脊柱结核护理

脊柱结核的护理脊柱一科高敏1、脊柱结核相关介绍

（病因学、病理改变、症状体征、相关检查）2、脊柱结核的诊断

（诊断依据、鉴别诊断）3、脊柱结核的治疗

（保守、手术）4、围手术期护理

结核病发病率有上升趋势，目前全球每年约有800万例新病例，每年死于结核病的人数达300万，我国每年死于结核病的人数约25万。脊柱结核是常见的肺外结核，发病率高，占全身骨与关节结核的50%左右。脊柱结核中约99%发生在椎体，椎弓根结核仅占1%左右。整个脊柱中，腰椎结核发生率最高，胸椎次之，颈椎少见，骶尾椎结核甚为罕见。概述病因学（一）解剖学特点

骨松质

负荷大

终末血管（二）到达椎体的途径

血路传播

淋巴路

局部蔓延脊柱结核病理改变（一）概述椎体结核病灶多为一处，少数患者可有两处或多处。由于脊柱的椎体为松质骨，其病理改变主要为组织坏死，增生反应不明显。早期，坏死骨质与周围正常骨质不易区分。末期，结核脓肿可穿破椎体，侵犯椎间盘或椎体周围组织。结核性脓肿也可压迫脊髓，椎体和椎间盘组织遭到破坏后，则引起脊柱畸形，后期称为Pott病。脊柱结核病理改变（二）病例分类

椎体边缘型结核

椎体中心型结核

椎体前型（骨膜下型）结核

附件型脊柱结核（三）结核性脓肿

结核性脓肿为炎性渗出物和坏死组织所组成，因脓肿形成时间较长，无红、肿、热、痛等急性炎症的特征，故称为“寒性脓肿”。脓液较稀，含有大量结核杆菌、干酪样物质、坏死椎间盘及死骨。

脓肿大部分位于椎旁和软组织中，脓液一旦突破椎体骨膜及韧带后，则沿组织间隙可向远处形成脓肿。病理改变脊柱结核1、颈椎椎体结核C4以上脓肿→咽喉脓肿C5以下脓肿→食管后脓肿→巨大脓肿→咽后壁和舌根靠拢→鼾声呼吸与吞咽困难→咽腔食管突破→流出体外病理改变脊柱结核2、胸椎结核脓液→骨膜及韧带掀起→广泛椎旁脓肿穿破胸膜腔及肺内沿肋间神经和血管向背部或胸腔壁扩散→病理改变脊柱结核3、腰椎结核脓液积聚→压力增加→穿过前纵、椎旁韧带→腰大肌脓肿→上腰段→椎旁脓肿→沿腰大肌→股三角及小粗隆部→大腿外侧及膝部深层脓肿→刺激神经→患侧髋关节屈曲痉挛→腰三角脓肿病理改变脊柱结核4、胸腰段椎体结核具有两者特点，上端多形成局部的椎旁脓肿，下段可形成腰大肌脓肿，并向下延伸，视脓肿流向何处而症状各异。5、骶椎脓肿脓液聚集在骶骨前方，形成骶前脓肿；或经坐骨大孔向股骨大粗隆部流注。病理改变脊柱结核四、脊髓受压脊柱结核症状波及椎管，合并截瘫者占10%左右，主要为胸腰椎段以上病变，其次为颈椎结核产生压迫症的机会较多。原因：

