儿童心血管药物剂量调整策略

儿童心血管药物剂量调整策略演讲人2025-12-1001儿童心血管药物剂量调整策略02引言：儿童心血管药物剂量调整的特殊性与临床意义03儿童心血管药物剂量调整的理论基础04儿童心血管药物剂量调整的核心影响因素05儿童心血管药物剂量调整的具体策略方法06特殊人群的剂量调整策略07儿童心血管药物剂量调整的监测与评估体系08总结与展望目录儿童心血管药物剂量调整策略01引言：儿童心血管药物剂量调整的特殊性与临床意义02引言：儿童心血管药物剂量调整的特殊性与临床意义在儿科心血管疾病的诊疗领域，药物是干预先天性心脏病、心肌炎、心力衰竭、心律失常等疾病的核心手段。然而，与成人相比，儿童并非“缩小版的成人”——其独特的生理发育特征，如器官功能尚未成熟、体液分布比例差异、药物代谢酶活性动态变化等，使得心血管药物的剂量调整成为临床实践中极具挑战性的环节。剂量过高可能导致药物蓄积中毒，过低则无法达到治疗效果，两者均可能延误病情甚至危及生命。作为一名从事儿科心血管临床工作十余年的医师，我深刻体会到剂量调整的“精准艺术”。曾接诊一名3个月龄的法洛四联症患儿，术后因低心排综合征使用多巴胺治疗，初始剂量按标准体重计算后，却出现血压骤升、心率增快的副作用。通过细致分析患儿的体表面积、肝肾功能状态及药物清除率，最终将剂量下调30%，患儿生命体征才逐渐平稳。这个案例让我意识到：儿童心血管药物的剂量调整，绝非简单的“按公斤体重折算”，而是需要基于对儿童发育药理学、疾病病理生理及个体差异的深刻理解，构建系统化、动态化的调整策略。引言：儿童心血管药物剂量调整的特殊性与临床意义本文将从儿童心血管药物剂量调整的理论基础、核心影响因素、具体策略方法、特殊人群管理及监测评估体系五个维度，系统阐述这一临床核心问题，旨在为同行提供兼具科学性与实用性的参考框架，最终实现“个体化精准给药”，最大限度提升疗效、保障安全。儿童心血管药物剂量调整的理论基础03儿童心血管药物剂量调整的理论基础儿童心血管药物剂量调整的科学性，源于对儿童发育期药代动力学（Pharmacokinetics,PK）和药效动力学（Pharmacodynamics,PD）特征的深刻认识。与成人相比，儿童的PK/PD特征随年龄增长呈现动态变化，这种变化是制定剂量策略的底层逻辑。发育期药代动力学（PK）的特殊性药代动力学研究药物在体内的“命运”，包括吸收、分布、代谢、排泄（ADME）四个环节。儿童的每个环节均存在发育差异，直接影响药物在靶器官的浓度和作用时间。发育期药代动力学（PK）的特殊性吸收（Absorption）儿童尤其是新生儿的胃肠道功能尚未成熟：胃酸分泌少（出生时pH6-8，2岁后达成人水平1-3-5），胃排空慢（新生儿6-8小时，成人2-4小时），口服脂溶性药物（如地高辛）的吸收率和程度可能降低；而直肠黏膜血流丰富，对于呕吐或不能口服的患儿，直肠给药（如硝苯地平）可作为替代途径，但需注意药物刺激性。静脉给药则无吸收差异，是危重患儿的首选。发育期药代动力学（PK）的特殊性分布（Distribution）药物在体内的分布取决于组织灌注、血浆蛋白结合率及体液组成。儿童体液总量占体重的比例显著高于成人（新生儿80%，婴幼儿70%，成人50-60%），其中细胞外液占比更高（新生儿45%，成人20%），导致水溶性药物（如地高辛、呋塞米）的表观分布容积（Vd）增大，负荷剂量需按体重或体表面积（BSA）计算；而脂肪含量低（新生儿占体重的12%，成人18-20%），脂溶性药物（如胺碘酮）的Vd较小，易在组织中蓄积。血浆蛋白结合率也是关键因素。新生儿白蛋白浓度低（20-30g/Lvs成人35-50g/L），且与药物结合的位点亲和力下降，导致游离型药物比例升高（如苯妥英钠游离fraction可达30%，成人仅10%），即使总血药浓度在“正常范围”，也可能因游离药物浓度过高而中毒。