儿童过敏性疾病的环境干预方案

儿童过敏性疾病的环境干预方案演讲人2025-12-1001儿童过敏性疾病的环境干预方案02引言：儿童过敏性疾病的现状与环境干预的迫切性03理论基础：环境因素与儿童过敏性疾病的交互机制04核心干预策略：基于暴露途径与风险因素的多维度防控05实施路径：多场景协作与个体化方案落地06效果评估与持续优化：从“干预措施”到“健康结局”07挑战与未来方向：迈向精准化、个体化、智能化08总结：构建“生态防护网”，守护儿童健康未来目录儿童过敏性疾病的环境干预方案01引言：儿童过敏性疾病的现状与环境干预的迫切性02引言：儿童过敏性疾病的现状与环境干预的迫切性在临床实践中，我深切感受到儿童过敏性疾病的增长已成为全球公共卫生领域的重大挑战。世界过敏组织（WAO）数据显示，全球儿童哮喘患病率近30年增长超50%，过敏性鼻炎患病率达10%-40%，而食物过敏在婴幼儿中的发生率已达2%-8%。我国流行病学调查显示，城市儿童过敏性疾病患病率以每10年约20%的速度递增，部分经济发达地区儿童哮喘患病率已突破10%。这些疾病不仅严重影响儿童的生活质量、生长发育及学习能力，也给家庭和社会带来沉重的医疗负担。深入探究其病因，遗传因素固然重要，但环境因素的“推波助澜”不容忽视。从胚胎期到青春期，儿童处于快速生长发育阶段，免疫系统尚未完全成熟，对环境中的过敏原、污染物等暴露更为敏感。“卫生假说”与“生物多样性假说”等理论均指出，现代生活方式导致的微生物暴露减少、环境污染物增加、居住模式改变等，是过敏性疾病高发的关键驱动因素。引言：儿童过敏性疾病的现状与环境干预的迫切性例如，早期生活在农村、接触农场动物、饮用未经处理牛奶的儿童，过敏风险显著降低；而长期暴露于烟草烟雾、PM2.5、甲醛等环境中的儿童，哮喘和过敏性鼻炎发病风险可增加2-3倍。在此背景下，“环境干预”已不再是对症治疗的辅助手段，而是从源头预防、控制疾病进展的核心策略。作为儿科与环境健康交叉领域的从业者，我深刻认识到：唯有基于环境与过敏的交互机制，构建科学、系统、个体化的干预方案，才能真正为儿童筑起“生态防线”。本文将从环境致敏机制、核心干预策略、多场景实施路径、效果评估及未来方向五个维度，全面阐述儿童过敏性疾病的环境干预方案，以期为临床实践、公共卫生政策及家庭管理提供参考。理论基础：环境因素与儿童过敏性疾病的交互机制03理论基础：环境因素与儿童过敏性疾病的交互机制环境干预的科学性，源于对环境因素如何触发、加剧过敏性疾病的深刻理解。儿童过敏性疾病的发生是“遗传易感性+环境暴露+免疫失衡”共同作用的结果，其中环境因素通过直接刺激、免疫调节改变、微生物群落结构影响等多条通路发挥作用。环境过敏原：特异性免疫应答的“触发器”环境过敏原是诱发儿童IgE介导过敏反应的主要物质，主要包括吸入性过敏原（尘螨、花粉、霉菌、宠物皮屑等）和食物过敏原（牛奶、鸡蛋、花生等，此处重点讨论与环境相关的食物交叉暴露）。1.尘螨：作为室内最主要的过敏原，尘螨及其排泄物、分泌物中的Derp1、Derf2等蛋白酶，可直接破坏呼吸道上皮屏障，促进Th2型免疫应答（IL-4、IL-5、IL-13分泌），导致气道高反应性。研究显示，卧室尘螨浓度＞100/g尘土时，儿童哮喘发作风险增加3倍；而床垫、地毯、布艺沙发等是尘螨的主要滋生场所，其密度与湿度（60%-80%最佳）、温度（20-25℃最佳）密切相关。环境过敏原：特异性免疫应答的“触发器”2.花粉：室外季节性过敏原，通过呼吸道进入机体后，可引发过敏性鼻炎、哮喘的急性发作。