房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略

房颤合并冠心病患者的抗栓治疗策略

心房颤动（房颤）是临床常见的持续性心律失常，是21世纪心血管领域最后的主战场之一。流行病学资料显示，我国总房颤患病率0.77％，其患病率随年龄增长呈上升趋势，80岁以上人群患病率达7.5％。房颤与冠心病有着许多共同的危险因素，临床实践中两种疾病常常共存。研究显示，我国约1/3的房颤患者合并冠心病，其中约一半的患者有心肌梗死病史或需要接受经皮冠状动脉介入治疗（PCI）；而10－15％的冠心病患者同时伴有房颤，其中PCI术后患者中房颤的比例为5％－7％。

房颤患者血栓栓塞事件发生率明显增高，主要为心房内血栓脱落所致卒中及外周动脉栓塞，其血栓由房颤导致心房内血液局部湍流、血液粘滞度增加所致，血栓以纤维蛋白为主，其治疗以口服抗凝药物为主。相反，冠心病患者主要由于冠状动脉斑块破裂、支架置入所致血小板激活，引起局部血栓形成，其成分以血小板为主，而其治疗主要以抗血小板为主。大规模临床试验表明，房颤是冠心病患者远期预后不良的独立危险因素，由于其发生血栓及栓塞事件风险均存在，单纯抗血小板及抗凝治疗均难以全面有效的控制患者风险，而同时给予抗血小板及抗凝治疗，又导致患者出血风险增加。因此，制定合理的抗栓策略以平衡出血及血栓栓塞风险成为房颤合并冠心病的治疗难点。

一、风险评估

对于房颤合并冠心病的患者，应综合考虑患者血栓栓塞风险、出血风险与冠心病的临床类型（稳定型或急性冠脉综合征），以决定抗栓治疗的策略和时间。

1.血栓栓塞风险评估

目前的房颤治疗指南均推荐采用纳入更多危险因素的CHA2DS2－VASc评分系统，以期更准确评估房颤患者的血栓栓塞风险。中国房颤治疗专家共识《心房颤动：目前的认识和治疗建议－2015》中指出，CHA2DS2－VASc评分≥2分者需接受OAC治疗；评分为1分者，OAC或阿司匹林或不进行抗栓治疗均可；无危险因素即评分0分者，不需要抗栓治疗。更新的《2016年欧洲房颤管理指南》中，CHA2DS2－VASc评分≥2分的男性和≥3分的女性患者，建议使用OAC治疗，优先选择新型口服抗凝药物（NOAC）（Ⅰ,A）；评分为1分的男性和2分的女性患者，可考虑使用OAC治疗（Ⅱa,B）；评分0分者不需要抗栓治疗。鉴于晚近临床研究提示，阿司匹林对房颤患者脑卒中的预防效果与安慰剂相似，而其出血风险却与OAC或NOAC治疗相当，因此该指南不推荐单纯使用抗血小板药物用于房颤脑卒中的预防（Ⅲ,A）。

2.出血风险评估

与ACS患者采用CRUSADE评分系统评估风险不同，针对房颤合并冠心病的患者，指南均推荐采用HAS－BLED评分系统，并在抗凝治疗前对出血风险进行评估。对于有高血压、肝功能异常、肾功能异常、脑卒中、出血、INR值易波动、年龄>65岁、药物、嗜酒，每有1项计1分，总计9分。HAS－BLED评分≤2分患者出血风险较低，评分≥3分提示出血风险增高，其出血风险是0分患者的8.56倍。

房颤患者出血与血栓栓塞具有许多共同的危险因素，出血风险增高者发生血栓栓塞事件的风险往往也高，这些患者接受抗凝治疗的临床净获益可能更大。因此，不应将HAS－BLED评分增高视为抗凝治疗的禁忌症，对于HAS－BLED评分≥3的患者，应注意筛查并纠正增加出血风险的可逆因素，并在开始抗凝治疗之后加强监测。

二、策略选择

房颤合并冠心病患者的治疗，应当根据冠心病不同类型、是否进行介入治疗以及出血、栓塞风险评分综合考虑，既要最大限度降低血栓事件，又要充分兼顾可能出血风险。因此，不仅要选择恰当的抗栓药物组合，而且还要选择合适的治疗疗程，以获得最大的风险收益比。

