工亡仲裁裁决申请书

工亡仲裁裁决申请书申请书一：

尊敬的劳动人事争议仲裁委员会：

在标题下面空一行或两行，顶格写出接受申请的单位、或相关领导名称，并在后面加冒号。例如，“尊敬的校领导:”、“系总支领导同志:”等‌。

正文：

1.**申请内容**

本人XXX，身份证号码XXXXXXXXXXXXXXXXXX，系XX公司员工，现因工伤事故导致身体受到严重伤害，无法继续从事原工作，特依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，向贵委员会提出工伤认定及劳动能力鉴定仲裁申请，要求依法认定本人所受伤害为工伤，并依据本人实际伤情、年龄及身体状况，进行劳动能力鉴定，以确定本人可享受的工伤保险待遇及相关补偿。

2.**申请原因**

202X年X月X日，本人作为XX公司XX部门的一名XX工种员工，在执行工作任务期间，于XX地点发生一起工伤事故。事故发生时，本人正在XX岗位进行XX操作，因XX原因（例如：设备突然故障、高处坠落、被物体砸伤等），导致本人XX部位受到严重伤害，经医院诊断为XX疾病/XX伤残。此次事故不仅给我个人的身体健康造成了极大的损害，给我家庭的经济生活带来了沉重的负担，同时也给公司的正常生产经营造成了不利影响。

根据《工伤保险条例》第十四条之规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。

结合本人的实际情况，本次事故完全符合上述工伤认定情形之一，即“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”。事故发生后，我第一时间向公司报告，并积极配合公司进行事故及救治工作。公司亦在事故发生后及时为我申请了工伤认定，并垫付了相关医疗费用。然而，由于公司未能充分履行工伤保险主体责任，未及时为我办理工伤保险登记，导致我的工伤保险待遇无法得到有效保障。此外，公司在事故处理过程中，存在推诿责任、拖延处理等行为，严重损害了我的合法权益。

因此，我向贵委员会提出仲裁申请，不仅是为了维护我个人的合法权益，更是为了维护劳动法律法规的严肃性和权威性，促使用人单位切实履行工伤保险责任，保障劳动者的基本权益。

3.**决心和要求**

自事故发生以来，我始终保持着积极乐观的心态，积极配合医院进行治疗，努力克服身体上的痛苦和心理上的压力。我深知，作为一名劳动者，我的职责是完成工作任务，为公司的生产经营贡献力量；而作为一名受害者，我有权依法获得工伤保险待遇的保障。因此，我决心通过合法途径维护自己的合法权益，要求贵委员会依法对我所受伤害进行工伤认定及劳动能力鉴定，并依据相关法律法规，裁定我应享受的工伤保险待遇，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金、一次性伤残就业补助金等。

具体要求如下：

（1）依法认定本人所受伤害为工伤；

（2）对本人进行劳动能力鉴定，并确定本人劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度；

（3）裁定我应享受的工伤保险待遇，并要求用人单位在规定期限内足额支付相关费用；

（4）如用人单位拒不履行仲裁裁决，请求贵委员会依法强制执行。

我深知，本次仲裁申请不仅关系到我个人的切身利益，也关系到用人单位是否能够依法履行工伤保险责任。因此，我将以的事实和法律为依据，以客观公正的态度，积极配合贵委员会的工作，确保仲裁过程的合法性和公正性。

我坚信，在贵委员会的公正裁决下，我的合法权益一定能够得到有效保障。我将以此次仲裁为契机，更加坚定地维护自己的合法权益，同时也会以更加积极的态度投入到未来的工作中，为公司的发展贡献自己的力量。

此致

请审查

望领导批准

落款：

申请人：XXX

（单位名称并盖章）

202X年X月X日

申请书二：

一.申请人基本信息

申请人：张伟，男，汉族，1985年3月15日出生，身份证号码住址：北京市朝阳区建国路88号院10号楼2单元501室，联系电话现系北京华宇建筑工程有限公司（以下简称“公司”）一名混凝土工。

二.申请事项

申请人因工作原因于2023年6月10日发生工伤事故，导致身体受到严重伤害，经治疗仍留下永久性残疾。根据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规的规定，申请人特向贵委员会提出工伤认定及劳动能力鉴定申请，请求依法认定申请人的伤害为工伤，并对其劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行鉴定，以确定申请人应当享受的工伤保险待遇。

具体申请事项如下：

1.请求贵委员会依法认定申请人于2023年6月10日遭受的事故伤害为工伤。

2.请求贵委员会依法对申请人的劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度进行劳动能力鉴定。

3.请求贵委员会依法判令公司承担申请人的工伤保险待遇，包括但不限于医疗费、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等。

4.请求贵委员会依法判令公司补缴申请人自入职之日起至事故发生之日止的工伤保险费。

5.请求贵委员会依法判令公司支付申请人因工伤治疗产生的交通费、住宿费等合理费用。

6.请求贵委员会依法判令公司赔偿申请人因工伤造成的误工费。

7.请求贵委员会依法判令公司支付申请人精神损害抚慰金。

8.请求贵委员会依法支持申请人的其他合理诉求。

三.事实与理由

2023年6月10日，申请人作为公司混凝土工，在北京市海淀区某建筑工地进行混凝土浇筑作业。当日上午9时左右，申请人正在操作混凝土泵车进行浇筑作业时，由于混凝土泵车输送管突然发生爆裂，高压混凝土喷出，直接击中申请人的头部和胸部。申请人当场倒地，工友们立即将其送往附近医院抢救。经诊断，申请人诊断为“重型颅脑损伤”、“胸部外伤”等，并被评定为二级伤残。

