医保委员会管理制度(3篇)

第1篇第一章总则第一条为加强医疗保险工作的管理，确保医疗保险基金的安全、合理、有效使用，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。第二条本制度适用于本地区所有参加医疗保险的单位和个人。第三条医保委员会是医疗保险工作的决策和管理机构，负责医疗保险政策的制定、实施和监督。第四条医保委员会管理制度遵循以下原则：（一）依法行政，公开透明；（二）公平公正，合理保障；（三）科学管理，持续改进；（四）服务至上，以人为本。第二章组织机构及职责第五条医保委员会由以下成员组成：（一）主任：由政府分管领导担任；（二）副主任：由医保局负责人担任；（三）委员：由医保局、卫生行政部门、医疗机构、药品供应商、参保人代表等组成。第六条医保委员会职责：（一）制定医疗保险政策、规划和标准；（二）审议医疗保险基金预算、决算；（三）监督医疗保险基金的筹集、管理和使用；（四）协调解决医疗保险工作中的重大问题；（五）对医疗保险基金的筹集、管理和使用情况进行审计；（六）受理、处理医疗保险基金使用中的投诉和举报；（七）开展医疗保险宣传教育工作；（八）其他与医疗保险工作相关的职责。第七条医保委员会下设办公室，负责委员会的日常工作。第三章医疗保险基金管理第八条医疗保险基金由政府财政补贴、单位和个人缴费组成。第九条医疗保险基金实行专户管理，确保基金的安全、完整。第十条医疗保险基金的使用范围：（一）支付参保人员的医疗费用；（二）支付医疗保险经办机构的业务费用；（三）支付医疗保险基金的保值增值费用；（四）其他与医疗保险工作相关的费用。第十一条医疗保险基金的使用应当遵循以下原则：（一）合理使用，确保参保人员的医疗需求；（二）公开透明，接受社会监督；（三）科学管理，提高基金使用效益；（四）防止浪费，确保基金安全。第十二条医疗保险基金的使用应当经过以下程序：（一）医疗机构根据参保人员的医疗费用，向医疗保险经办机构提出报销申请；（二）医疗保险经办机构对报销申请进行审核，对符合规定的费用予以支付；（三）医疗保险经办机构对医疗保险基金的使用情况进行监督。第四章医疗保险政策及标准第十三条医疗保险政策及标准应当根据国家法律法规、经济社会发展水平和人民群众需求制定。第十四条医疗保险政策及标准应当包括以下内容：（一）医疗保险覆盖范围；（二）医疗保险缴费标准；（三）医疗保险待遇标准；（四）医疗保险药品目录；（五）医疗保险医疗服务项目；（六）医疗保险经办机构职责；（七）其他与医疗保险工作相关的政策及标准。第十五条医疗保险政策及标准的制定应当经过以下程序：（一）医保委员会提出政策及标准草案；（二）向社会公开征求意见；（三）医保委员会审议通过；（四）报政府批准实施。第五章医疗保险经办机构管理第十六条医疗保险经办机构负责医疗保险基金的筹集、管理和使用，以及医疗保险待遇的支付。第十七条医疗保险经办机构应当具备以下条件：（一）具有独立法人资格；（二）有健全的组织机构和管理制度；（三）有足够的专业人员；（四）有必要的设施和设备；（五）有良好的信誉。第十八条医疗保险经办机构职责：（一）宣传医疗保险政策及标准；（二）办理医疗保险参保登记；（三）审核医疗保险待遇申请；（四）支付医疗保险待遇；（五）监督医疗保险基金的使用；（六）提供医疗保险咨询服务；（七）其他与医疗保险工作相关的职责。第十九条医疗保险经办机构应当建立健全内部控制制度，确保医疗保险基金的安全、完整。第六章医疗保险监督第二十条医疗保险监督包括政府监督、社会监督和内部监督。第二十一条政府监督：（一）医保委员会对医疗保险基金的使用情况进行监督；（二）审计机关对医疗保险基金的使用情况进行审计；（三）财政部门对医疗保险基金的使用情况进行监督检查。第二十二条社会监督：（一）参保人对医疗保险基金的使用情况进行监督；（二）新闻媒体对医疗保险工作进行监督；（三）社会公众对医疗保险工作进行监督。第二十三条内部监督：（一）医疗保险经办机构对医疗保险基金的使用情况进行内部审计；（二）医疗保险经办机构对医疗保险待遇的支付情况进行内部检查。第七章法律责任第二十四条违反本制度规定，有下列行为之一的，由有关部门依法予以处理：（一）违反医疗保险基金管理规定的；（二）违反医疗保险政策及标准的；（三）违反医疗保险经办机构管理规定的；（四）其他违反本制度规定的行为。