花粉颗粒的直径决定了其沉积部位（如豚草花粉较小，可深入支气管），且与空气污染（如臭氧、PM2.5）存在协同作用——污染物可增强花粉的致敏性，而花粉颗粒吸附的污染物又能延长其在空气中的悬浮时间。3.霉菌：包括室内霉菌（如曲霉、青霉、黑曲霉）和室外霉菌（如链格孢、枝孢霉），其孢子及代谢产物（如β-葡聚糖）可激活免疫细胞，诱发炎症反应。潮湿环境（如浴室、地下室、漏水房屋）是霉菌生长的温床，而儿童长期暴露于霉菌环境，不仅会增加过敏风险，还可能诱发过敏性支气管肺曲霉病（ABPA）。环境过敏原：特异性免疫应答的“触发器”4.宠物皮屑：宠物（猫、狗等）的皮屑、唾液、尿液中的过敏原（如Feld1、Canf1）具有极强的致敏性，且可附着于衣物、家具扩散至整个环境。值得注意的是，早期（出生前3年内）暴露于宠物可能通过调节Treg细胞分化，降低过敏风险（符合“卫生假说”），但对已致敏的儿童，宠物暴露则会诱发症状。空气污染物：免疫失衡的“催化剂”空气污染物包括室外污染物（PM2.5、PM10、NO₂、SO₂、O₃等）和室内污染物（甲醛、VOCs、烟草烟雾、烹饪油烟等），其通过直接损伤上皮屏障、促进炎症因子释放、改变免疫应答方向等机制，增加过敏风险。1.PM2.5：可穿透肺泡进入血液循环，其携带的多环芳烃（PAHs）、重金属等物质，可激活TLR4/NF-κB信号通路，诱导IL-6、IL-8、TNF-α等促炎因子释放，同时抑制Treg细胞功能，加剧Th2免疫偏移。我国研究发现，儿童期PM2.5暴露每增加10μg/m³，哮喘发病风险增加12%，且长期暴露可导致肺功能下降（FEV1降低）。空气污染物：免疫失衡的“催化剂”2.甲醛与VOCs：主要来源于装修材料、家具、涂料等，甲醛可刺激呼吸道黏膜，损伤纤毛清除功能，而苯、甲苯等VOCs可影响神经内分泌系统，间接调节免疫反应。孕期暴露于甲醛，子代过敏性疾病风险增加1.5-2倍，可能与表观遗传调控（如DNA甲基化改变）有关。3.环境烟草烟雾（ETS）：包括主动吸烟和二手烟，含有多环芳烃、尼古丁、甲醛等7000余种化学物质。尼古丁可通过激活α7烟碱型乙酰胆碱受体，抑制巨噬细胞的吞噬功能，削弱呼吸道屏障；而TSNA（烟草特有亚硝胺）则可直接促进Th2细胞分化。研究显示，儿童期ETS暴露可使哮喘发作风险增加40%，并降低吸入性糖皮质激素的治疗效果。微生物暴露：免疫系统的“训练师”“卫生假说”认为，早期微生物暴露不足（如过度使用消毒剂、剖宫产、抗生素滥用、小家庭生活），导致免疫系统缺乏对“无害抗原”的耐受训练，从而更易对过敏原产生异常应答。而“生物多样性假说”进一步指出，环境微生物群落多样性（如农场土壤、家畜、饮用水源）可通过调节Treg细胞、树突状细胞功能，促进免疫耐受。例如，生活在农村的儿童，其粪便中菌群多样性显著高于城市儿童，产短链脂肪酸（SCFA）的细菌（如拟杆菌、梭菌）更多，而SCFA可通过抑制组蛋白去乙酰化酶（HDAC），促进Treg细胞分化，降低过敏风险。此外，早期接触农场动物、饮用生牛奶、在泥土中玩耍等行为，可通过增加微生物暴露，减少过敏性疾病发生。生活方式与行为：环境暴露的“调节器”现代生活方式中的部分行为，无形中增加了儿童的环境暴露风险。例如，过度清洁（使用含氯消毒剂、抗菌产品）破坏了正常微生物群落；长时间待在室内（城市儿童每天80%-90%时间在室内）增加了室内过敏原暴露；高糖、高脂饮食改变肠道菌群结构，削弱肠道屏障功能；缺乏体育锻炼导致的肥胖（脂肪组织分泌的瘦素、抵抗素可促进炎症反应），也会加重过敏症状。