钙离子测定称体重24小时水电解质出入平衡的计算。

包括意识状态、瞳孔、反射及肢体活动等。定时计算格拉斯哥昏迷积分（GCS），必要时可行颅内压（ICP）、脑电图（EEG）等监测

中枢神经系统

常规检查：血红蛋白、红细胞比积、白细胞计数和分类、血小板计数；考虑凝血功能紊乱（高凝或低凝）者测定：凝血酶原时间、部分凝血活酶时间、凝血酶时间、纤维蛋白原定量、纤维蛋白降解产物、D－二聚体必要时行骨髓穿刺检查。

血液系统监测

测定血胆红素、白蛋白、球蛋白、血谷丙转氨酶、谷草转氨酶、谷胺酰转肽酶、乳酸脱氢酶、碱性磷酸酶、甘油三脂、低密度脂蛋白、高密度脂蛋白、载脂蛋白及蛋白电泳。

肝功能监测测定胃液PH及大便潜血，检查腹胀、腹水、腹痛、肠鸣音、胃液潴留情况，必要时定期测定腹围。

胃肠系统监测测定血清白蛋白、转铁蛋白、视黄醇结合蛋白、前白蛋白、血糖、肌酐计算24小时肌酐排出量和总氮平衡测定基础代谢率定期测量体重、三头肌皮皱厚度、上臂肌肉周径

监测每日摄入的总热卡和蛋白质的量

代谢和营养监测机械通气

机械通气是应用呼吸器进行人工呼吸的一种方法，由于呼吸生理研究的深入及电子和计算机技术的进步，具有呼吸功能监测和报警装置及各类通气方式的现代呼吸机的问世，机械通气在麻醉、急救、ICU和呼吸治疗等临床学科中的应用越来越广泛，是支持呼吸和循环功能及防治呼吸功能不全的重要手段。维持代谢所需的肺泡通气

纠正低氧血症和改善氧运输减少呼吸功

机械通气治疗的目的★

预防性通气治疗

危重患者有时虽然尚没有发生呼吸衰竭，但是如从临床疾病的病理过程、呼吸功、心肺功能储备等诸方面判断，有发生呼吸衰竭的高度危险性。预防性通气治疗能减少呼吸功和氧消耗，从而减轻患者的心肺功能负担。

如：长时间休克；严重的头部创伤；术后严重败血症；重大创伤后发生严重衰竭的患者等。

机械通气治疗的适应证

★治疗性通气治疗

临床上当患者出现呼吸衰竭的表现，如呼吸困难、呼吸浅速、紫绀、咳痰无力、呼吸欲停或已停止、出现意识障碍、循环功能不全时；患者不能维持自主呼吸，近期内预计也不能恢复有效的自主呼吸，呼吸功能受到严重影响时，可应用机械通气治疗。

血气分析可为通气治疗提供必要的佐证。如PaCO2升高（>55mmHg）为通气治疗的直接指证。COPD患者因可耐受较高的PaCO2水平，一般当PaCO2高于70～80mmHg，且保守治疗无效，才考虑机械通气治疗。

临床上应用机械通气治疗的常见病因有:①肺泡低通气：见于心肺复苏后、麻醉药物过量、中枢神经系统疾病、神经肌肉疾病；②低氧血症：见于成人呼吸窘迫综合征（ARDS）、重症肺炎、心源性肺水肿且对其他治疗无效时、严重肺挫伤；③部分COPD患者；④多器官功能衰竭（MOF）伴肺炎或ARDS；⑤连枷胸；⑥呼吸肌衰竭。①气胸及纵隔气肿未行引流者；②肺大泡；③大咯血；④急性心肌梗死；⑤出血性休克未补充血容量之前。

机械通气治疗的禁忌证

正常人自主呼吸时，胸廓扩张、膈肌下移使胸腔内产生负压，从而气管到肺之间形成一个压力梯度，产生吸气气流。而机械通气时，呼吸机产生正压，吸气过程中胸内压从-0.49kPa（-5cmH2O）增至+0.294kPa（+3cmH2O），这种胸内压和肺内压力的增加，对人体正常生理过程产生影响。机械通气对生理功能的影响

对呼吸系统、循环系统、肾功能、中枢神经系统的影响

由于施行机械通气的病人意识丧失或不能说话，很难主诉病情变化；而且有些病人本已处于垂危状态，若进一步受到并发症的威胁，则有造成死亡的危险。应及早发现和加以防治。

机械通气的并发症

★气管插管、套管的并发症

1.插管困难插管时间超过3分钟或试插3次以上时，为插管困难。

2.右主支气管内插管插管过深或固定不佳，均可导致导管进入支气管。可造成对侧肺不张及同侧气胸。

3.气管粘膜溃疡、出血

气囊充气过多，压力太高，压迫气管，气管粘膜缺血坏死，形成溃疡，可造成出血。现提倡使低压高容量气囊，避免充气压力过高，能减少这类并发症。

4.气管导管阻塞

分泌物的粘连可引起导管部分阻塞或完全阻塞，故在通气治疗应经常吸引和清除分泌物，必要时要更换气管导管。

5.导管脱出或自行拔管

对神志不清的患者，应防止自行拔管。

★

机械通气的直接并发症

1.