第二十五条违反本制度规定，构成犯罪的，依法追究刑事责任。第八章附则第二十六条本制度自发布之日起施行。第二十七条本制度由医保委员会负责解释。第二十八条本制度未尽事宜，按照国家有关法律法规执行。第2篇第一章总则第一条为加强医疗保险工作的管理，确保医疗保险基金的安全、合理、有效使用，提高医疗保险服务质量，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，制定本制度。第二条医保委员会是负责医疗保险工作的议事协调机构，负责统筹协调医疗保险政策制定、基金管理、医疗服务监管、参保人员权益保障等工作。第三条医保委员会管理制度遵循以下原则：（一）依法依规原则：严格执行国家法律法规和政策，确保医疗保险工作的合法性和规范性。（二）公开透明原则：医疗保险政策、基金使用情况、医疗服务监管结果等应公开透明，接受社会监督。（三）民主集中原则：医保委员会工作实行民主集中制，充分发扬民主，严格依法决策。（四）效率原则：提高医疗保险工作效率，确保参保人员及时享受医疗保险待遇。第二章组织机构及职责第四条医保委员会由以下人员组成：（一）主任：由政府分管领导担任，负责医保委员会的全面工作。（二）副主任：由医保部门负责人担任，协助主任开展工作。（三）委员：由医保部门、卫生部门、财政部门、人力资源和社会保障部门、医疗机构、参保人员代表等相关人员组成。第五条医保委员会职责：（一）研究制定医疗保险政策，提出政策调整建议。（二）审查医疗保险基金预算、决算，监督基金使用情况。（三）协调医疗保险基金筹集、支付、管理等工作。（四）监督医疗机构医疗服务质量和水平，规范医疗服务行为。（五）受理参保人员对医疗保险工作的投诉，维护参保人员合法权益。（六）组织开展医疗保险宣传教育活动，提高参保人员对医疗保险政策的知晓率。（七）完成上级领导交办的其他工作。第三章工作制度第六条医保委员会会议制度：（一）医保委员会会议分为全体会议和专题会议。（二）全体会议每年至少召开一次，专题会议根据工作需要随时召开。（三）全体会议和专题会议由主任或副主任主持，必要时可委托其他委员主持。（四）全体会议和专题会议的议题由医保委员会办公室提出，经主任或副主任同意后，提交会议讨论。（五）全体会议和专题会议的决议需经参会委员三分之二以上同意方可通过。第七条医疗保险政策制定制度：（一）医保委员会办公室负责收集、整理医疗保险政策相关信息。（二）医保委员会办公室提出医疗保险政策草案，提交医保委员会审议。（三）医保委员会审议通过后，报请政府批准实施。第八条医疗保险基金管理制度：（一）医保基金实行专户管理，确保基金安全。（二）医保基金预算、决算由医保委员会办公室编制，经医保委员会审议后，报请政府批准。（三）医保基金使用情况每月向医保委员会报告一次，每季度向全社会公布一次。第九条医疗服务机构监管制度：（一）医保委员会办公室负责对医疗机构进行日常监管。（二）医保委员会办公室定期对医疗机构进行考核，考核结果向社会公布。（三）医保委员会办公室对医疗机构违规行为进行调查处理。第十条参保人员权益保障制度：（一）医保委员会办公室设立参保人员服务热线，受理参保人员投诉。（二）医保委员会办公室对参保人员投诉进行调查处理，并及时反馈处理结果。（三）医保委员会办公室定期开展参保人员满意度调查，提高参保人员满意度。第四章监督检查第十一条医保委员会办公室负责对医疗保险工作进行监督检查，主要内容包括：（一）医疗保险政策执行情况。（二）医疗保险基金筹集、支付、管理情况。（三）医疗机构医疗服务质量和水平。（四）参保人员权益保障情况。第十二条医保委员会办公室对监督检查中发现的问题，应及时向医保委员会报告，并提出整改建议。第五章附则第十三条本制度自发布之日起施行。第十四条本制度由医保委员会办公室负责解释。第十五条本制度未尽事宜，按照国家法律法规和政策执行。第3篇第一章总则第一条为加强医疗保险工作的管理，确保医疗保险基金的安全、合理使用，提高医疗保险服务水平，保障参保人员的合法权益，根据《中华人民共和国社会保险法》、《中华人民共和国医疗保险条例》等法律法规，结合本地区实际情况，特制定本制度。第二条本制度适用于本地区医疗保险委员会（以下简称“医保委员会”）的组成、职责、工作程序、监督考核等方面。