胆石症个案护理

一、案例背景与评估（一）患者基本信息张某，女，45岁，公司职员，因“右上腹疼痛3天，加重1天”于2025年7月10日入院。既往有高血压病史5年，规律服用硝苯地平缓释片（20mg/次，每日2次），血压控制在130/80mmHg左右。否认糖尿病、冠心病等慢性病史，无手术、外伤史，无药物过敏史。患者长期喜食油腻食物，每周运动次数较少，约1-2次，每次30分钟左右。（二）病情发展患者3天前无明显诱因出现右上腹疼痛，呈阵发性胀痛，可忍受，无恶心、呕吐，无发热、寒战，未予重视。1天前疼痛加重，呈持续性绞痛，向右肩背部放射，伴有恶心、呕吐1次，呕吐物为胃内容物，量约200ml，无咖啡色液体。遂来我院急诊就诊，门诊以“胆石症”收入院。（三）检查数据体格检查：体温38.2℃，脉搏90次/分，呼吸20次/分，血压135/85mmHg。神志清楚，急性痛苦面容，皮肤黏膜无黄染，巩膜无黄染。腹平软，右上腹压痛明显，墨菲征阳性，无反跳痛及肌紧张，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，3-4次/分。实验室检查：血常规：白细胞计数12.5×10⁹/L，中性粒细胞比例85%，红细胞计数4.5×10¹²/L，血红蛋白130g/L，血小板计数250×10⁹/L。肝功能：总胆红素18μmol/L，直接胆红素6μmol/L，间接胆红素12μmol/L，谷丙转氨酶65U/L，谷草转氨酶50U/L，碱性磷酸酶120U/L，γ-谷氨酰转肽酶80U/L。淀粉酶：血淀粉酶50U/L，尿淀粉酶100U/L。影像学检查：腹部B超示：胆囊大小约9cm×5cm，壁厚0.3cm，胆囊内可见多个强回声光团，最大直径约1.2cm，后方伴声影，可随体位改变而移动，胆总管上段内径0.6cm，下段显示不清。腹部CT示：胆囊内多发结石，胆囊壁略增厚，未见明显渗出。二、护理问题与诊断（一）急性疼痛：与结石刺激胆道平滑肌痉挛有关患者主诉右上腹持续性绞痛，VAS评分7分，疼痛向右肩背部放射，符合该护理诊断。（二）体温过高：与胆道感染有关患者体温38.2℃，血常规示白细胞计数及中性粒细胞比例升高，提示存在感染，故存在此护理问题。（三）营养失调：低于机体需要量，与恶心、呕吐、食欲下降有关患者发病以来出现恶心、呕吐，进食量明显减少，可能导致营养摄入不足，因此存在营养失调的风险。（四）焦虑：与疾病疼痛、担心治疗效果及预后有关患者因剧烈疼痛及对疾病的不了解，表现出焦虑情绪，频繁询问病情及治疗方案，符合焦虑的护理诊断。（五）知识缺乏：缺乏胆石症的相关知识及术后康复知识患者对胆石症的病因、诱发因素、治疗方法及术后注意事项等不了解。三、护理计划与目标（一）针对急性疼痛护理计划：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采用非药物止痛方法，如舒适体位、深呼吸、听音乐等；密切观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状。目标：患者疼痛在24小时内缓解，VAS评分降至3分以下。（二）针对体温过高护理计划：密切监测体温变化，每4小时测量一次体温；体温超过38.5℃时，遵医嘱给予物理降温或药物降温；鼓励患者多饮水，促进散热；保持室内空气流通，温湿度适宜。目标：患者体温在48小时内恢复至正常范围（36.0-37.2℃）。（三）针对营养失调护理计划：评估患者的营养状况及进食情况；遵医嘱给予静脉补液，补充能量及电解质；待患者恶心、呕吐症状缓解后，指导其进食清淡、易消化的流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食；监测患者的体重、血清白蛋白等营养指标。目标：患者在住院期间营养状况得到改善，体重无明显下降，血清白蛋白维持在正常范围（35-50g/L）。（四）针对焦虑护理计划：主动与患者沟通，倾听其诉说，给予心理支持；向患者介绍疾病的相关知识、治疗方法及成功案例，减轻其对疾病的恐惧；鼓励家属陪伴患者，给予情感支持。目标：患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理。（五）针对知识缺乏护理计划：根据患者的文化程度及接受能力，采用通俗易懂的语言向其讲解胆石症的病因、诱发因素、治疗方法及术后康复知识；发放健康宣教资料，供患者及家属阅读；定期评估患者对知识的掌握情况，及时解答其疑问。目标：患者在出院前能掌握胆石症的相关知识及术后康复知识，能复述重点内容。