发育期药代动力学（PK）的特殊性代谢（Metabolism）肝脏是药物代谢的主要器官，儿童肝酶系统的发育呈“年龄依赖性”：-I相代谢（氧化、还原、水解）：细胞色素P450（CYP）酶是主要代谢酶。CYP3A4、CYP2D6等亚型在胎儿期已存在，但活性极低（仅为成人的10-30%），出生后逐渐成熟，至青春期方达成人水平。例如，CYP3A4介导的阿托伐他汀代谢，在新生儿期的清除率（CL）仅为成人的20%，婴幼儿期升至50%，儿童期（2-12岁）达70-80%。-II相代谢（结合反应）：葡萄糖醛酸转移酶（UGT）、谷胱甘肽S-转移酶（GST）等在新生儿期活性较低，导致经II相代谢的药物（如吗啡、氯霉素）清除减慢，易蓄积中毒（如“灰婴综合征”）。此外，肝脏血流量也影响代谢：新生儿肝脏血流量占心输出量的25%（成人15%），但肝酶活性不足，总体代谢能力仍低于成人。发育期药代动力学（PK）的特殊性排泄（Excretion）肾脏是药物排泄的主要器官，儿童肾功能发育成熟过程漫长：-肾小球滤过率（GFR）：新生儿GFR仅10-20ml/min/1.73m²，至1岁达成人水平的80%，2-3岁完全成熟。早产儿GFR更低（5-10ml/min/1.73m²），主要依赖肾小球旁器分泌（非滤过途径）。-肾小管分泌与重吸收：新生儿肾小管分泌功能（如有机酸转运体OAT1/3）不成熟，导致经肾排泄的药物（如青霉素G、阿莫西林）清除减慢；而重吸收功能（如钠-葡萄糖协同转运体SGLT2）活跃，可能影响药物排泄。因此，主要经肾排泄的药物（如呋塞米、地高辛），在新生儿和婴幼儿期需根据GFR调整剂量和给药间隔，避免蓄积。发育期药效动力学（PD）的特殊性药效动力学研究药物与机体的相互作用，即药物对机体的作用及机制。儿童的靶器官敏感性、受体表达及信号通路发育，直接影响药物效应。发育期药效动力学（PD）的特殊性受体敏感性差异儿童心血管系统的受体密度和亲和力与成人不同。例如，β-肾上腺素能受体在新生儿期密度较低，且以β2亚型为主（成人以β1为主），因此β受体阻滞剂（如普萘洛尔）在儿童中的负性肌力作用可能弱于成人，但支气管痉挛风险更高（β2受体介导）。发育期药效动力学（PD）的特殊性靶器官发育未成熟1心脏、血管等靶器官的结构和功能发育不完善，直接影响药物效应。例如：2-新生儿心肌细胞含水量高、收缩蛋白少，心肌收缩力储备差，正性肌力药物（如多巴酚丁胺）的剂量需低于成人，避免增加心肌氧耗；3-婴幼儿血管弹性好、外周阻力低，ACEI类药物（如卡托普利）扩张血管后，易出现低血压，需从小剂量起始。发育期药效动力学（PD）的特殊性代偿机制差异儿童心血管系统代偿能力较强，但在疾病状态下，药物可能打破代偿平衡。例如，心力衰竭患儿依赖交感神经兴奋维持心输出量，过量使用β受体阻滞剂可能抑制代偿机制，加重心衰。儿童心血管药物剂量计算的生理学依据基于上述PK/PD特征，儿童心血管药物剂量计算需考虑三种核心参数：体重（BW）、体表面积（BSA）和年龄。儿童心血管药物剂量计算的生理学依据体重（BodyWeight,BW）是最常用的剂量计算参数，尤其适用于线性动力学药物（如地高辛、呋塞米）。剂量表示为“mg/kg/d”或“μg/kg/min”。但需注意：肥胖患儿需使用“调整体重”（AdjustedWeight，AW=理想体重+0.4×实际体重-理想体重），避免剂量过高；消瘦患儿则需用“理想体重”（IdealWeight，IBW）。2.体表面积（BodySurfaceArea,BSA）更准确反映机体代谢和排泄器官的发育程度，尤其适用于非线性动力学药物（如化疗药物、部分抗心律失常药）。