1、房颤合并稳定性冠心病（SCAD）

房颤合并SCAD的患者，CHA2DS2－VASc评分0或1分的低中危患者，建议口服阿司匹林或氯吡格雷抗血小板治疗；CHA2DS2－VASc评分≥2分的高危患者，指南推荐单用华法林抗凝治疗(INR2.0－3.0)，并不推荐联用一种抗血小板药物。研究显示联用并不能减少卒中和血栓事件，反而增加出血风险。如果华法林禁忌的患者，虽然阿司匹林联合氯吡格雷优于单用阿司匹林，但却是以增加严重出血事件为代价的，尤其是HAS－BLED评分≥3分的高危出血患者，不推荐双联抗血小板治疗。

对于择期行经皮冠脉介入（PCI）的稳定冠心病患者，应根据栓塞风险决定药物治疗策略，根据出血风险选择植入支架种类。对于CHA2DS2－VASc评分≥1分、HAS－BLED评分≤2分的患者，术前已服用华法林的不应停用，服用NOAC的术前至少停药24小时，直接加用阿司匹林及氯吡格雷，建议首选经桡动脉穿刺途径以减少出血并发症，选择金属裸支架（BMS）或新一代药物洗脱支架（DES），术后OAC加DAPT三联治疗至少1个月，然后OAC加阿司匹林或氯吡格雷双抗治疗持续至1年；对于HAS－BLED评分≥3分的患者，建议不考虑支架类型，术后OAC加DAPT三联治疗至少1个月，然后改为OAC加阿司匹林或氯吡格雷双抗治疗，持续时间可缩短为半年（或根据临床具体情况而定）。对于CHA2DS2－VASc评分≥1分的房颤患者，PCI术后1年以后的稳定期可选择OAC单药治疗。

2、房颤合并急性冠脉综合征（ACS）

对于ACS伴房颤有脑卒中风险的患者，若未行支架植入，推荐OAC加阿司匹林或氯吡格雷双抗治疗12个月，以预防复发性冠状动脉事件和脑缺血事件；对于拟行PCI治疗的ACS合并房颤患者，若CHA2DS2－VASc评分≥2分，术前已服用华法林的患者介入围术期建议继续维持，服用NOAC的患者入院时应停用；如HAS－BLED评分≤2，建议不考虑支架类型，术后OAC加DAPT三联治疗6个月，然后OAC加阿司匹林或氯吡格雷双抗治疗持续至1年；如HAS－BLED评分≥3分，则术后OAC加DAPT三联治疗至少1个月，然后改为OAC加阿司匹林或氯吡格雷双抗治疗持续至1年（或根据临床具体情况而定）；对于CHA2DS2－VASc评分≥1分的房颤患者，PCI术后1年以后的稳定期可以选择OAC单药治疗。

三、新型口服抗凝药物

目前临床上应用的新型口服抗凝药物（NOAC）包括两大类：直接凝血酶抑制剂（达比加群）和Xa因子抑制剂（利伐沙班、阿哌沙班）。多项大型临床实验如RE－LY、ROCKET－AF、ARISTOTLE等，均证实了NOAC对房颤患者预防卒中作用不劣于甚至优于华法林，同时具有更低的出血风险，且更加方便、耐受性更好，因此，ESC及AHA房颤指南均推荐非瓣膜房颤患者使用NOAC预防卒中。然而对于冠心病合并房颤患者，NOAC使用临床证据仍不够充分。目前的证据支持在稳定性冠心病的房颤患者中使用NOAC；对于ACS合并房颤患者而言，达比加群＋阿司匹林或者达比加群＋阿司匹林＋氯吡格雷联用可作为无卒中和短暂性脑缺血的房颤患者冠脉事件的二级预防。尽管从理论上讲，新型口服抗凝药物联合双联抗血小板药物同华法林相比可进一步降低出血风险，在冠心病合并房颤抗栓治疗应当拥有良好的应用前景，但目前仍缺乏有力的临床证据支持。因此，目前ESC和AHA房颤指南对冠心病合并房颤治疗策略仍建议使用华法林。正在进行的ISAR－TRIPLE、MUSICA－2和PIONEERAF－PCI等研究将为最优抗栓方案提供更为充分的循证医学证据。

总之，冠心病合并房颤患者的抗栓治疗策略需要个体化权衡缺血和出血风险，使患者临床获益最大化。理论