核心干预策略：基于暴露途径与风险因素的多维度防控04核心干预策略：基于暴露途径与风险因素的多维度防控环境干预的核心是“识别风险—减少暴露—增强耐受”，需针对不同环境因素、不同年龄段儿童的特点，制定精准化、个体化的干预措施。结合WHO《室内空气质量指南》及国际免疫学学会（IUIS）等机构推荐，核心干预策略可归纳为“过敏原控制、污染减排、微生物调节、生活方式优化”四大维度。过敏原特异性干预：阻断致敏与激发途径室内过敏原控制：打造“低敏微环境”儿童每天在室内度过的时间超过80%，因此室内过敏原控制是干预的重中之重，需针对不同过敏原采取针对性措施：（1）尘螨控制：-湿度管理：维持室内相对湿度＜50%（理想40%-50%），使用除湿机（每日除湿量视房间面积而定，如15㎡房间建议选择日除湿量10L以上），避免加湿器（除非使用蒸馏水，且定期清洗）。-清洁措施：每周用55℃以上热水清洗床单、被套、枕套（尘螨在55℃水中10分钟死亡），避免地毯、布艺沙发、厚重窗帘（可选用百叶窗、皮革沙发），玩具每周冷冻（-20℃24小时）或暴晒（2小时以上）。过敏原特异性干预：阻断致敏与激发途径室内过敏原控制：打造“低敏微环境”-物理屏障：床垫、枕头、被子套上防螨罩（孔径＜10μm的密织纤维材料），减少尘螨接触。-空气净化：选用带HEPA滤网（H13级以上）的空气净化器（CADR值需覆盖房间面积，如15㎡房间CADR＞100m³/h），每日运行6-8小时，定期更换滤网（每3-6个月）。（2）霉菌控制：-源头控制：修复漏水管道、墙体渗水，保持卫生间、厨房、地下室干燥（使用抽湿机），及时清理发霉食物（如面包、水果）、盆栽土壤（可铺一层小石子减少霉菌孢子扩散）。-清洁消毒：对霉菌污染表面（如瓷砖缝隙、墙角），用含氯消毒剂（如84消毒液，按1:50稀释）或专业除霉剂擦拭，佩戴N95口罩避免吸入孢子。过敏原特异性干预：阻断致敏与激发途径室内过敏原控制：打造“低敏微环境”-通风换气：每日开窗通风2-3次，每次15-30分钟（雾霾天关闭外循环，开启空气净化器）。（3）宠物过敏原控制：-家庭决策：对于已致敏儿童，建议避免饲养猫、狗等宠物；若无法避免，可将宠物养在室外，避免进入卧室。-清洁措施：每周给宠物洗澡（使用宠物专用香波，可减少Feld1附着），不要让宠物舔舐儿童面部，定期吸尘（带HEPA滤网的吸尘器），清洗宠物卧具。-空气净化：使用带活性炭滤网的空气净化器（活性炭可吸附气态过敏原），避免接触宠物较多的场所（如宠物店）。过敏原特异性干预：阻断致敏与激发途径室内过敏原控制：打造“低敏微环境”（4）花粉过敏原控制：-季节性防护：花粉季（春季3-5月，夏秋季8-10月）减少外出（尤其是上午10点至下午4点花粉浓度最高），外出时佩戴口罩（N95或医用外科口罩）、护目镜，回家后及时更换衣物、洗脸、冲洗鼻腔（用生理盐水或海盐水）。-室内防护：关闭门窗（使用新风系统，配备HEPA滤网），避免在室内晾晒衣物（花粉易附着），空气净化器持续运行。过敏原特异性干预：阻断致敏与激发途径室外过敏原规避：时空回避与个体防护-花粉监测：关注当地花粉浓度预报（如中国气象局花粉监测平台），高浓度日减少户外活动，或在雨后（雨水可冲走花粉）外出。1-环境选择：避免在草地、树林、公园等花粉密集区逗留，选择开阔、通风的场所（如海滨、广场）。2-药物预防：对于花粉过敏儿童，在花粉季前2周开始使用鼻用糖皮质激素（如糠酸莫米松）和抗组胺药（如西替利嗪），按医嘱规律用药，避免症状加重。3空气污染综合干预：降低暴露与毒性效应室外污染防护：时间、空间与技术的结合-空气质量监测：通过“中国空气质量指数”APP、实时监测设备（如家用PM2.5检测仪，精度需±10%以内）了解空气质量，AQI＞100（轻度污染）时减少户外活动，AQI＞150（中度污染）时避免外出。