第三条医保委员会的工作应当遵循以下原则：（一）公平、公正、公开原则；（二）依法行政原则；（三）民主集中原则；（四）服务至上原则；（五）持续改进原则。第二章组织机构第四条医保委员会由以下人员组成：（一）主任：由政府分管领导担任；（二）副主任：由医保部门负责人担任；（三）委员：由卫生、财政、人社、审计、纪检监察等部门负责人及医药专家、参保代表等组成。第五条医保委员会下设办公室，负责处理医保委员会的日常工作。第六条医保委员会办公室设主任一名，副主任若干名，由医保部门负责人兼任。第三章职责第七条医保委员会的主要职责：（一）贯彻执行国家及地方有关医疗保险的法律法规和政策；（二）研究制定本地区医疗保险发展规划和政策措施；（三）审议医疗保险基金预算、决算；（四）监督医疗保险基金的筹集、管理和使用；（五）审议医疗保险药品目录、诊疗项目和医疗服务设施标准；（六）协调解决医疗保险工作中的重大问题；（七）对医疗保险经办机构、定点医疗机构和药品生产经营企业进行监督检查；（八）受理和调查处理医疗保险投诉、举报；（九）组织开展医疗保险宣传教育工作；（十）完成上级交办的其他工作。第八条医保委员会办公室的主要职责：（一）负责医保委员会的日常工作；（二）组织实施医保委员会的决定；（三）收集、整理医疗保险相关资料；（四）组织开展医疗保险调研、评估和统计分析；（五）负责医保委员会文件的起草、审核和发布；（六）负责医保委员会会议的组织和记录；（七）完成医保委员会交办的其他工作。第四章工作程序第九条医保委员会会议制度：（一）医保委员会会议分为全体会议和专题会议；（二）全体会议每年至少召开一次，专题会议根据需要随时召开；（三）全体会议和专题会议应当有三分之二以上的委员出席；（四）医保委员会会议应当有记录，会议记录应当真实、准确、完整。第十条医保委员会办公室应当建立健全医疗保险档案管理制度，对医疗保险相关资料进行归档、保管和利用。第十一条医保委员会办公室应当建立健全医疗保险信息报送制度，及时向医保委员会报告医疗保险工作情况。第五章监督考核第十二条医保委员会应当加强对医疗保险基金筹集、管理和使用的监督，确保基金安全。第十三条医保委员会应当定期对医疗保险经办机构、定点医疗机构和药品生产经营企业进行监督检查，发现问题及时处理。第十四条医保委员会应当建立健全医疗保险投诉举报处理机制，及时受理和处理参保人员的投诉举报。第十五条医保委员会应当定期对医疗保险工作进行考核，考核结果作为对医疗保险经办机构、定点医疗机构和药品生产经营企业奖惩的依据。第六章附则第十六条本制度由医保委员会办公室负责解释。第十七条本制度自发布之日起施行。第七章工作纪律第十八条医保委员会成员应当严格遵守国家法律法规和本制度，廉洁自律，秉公办事。第十九条医保委员会成员不得利用职务之便谋取私利，不得收受他人财物，不得泄露国家秘密、商业秘密和个人隐私。第二十条医保委员会成员因违反工作纪律，造成严重后果的，将依法追究其法律责任。第八章资金管理第二十一条医保基金的管理和使用应当严格按照国家有关法律法规和政策执行。第二十二条医保基金实行专户管理，任何单位和个人不得挤占、挪用或者擅自改变用途。第二十三条医保基金的收入和支出应当定期进行审计，审计结果应当向社会公开。第二十四条医保基金的管理和使用情况应当接受医保委员会的监督。第九章信息公开第二十五条医保委员会应当建立健全医疗保险信息公开制度，及时公开医疗保险政策、基金收支、药品目录、定点医疗机构等信息。第二十六条医保委员会应当通过政府网站、新闻媒体等渠道，广泛宣传医疗保险政策，提高公众对医疗保险的认识。第二十七条医保委员会应当及时回应社会关切，对医疗保险热点问题进行解释和说明。第十章应急处理第二十八条医保委员会应当制定医疗保险应急预案，应对突发公共卫生事件、重大疾病等紧急情况。第二十九条医保委员会应当建立健全医疗保险应急机制，确保在紧急情况下能够迅速、有效地应对。第三十条医保委员会应当定期组织应急演练，提高应对突发事件的处置能力。第十一章争议解决第三十一条医疗保险工作中发生的争议，应当遵循以下原则：（一）合法、公正、公开原则；（二）协商解决为主，仲裁、诉讼为辅原则；（三）便民、高效原则。第三十二条医保委员会应当设立医疗保险争议调解机构，负责调解医疗保险争议。第三十三条医疗保险争议调解机构应当依法、公正、及时地处