剂量表示为“mg/m²/d”。BSA计算公式常用Mosteller公式：BSA（m²）=√[BW（kg）×身高（cm）/3600]。例如，胺碘酮的负荷剂量在儿童中常按10-15mg/m²计算，维持剂量5-7mg/m²/d。儿童心血管药物剂量计算的生理学依据年龄（Age）对于部分药物，年龄是直接调整参数。例如，华法林在儿童中的初始剂量需根据年龄分为：＜1岁0.2mg/kg/d，1-9岁0.095mg/kg/d，9-18岁0.07mg/kg/d，因维生素K依赖因子凝血酶原复合体在儿童中的发育存在年龄差异。儿童心血管药物剂量调整的核心影响因素04儿童心血管药物剂量调整的核心影响因素儿童心血管药物剂量调整并非“公式化计算”，而是需综合评估疾病、个体、药物及环境等多重因素，这些因素相互作用，共同决定最终的给药方案。疾病因素：病理生理状态对药物处置的影响心血管疾病本身可改变药物的PK/PD特征，需根据疾病严重程度动态调整剂量。疾病因素：病理生理状态对药物处置的影响先天性心脏病（CHD）-左向右分流型CHD（如室间隔缺损、动脉导管未闭）：肺血流量增加，肺循环充血，可能导致经肺代谢的药物（如利多卡因）首过效应降低，血药浓度升高；同时，心输出量增加，肾脏灌注充足，肾排泄药物（如呋塞米）清除率提高，可能需增加剂量或缩短给药间隔。-右向左分流型CHD（如法洛四联症）：肺血流量减少，体循环混合血氧饱和度低，肝脏灌注不足，肝代谢药物（如地高辛）清除率下降，易蓄积；同时，未经肺代谢的药物直接进入体循环，生物利用度升高，需减少初始剂量。疾病因素：病理生理状态对药物处置的影响心力衰竭（HF）HF患儿心输出量降低，肾脏灌注不足，肾小球滤过率下降，导致经肾排泄药物（如地高辛、地高辛）清除率减半，血药浓度半衰期延长（从成人的36小时延长至新生儿60-72小时），需延长给药间隔或减少剂量；此外，HF时肝脏淤血，肝血流减少，肝代谢药物（如胺碘酮）清除率降低，需监测血药浓度。疾病因素：病理生理状态对药物处置的影响心律失常不同类型心律失常对药物的需求不同：室性心动过速（VT）需使用I类或III类抗心律失常药（如利多卡因、胺碘酮），但需注意QT间期延长风险；室上性心动过速（SVT）首选腺苷或普罗帕酮，后者在儿童中因肝代谢快，需更频繁给药。疾病因素：病理生理状态对药物处置的影响心肌炎/心肌病心肌炎患儿心肌细胞炎症水肿，药物分布容积增大，负荷剂量需增加；但心肌收缩力受损，正性肌力药物（如米力农）剂量需降低，避免加重心肌损伤。个体因素：遗传与发育背景的异质性年龄与体重如前所述，不同年龄段儿童的PK/PD特征差异显著。例如，新生儿使用地高辛时，负荷剂量需按0.03-0.04mg/kg计算（儿童为0.02-0.03mg/kg），因新生儿Vd较大；而维持剂量需按0.01-0.015mg/kg/d计算（儿童为0.008-0.012mg/kg/d），因清除率低。个体因素：遗传与发育背景的异质性基因多态性药物代谢酶、转运体及受体的基因多态性，可导致药物反应的个体差异。例如：-CYP2D6基因多态性：慢代谢型患儿使用普萘洛尔时，血药浓度显著升高，易出现心动过缓、低血压；-VKORC1基因多态性：突变型患儿对华法林敏感性增加，初始剂量需下调30%-50%。对于高危药物（如华法林、氯吡格雷），建议进行基因检测，指导个体化给药。个体因素：遗传与发育背景的异质性肝肾功能状态肝肾功能不全直接影响药物清除。例如：-肝功能不全（Child-PughB级）患儿使用胺碘酮时，剂量需减少50%，因CYP3A4活性降低；-肾功能不全（eGFR＜30ml/min/1.73m²）患儿使用呋塞米时，给药间隔需延长至12-24小时（常规6-12小时）。