通气不足管道漏气或阻塞均可造成潮气量下降，肺部顺应性下降的患者，如使用潮气量偏小，可造成通气不足，自主呼吸与呼吸机拮抗时，通气量也下降。2.

通气过度

潮气量过大、呼吸频率太快可造成通气过度，短期内排出大量二氧化碳，导致PaC02骤降和呼吸性碱中毒。

3.低血压

机械通气时，因心输出量的下降可发生低血压。对血压明显下降的患者，除适当调节潮气量、吸／呼之比及选用最佳PEEP外，还可选用下述措施：①适当补充血容量，使静脉回流量增加，恢复正常的心输出量，②应用增强心肌收缩药物，选用氯化钙、多巴胺、多巴酚丁胺或洋地黄增强心肌收缩力。

4.

肺部气压伤

机械通气时，如气道压力过高或潮气量过大，或患者肺部顺应性差，原患肺气肿、肺大疱等，易发生肺部气压伤。包括肺间质气肿、纵隔气肿、气胸等。为预防肺部气压伤，可采用较低的吸气峰压。

5.

肺部感染呼吸机的应用，原有的肺部感染可加重或肺部继发感染。这与气管插管或切开后，上呼吸道失去应用的防卫机制及与吸引导管、呼吸机和湿化器消毒不严有关。

6.

胃肠道并发症

如气囊充气不足，吸入气体可从气囊旁经口鼻逸出，引起吞咽反射亢进，导致胃肠

7.

少尿

长期机械通气的患者，可影响肾功能，出现少尿与水、钠潴留。

机械通气并发症是十分常见的，随着通气时间的延长，其发生率显著增加，因此，无论现代通气机多么高级，通气技术怎么发展，只要有可能，就要尽早地为病人撤机，条件暂时不具备的，也要尽一切努力创造撤机条件。另一方面，绝大多数机械通气的并发症是可以防治的，只要我们合理用机，根据病人的病理生理基础恰当地选择通气机参数、通气模式和通气策略，就可将机械通气的并发症减少到最低的程度，即使发生并发症，只要早期发现、及时处置，就不致酿成严重后果。

机械呼吸输送的各种方式选择称之为通气模式。通气模式可决定呼吸机如何开始吸气和如何对患者的自主呼吸做出反应。★机械通气模式

呼吸机的调节IPPV

SIMVPSVCPAPBIPAP

通气模式的选择常根据医院的习惯倾向，医生的熟悉程度，没有一个适用于所有临床病人和所有疾病的最好通气模式。机械通气开始时，最常用A-CV或高频率SIMV，以产生几乎完全的通气支持，让病人的呼吸肌休息。随着病人情况的改善，用一些让病人做部分通气功的模式，如SIMV，PSV或SIMV+PSV。

1.潮气量（VT）：一般为10－15ml/kgCOPD：7－9ml/kgARDS：6－8ml/kg

2.

通气频率：

12－20次/min

3.吸气流速：

成人40－100L/min,平均60L/min婴儿约为4－40L/min。

4.吸气时间（或吸呼气时比）：吸气时间：0.8－1.2s吸呼气时比（I:E）：1:1.5－1:2

★合理设置各项工作参数5.触发灵敏度：

压力触发：

－1――2cmH2O流量触发：1－3L/min6.吸氧浓度（FiO2）：7.呼气末正压（PEEP）：应用PEEP有两面性，临床应用时要掌握好适应证，并注意选择最佳PEEP水平。所谓最佳PEEP是指达到的治疗作用（增加氧合，减少呼吸功）最好而副作用又最小时的PEEP。

8.

深吸气（Sigh）9.吸气末停顿（EIP）：EIP占吸气时间的5－15％10.反比通气：1.1:1－1.7:1之间，最高可达4:111.湿化问题：吸入气体温度达33±2℃12.报警：潮气量报警，分钟通气量报警，高压报警，温度报警等★呼吸机运转的监护

定容型呼吸机，应观察输入压力的变化。在每分钟通气量不变时如压力增加，表示呼吸道或管道阻塞或肺部病变加重；压力减低，表示有漏气或肺部病变好转。定压型呼吸机，需监测潮气量或每分钟通气量。机械通气的监护★临床观察

①一般情况：缺氧或二氧化碳潴留时，患者可有烦躁、意识障碍、惊厥等症状；

②肺部检查：机械通气时，两侧胸廓活动应对称，呼吸音应一致；

③循环系统：观察心率、心律、血压和心电图的变化。如病情恶化，表现为肢体潮冷、血压下降和尿量减少；呼吸机输入压力过高，血压也可下降；病情好转时则血压稳定、肢体温暖，尿量超过每小时0.