-出行方式调整：雾霾天尽量乘坐公共交通工具（密闭性好），减少步行或骑行；若必须外出，佩戴N95口罩（儿童需选择合规型号，如3M8517，确保贴合面部），避免剧烈运动（减少呼吸频率）。-学校防护：建议学校在污染天关闭门窗，开启新风系统（配备初中效过滤器），减少户外体育课，改为室内活动。空气污染综合干预：降低暴露与毒性效应室内污染控制：源头减排与净化并重-源头控制：选用环保建材（如E0级板材、水性漆）、家具（如实木、金属家具，避免密度板、刨花板），装修后通风6-12个月（可使用活性炭包辅助吸附甲醛），入住前进行室内空气质量检测（甲醛≤0.08mg/m³，TVOC≤0.5mg/m³）。-烹饪污染防控：使用抽油烟机（风量＞15m³/min，开火前10分钟开启），避免煎炸、爆炒（多采用蒸、煮、炖），厨房安装独立排风扇。-烟草烟雾完全禁止：家庭中全面禁烟（包括电子烟），避免在儿童车内吸烟，家长戒烟（若无法戒烟，需在室外吸烟，更换衣物后再接触儿童）。-空气净化：在卧室、儿童房等长期停留场所使用空气净化器（选择CADR值、CCM值、能效比高的产品），定期维护（滤网清洗、更换）。微生物暴露调节：构建“适度刺激”的微生物环境早期微生物暴露：抓住“免疫窗口期”-分娩方式：在无医学指征情况下，优先选择自然分娩（新生儿可通过产道接触母体有益菌群，如双歧杆菌、乳酸杆菌），剖宫产儿童可通过母体皮肤涂抹（用母体阴道分泌物）补充菌群（需在医生指导下进行）。01-母乳喂养：坚持母乳喂养至6个月以上（母乳含低聚糖、分泌型IgA，可促进肠道菌群定植，抑制致病菌生长），避免过早添加辅食（WHO建议6个月后添加）。02-避免过度消毒：奶瓶、餐具用清水清洗即可（避免使用消毒液），玩具定期用清水擦拭（不要用含酒精消毒剂），衣物用普通洗衣液清洗（不要用消毒液）。03微生物暴露调节：构建“适度刺激”的微生物环境环境微生物多样性：回归自然生活-户外活动：鼓励儿童每天户外活动≥2小时（接触土壤、草木、家畜），如家庭种植（让孩子参与浇水、松土）、农场体验（采摘、喂养动物）、公园游玩（赤脚在草地上行走）。-宠物饲养：对于无过敏史儿童，早期（1岁前）饲养宠物（如猫、狗）可降低过敏风险，但需注意宠物卫生（定期驱虫、洗澡）。-微生物制剂补充：对于高风险儿童（如父母有过敏史、剖宫产、人工喂养），可考虑补充益生菌（如鼠李糖乳杆菌GG、双歧杆菌动物亚种BB-12）、益生元（如低聚果糖、菊粉），调节肠道菌群平衡（需在医生指导下选择）。生活方式优化：增强儿童环境适应力与免疫稳态合理膳食：构建“抗炎饮食模式”-增加膳食纤维：多吃全谷物（燕麦、糙米）、蔬菜（西兰花、菠菜）、水果（苹果、蓝莓），富含膳食纤维可促进SCFA产生，增强肠道屏障功能。1-摄入omega-3脂肪酸：每周吃2-3次深海鱼（如三文鱼、鳕鱼），或亚麻籽油、核桃油，omega-3可抑制炎症因子释放，减轻过敏症状。2-限制加工食品：减少高糖、高脂、含添加剂（如人工色素、防腐剂）食品，这些成分可能改变肠道菌群，诱发炎症反应。3-母乳喂养：强调母乳喂养的核心地位，母乳不仅提供营养，还能传递母体抗体和微生物，促进新生儿免疫系统发育。4生活方式优化：增强儿童环境适应力与免疫稳态适度运动：增强免疫调节能力-选择适宜运动：鼓励儿童进行有氧运动（如游泳、慢跑、骑自行车），每周3-5次，每次30-60分钟，避免在污染天、花粉季剧烈运动。-运动环境：优先选择室内运动场馆（空气质量好）或公园、绿地（远离主干道），运动前做好热身，避免运动诱发支气管痉挛（哮喘儿童需携带急救药物）。