2023ADA标准-糖尿病妊娠期的产后诊治

2023ADA标准-糖尿病妊娠期的产后诊治推荐15.23胰岛素抵抗在产后立即急剧下降，需要对胰岛素需求进行评估和调整，因为在产后最初的几天里，胰岛素需求往往大约是产前的一半。C15.24应与所有有生育能力的糖尿病患者讨论并实施避孕计划。A15.25使用75g口服葡萄糖耐量试验和临床上合适的非妊娠期诊断标准，在产后4-12周对近期有GDM史者进行筛查。B15.26超重/肥胖和有GDM史者被发现有糖尿病前期，应接受强化的生活方式干预和/或二甲双胍以预防糖尿病。A15.27建议通过母乳喂养来降低产妇2型糖尿病的风险，在母乳喂养还是配方奶喂养之间选择时，应考虑母乳喂养。B15.28有GDM史的女性应每1-3年进行一次2型糖尿病或糖尿病前期发生的筛查，至终生。B15.29有GDM史者应寻求孕前糖尿病筛查和孕前照护，以发现和治疗高血糖，防止先天畸形。E15.30产后照护应包括社会心理评估和对自我护理的支持。E妊娠期糖尿病（GDM）产后初步检测因为GDM通常代表以前未被诊断的糖尿病前期、2型糖尿病、MODY，甚至正在发生的1型糖尿病，所以GDM患者应使用第2章“糖尿病的分类和诊断”中所述的非妊娠标准，在产后4-12周用空腹75gOGTT检测以发现持续的糖尿病或糖尿病前期，具体参见表2.2。在没有明确的高血糖的情况下，糖尿病筛查阳性需要两个异常值。如果在一次筛查中，空腹血浆葡萄糖(≥126mg/dL[7.0mmol/L])和2小时血浆葡萄糖(≥200mg/dL[11.1mmol/L])均异常，则可以诊断为糖尿病。如果OGTT中只有一个异常值符合糖尿病标准，则应重复检测以确认该异常值是否持续存在。在产后住院期间立即进行OGTT检测，已经证明检测的参与度有所改善，但对诊断空腹血糖受损、糖耐量异常和2型糖尿病的敏感性也有不同程度的降低(126,127)。产后随访建议在产后4-12周时进行OGTT而不是A1C，因为A1C可能会因为与妊娠有关的红细胞更新率增加、分娩时失血或之前3个月的血糖状况而持续受到影响(降低)。OGTT在检测葡萄糖耐量异常方面更为敏感，包括糖尿病前期和糖尿病。糖尿病前期的育龄女性在下次妊娠时可能会发展为2型糖尿病，因此需要进行孕前评估。因为GDM与产妇终生糖尿病风险增加有关，估计为50-60%(128,129)，如果产后4-12周的75gOGTT正常，此后也应每1-3年检测一次。持续评估可以通过任何推荐的血糖检测来进行(例如，每年A1C、每年空腹血糖或使用非妊娠阈值每三年一次的75gOGTT)。妊娠期糖尿病（GDM）和2型糖尿病有GDM史的女性随着时间的推移，转化为2型糖尿病的风险大大增加(129)，与没有GDM的人相比，有GDM者患2型糖尿病的风险增加10倍(128)。GDM后患2型糖尿病的绝对风险在人的一生中呈线性增长，10年时约为20%，20年时为30%，30年时为40%，40年时为50%，50年时为60%(129)。在前瞻性的护士健康研究II(NHSII)中，GDM病史后，那些遵循健康饮食模式者后续糖尿病风险明显降低(130)。对BMI进行调整后，这种关联会轻度减弱，但不完全。孕期体重增加与不良妊娠结局(131)和较高的GDM风险有关，而在BMI>25kg/m2的人中，体重减轻与随后的妊娠中发生GDM的风险较低有关(132)。随访时，每增加一个单位的BMI，2型糖尿病的发生就会增加18%，这突显GDM后有效体重管理的重要性(133)。此外，分娩后的生活方式干预对减少2型糖尿病的风险是有效的(134)。二甲双胍和强化生活方式干预，都能预防或推迟有糖尿病前期和GDM病史妇女进展为糖尿病。在有GDM史和糖尿病前期的女性中，估算5-6名女性需要接受两种任何一种干预治疗超过3年，仅能预防1例糖尿病(135)。在这些妇女中，与安慰剂相比，生活方式干预和二甲双胍在10年内分别减少了35%和40%的糖尿病进展(136)。如果妊娠促使人们采用健康的营养方式，建议在产后在这些成果的基础上支持减重。(见第3章，"预防或延缓2型糖尿病和相关并发症")。已有1型和2型糖尿病胰岛素敏感性随着胎盘的娩出而急剧增加。在一项研究中，产后即刻的胰岛素需求比妊娠前的胰岛素需求大约低34%(137)。在接下来的1-2周内，胰岛素敏感性会恢复到妊娠前的水平。对于使用胰岛素者而言，应特别注意在母乳喂养以及睡眠和饮食时间不稳定的情况下预防低血糖(138)。哺乳考虑到母乳喂养对婴儿的直接营养和免疫学获益，所有母亲，包括糖尿病患者，都应该在尝试母乳喂养方面得到支持。母乳喂养也可能给母体(139)和后代(140)带来长期的代谢益处。母乳喂养可以减少既往GDM母体发生2型糖尿病的风险。它可能改善后代的代谢风险因素，但需要更多的研究(141)。然而，哺乳期会增加夜间低血糖的风险，可能需要调整胰岛素的剂量。避孕有效的孕前护理的一个主要障碍是，大多数的妊娠是计划外的。由于需要孕前血糖控制来预防先天性畸形并降低其他并发症的风险，因此对已有糖尿病的女性而言，计划妊娠至关重要。因此，所有育龄期糖尿病妇女都应定期