脓肿直接压迫

坏死物质所致

畸形

硬膜外的肉芽肿

椎管因素病理改变脊柱结核（五）脊柱畸形脊柱结核后期可造成脊柱后凸畸形，并对硬膜囊构成压迫，此称为Pott病；脊柱侧凸则相对少见。原因：

椎节压缩及楔形变

发育因素病理改变脊柱结核脊柱结核症状体征（一）全身症状

结核病共性症状：持续低热、盗汗、食欲不振、消瘦

少数可同时发现存在肺、胸膜部位的结核

儿童可出现夜涕及烦躁症状脊柱结核症状体征（二）局部症状

疼痛

活动受限

畸形

叩击痛

寒性脓肿与窦道（三）脊髓受压症状

胸椎结核发生脊髓压迫症状

胸椎及颈椎结核最易引起截瘫脊柱结核实验室检查血、尿、粪常规检查血沉细胞学检查其他脊柱结核影像学检查（一）X线平片征象

骨质破坏

椎间隙狭窄

脊柱生理弧度改变

寒性脓肿其他

（骨赘、骨桥、融合）

脊柱结核影像学检查（二）CT检查

能显示出早期病变椎体破坏的程度、范围，椎旁脓肿大小及脊髓神经受压的情况。（三）MRI检查MRI能清晰显示脊髓、神经根及血管等组织受累

多节段T1为低信号T2为高信号

椎间隙狭窄T1、T2均为低信号

椎旁脓肿T1为等信号T2为高信号

增强扫描受累椎体、椎间盘及寒性脓肿的周边有异常对比信号脊柱结核影像学检查（四）放射性核素检查

活动期，静脉注射99mTc标记的亚甲基二膦酸盐使患椎的药物浓集。γ照相机进行骨静态显像，可显示和拍摄放射性核素或放射性药物在骨内分布的图像，可用于早期发现骨的异常。脊柱结核诊断依据结合病史全身症状局部症状X线平片、CT及MRI细菌学与病理学检查脊柱结核鉴别诊断（一）强直性脊柱炎

多见于男性，40岁以上发病者少见

早期骶髂关节及髋关节疼痛，逐渐累及整个脊柱X线片“竹节样脊柱”

组织相容性抗原HLA-B27阳性脊柱结核鉴别诊断（二）椎间盘突出症

椎体后缘结核早期可侵犯椎间盘产生神经根刺激症状。椎间盘突出患者一般有扭伤史，无发热，X线片无椎体边缘破坏，血沉正常，MRI有助于鉴别鉴别要点

椎间盘突出

脊柱结核病史

扭伤或负重史

结核病史全身情况

良好

慢性病容低热腰部活动

略有影响

严重受限椎旁脓肿

无

多有椎间隙

多有狭窄

以破坏为主椎体边缘

前缘三角形骨片

不规则骨质破坏流注脓肿

无

多有实验室检查

正常

血沉加快，淋巴细胞增加脊柱结核鉴别诊断（三）脊柱肿瘤

转移性肿瘤见于老年人，夜间加剧鉴别要点

椎体转移瘤

脊柱结核发病情况

较快

慢全身情况

迅速恶化消瘦

低热、轻度中毒症状腰痛情况

剧烈夜间加剧

凭我后减轻腰部活动

轻度受限

明显受限椎旁阴影

多无变化

多明线增宽椎体改变

扁平椎/硬化性改变

中心部破坏/楔形变椎间隙改变

多正常

早期正常，后期受累原发病灶

多见原发肿瘤

多来自肺结核脊柱结核鉴别诊断鉴别要点

化脓性脊柱炎

脊柱结核发病情况

急，多高热

轻缓，多低热病情进展

快，中毒症状重

轻，轻度中毒症状椎旁脓肿

少见

多见阴影

罕见

多见椎间隙

破坏轻，增生为主

以破坏为主，有死骨椎体改变

外形大致正常

椎体变形（四）化脓性脊柱炎脊柱结核鉴别诊断（五）嗜酸性肉芽肿

早期患椎疼痛。X线片呈单一椎体被压缩边扁，不侵犯椎间盘，椎旁无脓肿阴影。血嗜酸性粒细胞增多。（六）退行性脊柱炎

多中年以后，表现颈肩痛或腰背痛。有的合并神经根症状。X线片可见椎间隙狭窄，椎体边缘增生，但无骨质破坏及脓肿形成。脊柱结核脊柱结核的治疗（一）非手术治疗

一般疗法1、加强营养2、呼吸新鲜空气3、处理原发灶4、其他增强患者信心等

全身与病变局部制动1、卧床休息2、保护性支架3、牵引固定脊柱结核治疗药物治疗1、常用药物

（1）链霉素不良反应：听神经损害

（2）异烟肼不良反应：神经炎和精神症状，可加维生素B6

预防

（3）利福平不良反应：肝损害，用药后定期复查肝功能。（4）乙胺丁醇不良反应：视力减退

（5）其他卡那霉素（KM）、对氨柳酸（PAS）等。2、用药注意事项

早期、联合、规律、适量、全程

脊柱结核治疗（二）手术治疗

适应证与禁忌征1、适应证已出现脊髓受压症者、非手术治疗无效者、伴有椎节不稳、对后凸畸形明显2、禁忌征危重病例、结核活动期、幼儿或病情较轻者均不宜手术脊柱结核治疗术前准备