生活方式优化：增强儿童环境适应力与免疫稳态情绪管理：心理环境与生理健康的交互作用-减少压力暴露：长期精神紧张（如学习压力、家庭冲突）可导致神经-内分泌-免疫网络紊乱，加重过敏症状。家长需关注儿童情绪，营造轻松的家庭氛围，保证充足睡眠（学龄儿童每天9-11小时）。-心理干预：对于因过敏导致焦虑、社交恐惧的儿童，可进行认知行为疗法（CBT），帮助其正确认识疾病，增强治疗信心。实施路径：多场景协作与个体化方案落地05实施路径：多场景协作与个体化方案落地环境干预的有效性，依赖于“家庭-学校-医疗机构-社区”多场景协作，以及基于儿童个体特征（年龄、过敏类型、疾病严重程度、生活环境）的精准化方案设计。家庭场景：打造“第一道防线”家庭是儿童最主要的生活场所，需重点关注“可自主控制的环境因素”：-过敏原评估：家长可通过过敏原检测（皮肤点刺、血清特异性IgE检测）明确儿童过敏原类型，针对性采取控制措施（如尘螨过敏则重点控制卧室湿度，花粉过敏则关注花粉季防护）。-日常管理：制定“环境清洁清单”（每周清洁项目、清洁工具、清洁剂选择），培养儿童良好卫生习惯（如饭前洗手、不乱摸宠物、不咬玩具），避免过度清洁（如每天用消毒液擦地）。-家长教育：通过医院家长课堂、科普手册、线上课程（如“儿童过敏环境干预”系列微课）等，提高家长对环境干预的认知和操作能力（如如何正确使用空气净化器、除湿机）。学校场景：构建“安全校园环境”儿童在校时间长达6-8小时，需学校、家长、医疗机构共同参与：-过敏原控制：学校应避免在教室铺设地毯、使用布艺窗帘，定期清洁空调滤网（每学期1次），教室通风（课间10分钟开窗），避免在食堂提供易过敏食物（如花生、牛奶，需单独标注过敏餐）。-污染防护：雾霾天减少户外活动，在教室内配备空气净化器（按班级人数选择CADR值，如40人班级需CADR＞200m³/h），安装空气质量监测设备（实时显示PM2.5浓度）。-应急管理：为过敏儿童建立健康档案（含过敏原、用药史、过敏症状），配备急救药物（如哮喘儿童备沙丁胺醇气雾剂），教师需接受过敏急救培训（识别过敏症状、使用急救药物）。医疗机构场景：提供“专业指导与监测”医疗机构是环境干预的核心支持单位，需承担“诊断-评估-指导-随访”的全周期管理：-精准诊断：通过过敏原检测、肺功能检测（儿童5岁以上可配合）、呼出气一氧化氮（FeNO）检测等，明确过敏类型及疾病严重程度，制定个体化干预方案。-环境评估：有条件的医院可开展“家庭环境评估”（用专业仪器检测室内PM2.5、甲醛、尘螨浓度等），指导家长针对性整改。-方案制定：根据儿童年龄（如婴幼儿需避免微生物暴露过度，学龄儿童需结合学校环境）、疾病类型（如哮喘侧重室内污染控制，过敏性鼻炎侧重花粉防护），制定“环境干预处方”（如具体湿度控制范围、空气净化器型号、微生物暴露建议）。-长期随访：每3-6个月随访一次，评估干预效果（症状改善情况、用药减少程度、肺功能变化等），根据随访结果调整方案（如污染加重时增加空气净化器使用时间，过敏原浓度降低时减少清洁频率）。社区场景：营造“友好支持环境”社区是连接家庭、学校、医疗机构的纽带，需通过政策支持、环境改造、公共服务等，为儿童过敏防控提供宏观支持：-环境改造：增加社区绿地（选择低致敏植物，如松柏、月季，避免种植豚草、悬铃木），建设儿童活动区（远离主干道，铺设塑胶地面减少扬尘），提供免费空气质量监测服务。-公共服务：社区卫生服务中心开展过敏筛查（针对0-6岁儿童），开设“环境干预咨询门诊”，提供除湿机、空气净化器租赁服务（降低家庭经济负担）。