药物因素：药理特性与相互作用的复杂性药物剂型与给药途径儿心血管药物的剂型需适合年龄特点：新生儿和婴幼儿多使用口服液体制剂（如地高辛酏剂），需注意剂量准确性（如使用滴管而非勺子）；静脉制剂需考虑渗透压和pH值（如硝酸甘油需用专用溶剂，避免析出结晶）。药物因素：药理特性与相互作用的复杂性药物相互作用（DDI）儿童心血管疾病常需多药联用，DDI风险较高。例如：01-地高辛+呋塞米：呋塞米低钾血症可增强地高辛的心脏毒性，需监测血钾和地高辛浓度；02-华法林+抗生素：阿莫西林等广谱抗生素可抑制肠道菌群，减少维生素K合成，增强华法林抗凝作用，需降低华法林剂量20%-30%。03药物因素：药理特性与相互作用的复杂性治疗窗（TherapeuticWindow）部分心血管药物治疗窗窄，需密切监测血药浓度。例如：地高辛的有效治疗浓度为0.5-2.0ng/ml（新生儿0.5-1.5ng/ml），＞2.0ng/ml即可出现恶心、心律失常等中毒反应；胺碘酮的治疗浓度为0.5-2.0μg/ml，＞2.5μg/ml可能导致肺纤维化或肝毒性。环境因素：生活方式与合并用药的影响营养状态低体重或营养不良患儿血浆蛋白浓度低，游离型药物比例升高；同时，肝糖原储备不足，可能影响药物代谢（如茶碱代谢需葡萄糖醛酸结合）。环境因素：生活方式与合并用药的影响合并用药儿童常合并呼吸道感染、癫痫等疾病，需联用其他药物。例如，合并使用大环内酯类抗生素（如阿奇霉素）会抑制CYP3A4，升高钙通道阻滞剂（如氨氯地平）血药浓度，增加低血压风险。环境因素：生活方式与合并用药的影响环境暴露长期被动吸烟可诱导CYP1A2活性，加快普萘洛尔代谢，降低疗效；而重金属暴露（如铅）可损伤肝肾功能，影响药物清除。儿童心血管药物剂量调整的具体策略方法05儿童心血管药物剂量调整的具体策略方法基于理论基础和影响因素分析，儿童心血管药物剂量调整需遵循“评估-计算-监测-调整”的闭环流程，结合不同药物特点采用个体化策略。初始剂量的确定：基于群体数据的“精准起始”初始剂量的制定需结合药物说明书、权威指南（如ESC儿科心脏病指南、AAP用药指南）及儿童PK/PD研究数据，优先选择基于BSA或体重的推荐剂量。初始剂量的确定：基于群体数据的“精准起始”线性动力学药物（如地高辛、呋塞米）-地高辛：负荷剂量（口服）0.03-0.04mg/kg（新生儿）或0.02-0.03mg/kg（儿童），分3-4次给予，之后维持剂量0.008-0.012mg/kg/d，分2次；-呋塞米：初始剂量1-2mg/kg/次（口服）或0.5-1mg/kg/次（静脉），每6-12小时1次，根据尿量和水肿情况调整。初始剂量的确定：基于群体数据的“精准起始”非线性动力学药物（如胺碘酮、华法林）-胺碘酮：负荷剂量10-15mg/m²静脉输注（持续10-15分钟），之后5-7mg/m²/d静脉维持，口服时负荷剂量10-15mg/kg/d，分2-3次，维持量5-7mg/kg/d；-华法林：初始剂量0.2mg/kg/d（＜1岁）或0.095mg/kg/d（1-9岁），根据INR调整（目标INR2.0-3.0for机械瓣，1.5-2.5for房颤）。初始剂量的确定：基于群体数据的“精准起始”急救药物（如肾上腺素、腺苷）肾上腺素：心脏骤停时首次剂量0.01mg/kg（1:10000溶液0.1ml/kg）静脉注射，每3-5分钟重复1次；室上速时0.1mg/kg（1:1000溶液0.1ml/kg）缓慢静推。个体化调整：基于PK/PD参数的“动态优化”初始给药后，需根据患儿反应和监测数据动态调整剂量，核心是“治疗药物监测（TDM）”和“药效学指标监测”。个体化调整：基于PK/PD参数的“动态优化”治疗药物监测（TDM）TDM是窄治疗窗药物剂量调整的金标准。