ACCAHAHFSA心力衰竭指南更新要点

ACC/AHA/HFSA心力衰竭指南更新要点自1980年起，美国心脏病学会（ACC）、美国心脏协会（AHA）不断总结已有的科学证据，以指南的形式来指导临床实践，以改善心脏病患者的预后和生活质量。2017年4月，ACC、AHA和美国心衰协会（HFSA）三协会联合对2013年ACCF/AHA心衰管理指南进行了更新。文章全文发表于JACC4月28日电子版。

本文件是对2013年心衰指南更新的第二部分，第一部分已于2016年五月发布，上次更新要点中主要介绍了2015年FDA批准的一种新的心衰治疗药物——Entresto，该药研究时被称为LCZ696，是一种血管紧张素受体和脑啡肽酶双重抑制剂（ARNI）。研究表明，该药可减少射血分数下降心衰（HFrEF）的死亡和再入院率。LCZ696使主要终点心血管(CV)相关死亡或由于心力衰竭首次入院的复合终点发生率降低了4.7％。该药还使最重要的终点即任何原因所致的过早死亡发生率降低了2.8％。器官功能状态和生活质量评价亦相对较好。基于上述研究结果，指南对2013版心衰管理指南进行了更新，将血管紧张素受体-脑啡肽酶抑制剂（ARNI）以及心衰治疗药物伊伐布雷定纳入了治疗推荐。

本次介绍的第二部分内容主要对心衰相关生物标志物、射血分数保留性心衰（HFpEF）治疗、重要合并症处理及心衰预防进行了更新，以下内容是本次心衰指南的主要要点。

一、生物标志物

预防：2017年更新指南推荐，可能发生心衰的患者应使用利尿钠肽生物标志物进行筛查（IIa，B-R），然后接受专业的团队治疗，优化指南推荐的药物治疗（GDMT），预防左室功能障碍（收缩性或舒张性）或新发心衰。

诊断：2017更新指南推荐呼吸困难患者测量利尿钠肽，以诊断或排除心衰（I，A）；

判断预后或额外风险分层：

更新指南推荐慢性心衰患者测量B型利钠肽（BNP）或N末端（NT）前体-proBNP来明确预后或疾病的严重程度（I，A）；

推荐急性失代偿性心衰患者测量基线利尿钠肽和/或心脏肌钙蛋白以判断预后（I，A）；

推荐患者在心衰住院期间测量出院前利尿钠肽水平来明确出院后结局（IIa，B-NR）；

推荐慢性心衰患者接受其他临床测试（例如心肌损伤或纤维化生物标志物）进行额外的风险分层（IIa，B-NR）；

对射血分数降低的C期心衰患者药物治疗的相关更新已在2016年五月份公布（如前述）。

二、射血分数保留的C期心衰

经恰当选择的HFpEF患者（EF≥45％，BNP升高或1年内因心衰住院，肾小球滤过率＞30或肌酐＜2.5mg/dl，血钾，＜5.0mEq/L）可接受醛固酮拮抗剂治疗来减少住院率（IIa，B-R）；

不推荐常规使用硝酸酯类药物或磷酸二酯酶-5抑制剂来提高HFpEF患者的活动耐量或生活质量（III，B-R），因为并无获益；

不推荐HFpEF患者常规使用营养补充剂（III，B-C），因为没有获益；

三、贫血

推荐铁缺乏（铁蛋白＜100ng/ml或转铁蛋白饱和度＜20％时铁蛋白100-300ng/ml）的NYHAII和III级心衰患者接受静注铁置换治疗（IIb，B-R），以改善患者的功能状态和生活质量；

不推荐贫血合并心衰患者使用红细胞生成素刺激药物来改善发病和死亡率，因为无获益（III，B-R）；

四、高血压

推荐风险升高（A期心衰）的高血压患者将血压降至130/80mmHg以下（I，B-R）；

推荐HFrEF合并高血压的患者通过GDMT治疗将收缩压降至130mmHg以下（I，C-EO）；

推荐HFpEF合并持续性高血压患者在容量负荷管理之后将收缩压降至130mmHg以下（I，C-LD）；

五、睡眠障碍性呼吸

推荐疑似存在睡眠障碍性呼吸或日间睡眠过多的NYHAII~IV心衰患者接受正正规的睡眠评估（IIa，C-LD）；

推荐阻塞性睡眠呼吸暂停合并心血管病的患者使用持续气道正压通气，以改善