事故发生后，公司立即将申请人送往医院治疗，并垫付了部分医疗费用。然而，公司却以申请人“违反操作规程”为由，拒绝为其申请工伤保险待遇，并试以较低的赔偿金额与申请人私下达成协议。申请人认为，公司所述理由纯属借口，申请人当时操作并无不当，事故的发生完全是由于设备存在安全隐患所致。因此，申请人拒绝接受公司的私了方案，决定通过法律途径维护自己的合法权益。

根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”《工伤保险条例》第二条规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”由此可见，参加工伤保险、缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务，任何单位和个人都不得违反。

本案中，公司作为用人单位，应当依法为申请人参加工伤保险并缴纳工伤保险费。然而，公司却未依法为申请人缴纳工伤保险费，导致申请人在发生工伤事故后无法享受工伤保险待遇。这显然是公司违反了法律法规的规定，侵犯了申请人的合法权益。

此外，根据《工伤保险条例》第十四条之规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。申请人的伤害完全符合上述第一项规定的情形，即“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”。

四.落款

此致

北京市劳动人事争议仲裁委员会

申请人：张伟

2023年10月8日

申请书三：

一.称谓

尊敬的劳动人事争议仲裁委员会：

二.申请事项与理由

1.**申请事项**

本人是李明，身份证号码系深圳市南山区飞跃科技有限公司（以下简称“公司”）former员工，曾担任设备维修岗位。现因于2022年8月15日在工作中发生意外事故，导致身体遭受严重伤害，经治疗鉴定为伤残，无法从事原工作，特依据《中华人民共和国劳动法》、《工伤保险条例》等相关法律法规，向贵委员会提出以下仲裁申请：

（1）请求贵委员会依法认定本人于2022年8月15日遭受的事故伤害为工伤；

（2）请求贵委员会依法对本人进行劳动能力鉴定，并确定本人劳动功能障碍程度和生活自理障碍程度；

（3）请求贵委员会依法判令公司承担本人的工伤保险待遇，包括但不限于医疗费、住院伙食补助费、交通费、住宿费、康复费、辅助器具费、停工留薪期工资、伤残补助金、一次性工伤医疗补助金和一次性伤残就业补助金等；

（4）请求贵委员会依法判令公司补缴本人自入职之日起至事故发生之日止的工伤保险费；

（5）请求贵委员会依法判令公司支付本人因工伤治疗产生的护理费；

（6）请求贵委员会依法判令公司支付本人因工伤造成的误工费；

（7）请求贵委员会依法判令公司支付本人精神损害抚慰金；

（8）请求贵委员会依法支持本人的其他合理诉求。

2.**申请理由**

2022年8月15日，本人作为公司设备维修岗位的一名员工，在深圳市南山区科技园B区飞跃科技有限公司的厂区内进行设备维修工作。当日上午10时左右，本人正在对公司生产车间内的一台自动化流水线设备进行日常维护保养时，由于设备内部一处线路接头存在隐患，且公司未能及时进行检修更换，导致在本人进行紧固操作时，线路突然发生短路，产生强烈电击，本人当场倒地，失去意识。现场同事发现后，立即切断电源并拨打急救电话，并将本人送往深圳市南山区人民医院抢救。经诊断，本人被诊断为“左肩完全性神经损伤”、“左上肢功能障碍”等，并被评定为伤残等级为十级。

事故发生后，公司虽表示会承担医疗费用，但始终以各种理由推诿、拖延，未能在法定期限内为我申请工伤认定，也未为我缴纳工伤保险费。公司还试与我私下达成协议，以较低的赔偿金额了结此事，被我严词拒绝。我坚信，此次事故的发生完全是由于公司设备维护不到位、安全管理制度缺失所致，与我个人操作无关。根据《工伤保险条例》第十四条之规定，职工有下列情形之一的，应当认定为工伤：（一）在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的；（二）工作时间前后在工作场所内，从事与工作有关的预备性或者收尾性工作受到事故伤害的；（三）在工作时间和工作场所内，因履行工作职责受到暴力等意外伤害的；（四）患职业病的；（五）因工外出期间，由于工作原因受到伤害或者发生事故下落不明的；（六）在上下班途中，受到非本人主要责任的交通事故或者城市轨道交通、客运轮渡、火车事故伤害的；（七）法律、行政法规规定应当认定为工伤的其他情形。本人的伤害完全符合上述第一项规定的情形，即“在工作时间和工作场所内，因工作原因受到事故伤害的”。

公司作为用人单位，应当依法为我参加工伤保险并缴纳工伤保险费，这是公司的法定义务。然而，公司却未能依法履行这一义务，导致我在发生工伤事故后，无法享受法定的工伤保险待遇。这不仅严重侵犯了我的合法权益，也违反了国家有关法律法规的规定。

根据《中华人民共和国劳动法》第七十二条规定：“用人单位和劳动者必须依法参加社会保险，缴纳社会保险费。”《工伤保险条例》第二条规定：“中华人民共和国境内的企业、事业单位、社会团体、民办非企业单位、基金会、律师事务所、会计师事务所等和有雇工的个体工商户（以下称用人单位）应当依照本条例规定参加工伤保险，为本单位全部职工或者雇工（以下称职工）缴纳工伤保险费。”由此可见，参加工伤保险、缴纳工伤保险费是用人单位的法定义务，任何单位和个人都不得违反。

此外，根据《工伤保险条例》第六十二条第二款规定：“依照本条例规定应当参加工伤保险而未参加工伤保险的用人单位职工发生工伤的，由该用人单位按照本条例规定的工伤保险待遇项目和标准支付费用。”因此，即使公司未为我缴纳工伤保险费，公司也应当依法承