监测时机需考虑药物达稳时间（t1/2×4-5个半衰期）：01-地高辛：口服后6-8小时达峰，t1/236小时（儿童）或72小时（新生儿），可在给药后8-12小时采血检测；02-胺碘酮：口服后3-7小时达峰，t1/220-100天，可于连续给药1周后采血，每1-2周监测1次。03剂量调整公式：新剂量=原剂量×（目标浓度/实测浓度）×（CL实测/CL标准），其中CL为清除率。04个体化调整：基于PK/PD参数的“动态优化”药效学指标监测通过临床症状、体征及实验室指标评估药物疗效，间接调整剂量：-正性肌力药物（多巴胺）：目标血压＞年龄相关正常值下限（新生儿≥40mmHg，婴幼儿≥50mmHg），尿量≥1ml/kg/h，剂量范围2-20μg/kg/min；-β受体阻滞剂（普萘洛尔）：目标静息心率＜140次/min（婴儿）或＜100次/min（儿童），血压降低不超过10%，剂量0.5-2mg/kg/d，分2-3次；-利尿剂（呋塞米）：目标体重减轻＜1kg/d（避免脱水），尿量增加，水肿减轻，剂量可每24小时增加1-2mg/kg，最大不超过6mg/kg/次。个体化调整：基于PK/PD参数的“动态优化”基于PK/PD模型的剂量预测对于重症或罕见病患儿，可利用群体PK（PopPK）模型预测剂量。例如，利用NONMEM软件分析地高辛在CHD患儿中的PK参数，构建“年龄-体重-心功能-剂量”预测模型，实现“一次给药后根据血药浓度精准调整”。不同给药途径的剂量调整策略口服给药适用于慢性病患儿（如心衰、高血压）。需注意：-首过效应：普萘洛尔首过效应高（成人70%，儿童50%），需增加剂量；0103-生物利用度：地高辛口服生物利用度70-80%，但新生儿因胃酸少，可能降至50%，需增加剂量；02-给药时间：ACEI类药物（如卡托普利）需餐前1小时服用，避免食物影响吸收。04不同给药途径的剂量调整策略静脉给药适用于危重患儿（如急性心衰、心律失常）。需注意：-输注速度：多巴胺需用微量泵持续输注，初始速度2μg/kg/min，每5-10分钟增加1-2μg/kg/min，避免快速推注导致血压骤升；-溶剂选择：胺碘酮需用5%葡萄糖溶液稀释（避免用生理盐水，可能析出结晶）；-静脉与口服剂量转换：地高辛静脉剂量为口服剂量的75%（因生物利用度差异）。不同给药途径的剂量调整策略其他给药途径-直肠给药：用于惊厥患儿使用地西泮（0.5mg/kg/次，保留灌肠），但吸收不稳定，仅作为临时措施；-舌下给药：硝酸甘油用于急性肺水肿（10-20μg/kg/次，舌下含服），但儿童配合度差，少用。剂量调整的临床决策流程2.选择初始剂量：基于BSA/体重、年龄、疾病严重程度计算；3.启动给药与监测：给药后密切观察疗效（症状、体征）和安全性（不良反应、实验室指标）；4.数据分析与调整：根据TDM结果或药效学指标，计算新剂量并调整；5.随访与再评估：长期随访患儿生长发育、药物疗效及安全性，每3-6个月重新评估剂量需求。1.评估基线状态：明确诊断、心功能分级、肝肾功能、合并症及用药史；特殊人群的剂量调整策略06特殊人群的剂量调整策略儿童心血管疾病患儿中，部分人群因生理或病理特殊性，需采用更精细的剂量调整策略。新生儿（尤其是早产儿）新生儿“肝肾功能不成熟、体液比例高、蛋白结合率低”的特点，使其成为剂量调整的高风险人群。1.早产儿与足月儿的差异：-早产儿（＜32周）GFR仅5-10ml/min/1.73m²，足月儿15-20ml/min/1.73m²，经肾排泄药物（如青霉素G）需延长给药间隔至12-24小时（足月儿8-12小时）；-早产儿白蛋白浓度15-20g/L，足月儿25-30g/L，游离型苯妥英钠比例升高（早产儿可达40%），需监测游离血药浓度。