积极全身支持治疗及有效抗结核药物，以使病灶相对静止稳定，血沉接近正常或明显降低，体温低于37.5℃。脊柱结核治疗脊柱结核治疗3、胸椎结核清除术

（1）肋骨横突切除病灶清除术

（2）经胸前路病灶清除术4、胸腰段椎体结核病灶清除术适合T11~L25、腰椎结核病灶清除术适合L2~56、腰骶段椎体结核清除术脊柱结核治疗（二）脊柱后路融合术

适合结核病稳定不需清除、病情较重需先行后路植骨融合，择期病灶清楚、病灶清除影响脊柱稳定性、前路植骨术后融合不良（三）脊柱前路融合术

椎体破坏较多清除后影响脊柱稳定性、已行椎板切除无法后路植骨融合者（四）脊髓减压术（五）联合手术围手术期护理‚ƒ„…†‡ˆ单纯的内科治疗效果甚微，在全身支持及药物治疗的情况下，采用适当的手术疗法是治疗本病的重要手段，为保证手术预期效果，手术前后护理亦是十分重要。脊柱结核1、护理评估患者入院后每日测体温、脉搏次,以观察其变化规律评估患者肢体感觉、运动减退后消失的程度大小便功能是否正常,以判断脊髓压迫平面。2、术前教育绝对平卧硬板床可减轻脊柱结核病灶局部的机械性刺激和磨损对改善症状和促进病变局部血液循环有好处。责任护士耐心向患者解释卧硬板床休息的目的,指导并协助轴线翻身及床上大小便的方法,指导患者进行俯卧位的练习,以保证手术顺利进行。脊柱结核术前护理3、心理护理介绍本科及本院麻醉医生的技术力量,并利用恢复期患者现身说教消除顾虑,增强信心,使其主动配合手术及护理。同时社会支持系统的影响也是不容忽视的尤其是亲人的关怀和鼓励,对促进患者心理健康,增强其信心,也非常重要4、抗结核药物应用护理脊柱结核手术前的合理化疗,是取得良好疗效和避免疾病复发的重要环节。责任护士耐心指导患者口服抗结核、护肝药物发药时看服到口,防止漏服、错服。告知患者用药的目的服药期间观察结核药物的毒副作用及时询问重视患者的主诉遵医嘱定时行肝功能监测及时了解检测结果并与患者有效沟通,一旦出现视力改变、耳鸣、听力下降、恶心、呕吐、肢端麻木等症状应立即报告医生并进行相应处理。

术前护理脊柱结核5、饮食护理由于结核病是消耗性疾病病程长机体营养消耗增加患者往往营养状况较差体质消瘦机体抵抗力低,故应为患者合理安排饮食鼓励患者多进食高热量、高蛋白、高维生素、易消化的食物加鱼类、肉类、蛋类及新鲜蔬菜水果等。6、术前准备患者术前均检查心电图、肺功能、肝功能、肾功能及出凝血时间、血型、血沉、感染免疫,均无手术禁忌症。指导患者训练床上进食水协助患者正确使用坐便器术前12h禁食6h禁饮。7、术前访视手术护士在术前做好术前访视了解患者的主要病情、手术方式、手术步骤,做好各种特殊的准备。同时了解患者的思想动态做好患者的思想工作帮助患者树立战胜疾病的信心,以手术成功的病例鼓励患者,从而消除心理障碍以稳定情绪配脊柱结核术前护理1、巡回护士配合核对好腕带标识查患者姓名、性别、诊断拟行手术,手术部位皮肤准备,查看输血签字书、手术签字单等,根据手术医生要求调节手术床高度用中单横铺于手术床上,协助患者平卧手术床,检查好各仪器设备及药品。选择合适的静脉输液保证通畅并协助麻醉师进行麻醉诱导用药。根据病情摆好体位。认真执行术中医嘱。严格无菌操作，严格控制参观人数坚持无菌操作，严密观察生命体征变化。2、上台护士配合注意无菌意识；熟悉手术步骤；检查摆放术中器械；协助铺无菌巾单；与巡回护士清点纱布器械；及时传递器械；协助包扎；术后注意清洗器械术中护理脊柱结核1、搬运患者采取平托法,分别托起患者头颈部、腰臀部及双下肢,同时保持脊柱不扭曲。积极主动向麻醉医生了解术中生命体征的变化并与麻醉医生做好交接班工作。2、病情观察

因该手术范围大、时间长、出血量多,术后患者均行心电监护低流量吸氧监测患者神志、生命体征、脉氧、四肢肌力及皮肤感觉情况。3、切口敷料及引流管护理

保持切口敷料清洁干燥保持引流通畅,若敷料有渗出,记录渗出直径和渗出液形状,及时汇报医生予以更换敷料。切口引流管应妥善固定保持引流通畅防止引流管屈曲和受压定时挤压引流管防止血块堵塞,以维持有效的引流,观察并记录引流液的性质、颜色及量,判断是否有活动性出血及脑脊液漏若发现异常及时报告医生并协助处理。术后护理脊柱结核4、疼痛护理注意观察患者对疼痛的反应和耐受性,良好的术后镇痛可抑制机体的应激反应,消除伴随疼痛而出现的焦虑、紧张等情绪反应。根据VAS评分情况,采取护理措施,或遵医嘱应用止痛药物并评价止痛效