脊柱大手术的麻醉处理

脊柱大手术的麻醉(mázuì)处理第一页，共25页。脊柱(jǐzhù)外科的风险◆创伤大◆出血多◆手术时间长◆神经或脊髓(jǐsuǐ)损伤-----永久性截瘫第二页，共25页。◆满足脊柱大手术基本(jīběn)的临床麻醉需要◆配合术中脊髓神经功能的保护麻醉需要解决两方面(fāngmiàn)的问题第三页，共25页。

◆机械性损伤(sǔnshāng)◆缺血性损伤(sǔnshāng)神经功能损伤发生(fāshēng)的原因第四页，共25页。◆手术(shǒushù)操作者◆麻醉医生◆术中神经功能的监测如何(rúhé)预防?第五页，共25页。◆目前主要有四种术中脊髓功能监测技术

踝阵挛试验、

唤醒试验

躯体感觉(gǎnjué)诱发电位（SSEP）、

运动诱发电位（MEP）脊柱手术(shǒushù)术中的神经功能监测第六页，共25页。7◆优点(yōudiǎn)：非常客观，曾一度是金标准,目前仍应用广泛◆缺点

需要病人合作

躁动、坠床、脱管、术中知晓

不能连续监测唤醒(huànxǐng)试验第七页，共25页。8◆基本原理◆优点(yōudiǎn)◆缺点躯体(qūtǐ)感觉诱发电位（SSEP）第八页，共25页。9

◆基本原理◆优点(yōudiǎn)◆缺点运动(yùndòng)诱发电位(MEP)第九页，共25页。诱发电位基本(jīběn)图形解读N20N37P45P25潜伏期波幅第十页，共25页。第十一页，共25页。

◆目前公认的最有效方法（神经(shénjīng)损伤发生率3.7~6.9%降为0.5%）◆术毕或必要时结合唤醒试验SSEP和MEP联合(liánhé)应用第十二页，共25页。

麻醉对神经(shénjīng)诱发电位影响

第十三页，共25页。14吸入麻醉药物(yàowù)均呈剂量依赖性的影响性MEP的振幅，增加术中MEP监测的失败率。吸入麻醉药对MEP的影响(yǐngxiǎng)第十四页，共25页。15麻醉药物/浓度

潜伏期

振幅异氟烷

0.5MAC<15%↑<30%↓1.0MAC15%↑≈50%↓1.6MAC15–20%↑60–70%↓地氟烷

0.5MAC<5%↑<20%↓1.0MAC3–8%↑30–40%↓1.5MAC>10%↑<50%↓七氟烷

0.5MAC<5%↑38%↓1.0MAC<10%↑≈45%↓1.5MAC<10%↑≈50%↓——摘自Anesthesiology,2003吸入麻醉药对SSEP的影响(yǐngxiǎng)第十五页，共25页。◆异丙酚：对SSEP影响较小◆右美托咪啶：对于(duìyú)SSEP和MEP影响小目前以异丙酚为基础的麻醉已有成为术中MEP监测的标准麻醉方法的趋势。静脉(jìngmài)麻醉药对SSEP和MEP的影响第十六页，共25页。脊柱大手术的麻醉(mázuì)处理静脉(jìngmài)麻醉药对SSEP和MEP的影响<10%↑◆咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。◆术中神经功能的监测静脉(jìngmài)麻醉药对SSEP和MEP的影响缝皮时停止(tíngzhǐ)异丙酚和肌松。脊柱手术(shǒushù)术中的神经功能监测CVP/Narcotrend/T/TOF……第二十三页，共25页。如何(rúhé)预防?力月西2-3mg减少异丙酚用量，预防(yùfáng)术中知晓◆异丙酚：对SSEP影响较小<15%↑顺式阿曲库铵，永不改变(gǎibiàn)，必要时单次推注1-2mg.◆咪唑安定：麻醉剂量对SSEP和MEP均影响轻微。◆依托米脂：可增强皮层SSEP的波幅，对MEP影响较小。顾虑(gùlǜ)：抑制肾上腺皮质的功能。◆氯胺酮：可以增加皮层SSEP的振幅，其对皮层SSEP的潜伏期无影响。单次给药或术中持续输注时（1~4mg/kg/h）对MEP几乎没有影响。静脉(jìngmài)麻醉药对SSEP和MEP的影响第十七页，共25页。18◆阿片类药物(yàowù)

芬太尼

阿芬太尼

舒芬太尼

瑞芬太尼静脉(jìngmài)麻醉药对SSEP和MEP的影响第十八页，共25页。19◆肌松剂:——对SSEP没有直接的影响，使用肌松剂其可通过消除肌电图的伪差增加信噪比，从而提高SSEP波形的质量;

——MEP会受到神经肌肉水平阻断的影响，行MEP监测(jiāncè)时要求少用最好不要使用肌松剂。静脉(jìngmài)麻醉药对SSEP和MEP的影响第十九页，共25页。麻醉(mázuì)越深对SSEP和MEP抑制越大,出现假阳性麻醉深度(shēndù)对SSEP和MEP的影响第二十页，共25页。◆体温◆血压(xuèyā)◆二氧化碳◆低氧血症其他生理(shēnglǐ)因素对SSEP和MEP的影响第二十一页，共25页。1、麻醉诱导（药物用量安照病人为50-60kg折算）：力月西2-3mg减少异丙酚用量，预防(yùfáng)术中知晓芬太尼0.2-0.3mg减少应激反应顺式阿曲库铵6-10mg避免司可林肌肉颤动异丙酚50-80mg以达到病人入睡为准司可林100mg良好肌肉松弛，减少阿库用量插管后至手术开始前可给与1%以下的七氟醚维持麻醉，避免高浓度吸入。推荐(tuījiàn)基本麻醉方案第二十二页，共25页。2、麻醉维持：异丙酚TCI输注，随着时间的流逝减量。瑞芬太尼输注，随着时间的流逝减量