新生儿（尤其是早产儿）2.剂量调整原则：-初始剂量按“足月儿低限”给予，根据血药浓度和疗效调整；-避免使用主要经肝代谢的药物（如氯霉素），或使用减量方案（氯霉素早产儿剂量25mg/kg/d，足月儿50mg/kg/d）；-密切监测药物不良反应（如氨基糖苷类耳毒性、万古霉素肾毒性）。婴幼儿（1-3岁）婴幼儿处于“快速发育期”，代谢和排泄能力逐渐成熟，但仍有特殊性。1.代谢特点：-CYP3A4活性达成人水平的50%，脂溶性药物（如胺碘酮）清除率加快，需增加剂量；-UGT活性仍较低，吗啡等经II相代谢药物清除减慢，需延长给药间隔至6-8小时（成人4-6小时）。2.剂量调整案例：-1岁室间隔缺损合并心衰患儿，使用地高辛：初始维持剂量0.01mg/kg/d，分2次，监测血药浓度0.8ng/ml（目标0.5-1.5ng/ml），疗效满意；-2岁病毒性心肌炎患儿，使用利巴韦林：抗病毒剂量15mg/kg/d（静脉），分2次，因婴幼儿肾小管分泌功能不成熟，避免与呋塞米联用（增加肾毒性风险）。合并肝肾功能障碍患儿1.肝功能障碍：-轻度（Child-PughA）：剂量无需调整，密切监测；-中度（Child-PughB）：剂量减少25%-50%，延长给药间隔；-重度（Child-PughC）：避免使用肝代谢药物，或选择替代药物（如肝功能不全时用地尔硫䓬替代胺碘酮）。2.肾功能障碍：-轻度（eGFR60-90ml/min/1.73m²）：剂量减少10%-20%；-中度（eGFR30-60ml/min/1.73m²）：剂量减少30%-50%，延长给药间隔；合并肝肾功能障碍患儿-重度（eGFR＜30ml/min/1.73m²）：避免使用肾排泄药物，或采用透析清除方案（如地高辛可被血液透析清除，透析后需补充剂量）。多药联用患儿在右侧编辑区输入内容心血管疾病患儿常需联用利尿剂、ACEI、β受体阻滞剂等药物，需警惕相互作用：-呋塞米（利尿剂）低钾血症→增强地高辛心脏毒性；-ACEI抑制醛固酮→加重低钾血症；-调整策略：监测血钾（目标＞4.0mmol/L），联用保钾利尿剂（如螺内酯），或口服钾补充剂。1.“地高辛+利尿剂+ACEI”联用：-阿莫西林抑制肠道菌群→减少维生素K合成→增强华法林抗凝作用；-调整策略：华法林剂量减少20%-30%，监测INR每日1次，稳定后每周2-3次。2.“华法林+抗生素”联用：儿童心血管药物剂量调整的监测与评估体系07儿童心血管药物剂量调整的监测与评估体系剂量调整的“有效性”和“安全性”需通过系统化监测与评估来保障，这一体系是剂量调整闭环管理的核心环节。治疗前基线评估1.病史采集：详细询问药物过敏史、既往用药史（特别是心血管药物）、家族史（遗传性心律失常、药物代谢异常）；2.体格检查：测量身高、体重、BSA，评估心功能（NYHA分级或Ross分级），听诊心脏杂音、肺部啰音；3.实验室检查：血常规、肝肾功能（ALT、AST、Cr、BUN、eGFR）、电解质（K⁺、Na⁺、Ca²⁺）、凝血功能（INR、APTT）；4.辅助检查：心电图（评估心率、心律、QT间期）、超声心动图（评估心脏结构、功能、血流动力学）。治疗中的动态监测1.疗效监测：-短期：用药后6-24小时观察症状改善（如呼吸困难缓解、尿量增加）、体征变化（如心率下降、水肿减轻）；-中期：用药后1-2周复查超声心动图（评估心功能参数如LVEF、FS）、6分钟步行试验（适用于能配合的儿童）；-长期：每3-6个月评估生长发育指标（身高、体重）、运动耐力（如NYHA分级改善）。治疗中的动态监测2.安全性监测：-实验室指标：用药后1周复查肝肾功能、电解质，之后每2-4周复查1次；-心电图监测：使用可能延长QT间期的药物（如胺碘酮、索他洛尔）时，用药前及用药后每