-政策支持：推动公共场所（如商场、图书馆、幼儿园）禁烟，要求装修材料符合环保标准，将过敏性疾病防控纳入社区健康教育工作计划。效果评估与持续优化：从“干预措施”到“健康结局”06效果评估与持续优化：从“干预措施”到“健康结局”环境干预的效果评估，需兼顾“短期过程指标”（如环境暴露浓度下降）和“长期健康结局”（如症状减少、生活质量提升），并通过数据反馈持续优化方案。评估指标体系：多维量化干预效果1.环境暴露指标：通过便携式检测仪、专业机构检测，评估干预前后室内（卧室、教室）PM2.5、甲醛、尘螨浓度、霉菌孢子数，室外花粉暴露量等，目标为达到WHO或国家标准（如室内PM2.5≤35μg/m³，甲醛≤0.08mg/m³）。2.免疫与炎症指标：检测血清总IgE、特异性IgE（如尘螨IgE、花粉IgE）、FeNO、外周血嗜酸性粒细胞计数等，评估免疫失衡状态改善情况。3.临床症状指标：记录儿童过敏发作频率（如哮喘每月发作次数、过敏性鼻炎每天喷嚏次数）、严重程度（如轻度/中度/重度）、用药情况（如吸入性糖皮质激素用量、抗组胺药使用次数），目标为症状减少≥50%，用药减少≥30%。4.生活质量指标：采用儿童生活质量问卷（如PAQLQ、小儿生活质量哮喘问卷），评估儿童生理功能、情绪状态、社交能力改善情况，家长满意度评分（≥80分为满意）。评估方法：科学性与可操作性结合11.随机对照试验（RCT）：用于验证干预措施的有效性（如“除湿机对尘螨过敏儿童哮喘的影响”），将儿童随机分为干预组和对照组，比较干预前后指标变化，是金标准但成本较高。22.队列研究：观察特定人群（如“社区0-3岁儿童”）长期环境暴露与过敏结局的关系，分析干预措施的长期效果。33.真实世界研究（RWS）：在真实临床和家庭环境中，评估个体化干预方案的实际效果，更贴近临床实践，适合推广。44.患者报告结局（PRO）：通过家长、儿童的日记（记录每日症状、环境暴露情况），收集主观感受和日常变化，补充客观指标不足。持续优化：基于反馈的动态调整1-数据反馈：通过评估指标，识别干预方案的薄弱环节（如湿度控制未达标、空气净化器使用时间不足），及时调整措施（如更换除湿机型号、增加家长培训）。2-技术迭代：结合物联网技术（如智能湿度传感器、空气质量监测APP），实现环境参数实时监测与自动调控（如湿度＞50%自动开启除湿机），提高干预精准度。3-经验总结：通过多中心合作，收集不同地区、不同人群的干预案例，形成“最佳实践指南”（如《中国儿童过敏性疾病环境干预专家共识》），推动方案标准化。挑战与未来方向：迈向精准化、个体化、智能化07挑战与未来方向：迈向精准化、个体化、智能化尽管环境干预在儿童过敏性疾病防控中具有重要价值，但在实践过程中仍面临诸多挑战，需通过技术创新、政策支持、公众教育等多维度突破。当前面临的主要挑战010203041.依从性问题：家长对环境干预的认知不足（如认为“药物比环境控制更重要”）、操作繁琐（如每周多次清洁、定期更换滤网）、经济负担（如空气净化器、除湿机购置成本）等，导致依从性不佳（研究显示，仅30%-50%家庭能长期坚持干预措施）。3.多学科协作不足：儿科、环境科学、公共卫生、建筑学等多学科缺乏有效协作，导致干预措施与儿童生活环境脱节（如学校空气净化器选型未考虑教室面积和儿童活动量）。2.个体差异问题：儿童过敏原类型、疾病严重程度、生活环境（城乡差异、居住面积）存在显著差异，现有“一刀切”方案难以满足个体化需求，需基于精准检测（如宏基因组测序分析微生物群落）制定个性化方案。4.政策与经济支持不足：环境干预所需的空气净化设备、微生物检测服务等未被纳入医保报