四、护理过程与干预措施（一）疼痛护理药物止痛：入院后遵医嘱给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，30分钟后评估患者疼痛情况，VAS评分降至4分。4小时后患者疼痛再次加重，VAS评分6分，遵医嘱再次给予盐酸哌替啶50mg肌内注射，同时加用山莨菪碱10mg肌内注射，缓解胆道平滑肌痉挛。用药后密切观察患者有无头晕、恶心、呕吐、呼吸抑制等不良反应，患者未出现明显不良反应。非药物止痛：协助患者取舒适的半卧位，减轻腹部张力，缓解疼痛。指导患者进行深呼吸，用鼻深吸气，然后用口缓慢呼气，每次10-15分钟，每日3-4次。为患者播放舒缓的音乐，转移其注意力，减轻疼痛感受。病情观察：每小时观察患者疼痛的性质、程度、持续时间及伴随症状，并记录在护理记录单上。观察患者的面色、生命体征变化，如有异常及时报告医生。（二）体温护理体温监测：每4小时测量一次体温，记录体温变化情况。患者入院时体温38.2℃，入院后2小时体温升至38.8℃，遵医嘱给予温水擦浴物理降温，擦拭额头、颈部、腋窝、腹股沟等大血管丰富部位，30分钟后复测体温38.3℃。降温处理：入院后第1天下午患者体温升至39.0℃，遵医嘱给予布洛芬混悬液10ml口服，30分钟后开始出汗，1小时后复测体温37.8℃。鼓励患者多饮水，每日饮水量约2000ml，促进排尿散热。环境护理：保持病室安静、整洁，空气流通，每日开窗通风2次，每次30分钟，室内温度维持在22-24℃，湿度50-60%。（三）营养护理静脉补液：入院后遵医嘱给予静脉补液治疗，补充葡萄糖、氯化钠、氯化钾等，维持水、电解质及酸碱平衡。第1天补液量为2000ml，其中5%葡萄糖注射液1000ml，0.9%氯化钠注射液500ml，10%氯化钾注射液30ml。饮食指导：患者入院后因恶心、呕吐暂禁食，待症状缓解后，指导其进食少量清淡、易消化的流质饮食，如米汤、菜汤等，每次50-100ml，每日5-6次。第2天患者无恶心、呕吐，改为半流质饮食，如小米粥、烂面条等，逐渐增加进食量。第3天过渡到普食，指导患者避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，多食新鲜蔬菜、水果，少量多餐。营养监测：每日监测患者的体重，每周检测一次血清白蛋白等营养指标。患者入院时体重55kg，入院后第3天体重54.5kg，血清白蛋白36g/L，营养状况基本稳定。（四）心理护理沟通交流：每日与患者沟通不少于2次，每次15-20分钟，了解其心理状态，倾听其内心的感受和需求。用温和、鼓励的语言安慰患者，给予其心理支持。知识宣教：向患者介绍胆石症的病因、治疗方法及预后，告知其手术治疗的必要性和安全性，列举成功案例，增强其治疗信心。家属支持：鼓励家属多陪伴患者，给予其情感支持，帮助患者缓解焦虑情绪。指导家属与患者进行良好的沟通，共同应对疾病。经过3天的护理，患者焦虑情绪明显缓解，能积极配合治疗和护理。（五）健康教育疾病知识宣教：向患者讲解胆石症的形成与饮食、生活习惯的关系，告知其避免高脂、高胆固醇饮食，戒烟限酒，适当运动，控制体重的重要性。治疗知识宣教：向患者介绍手术治疗的方法、术前准备及术后注意事项，如术前禁食禁水的时间、术后伤口护理、引流管护理等。用药指导：告知患者出院后需继续服用的药物名称、剂量、用法及不良反应，指导其按时服药，不可擅自增减药量或停药。复诊指导：告知患者出院后1个月、3个月、6个月到医院复诊，复查腹部B超、肝功能等指标，如有不适及时就诊。通过提问、让患者复述等方式评估其掌握情况，患者能较好地掌握相关知识。（六）术前护理患者入院后完善相关检查，无明显手术禁忌证，于入院后第4天在全麻下行腹腔镜胆囊切除术。术前护理如下：皮肤准备：术前1天协助患者清洁皮肤，特别是脐部，用松节油棉签擦拭脐孔内的污垢，再用清水洗净，预防术后感染。胃肠道准备：术前12小时禁食，术前4小时禁水，术前晚遵医嘱给予肥皂水灌肠，清洁肠道，减少术中污染。呼吸道准备：指导患者进行深呼吸和有效咳嗽训练，预防术后肺部感染。心理护理：术前再次与患者沟通，了解其心理状态，给予安慰和鼓励，减轻其对手术的恐惧。（七）术后护理生命体征监测：术后返回病房，给予去枕平卧位，头偏向一侧，防止呕吐物误吸。每30分钟测量一次血压、脉搏、呼吸，共测量4次，平稳后改为每小时测量一次，直至病情稳定。患者术后血压125/75mmHg，脉搏85次/分，呼吸19次/分，生命体征平稳。伤口护理：观察手术切口有无渗血、渗液，保持敷料清洁干燥。术后第1天更换敷料，观察切口愈合情况，无红肿、渗液。引流管护理：患者术后留置腹腔引流管一根，妥善固定引流管，保持引流管通畅，避免受压、扭曲、折叠。观察引流液的颜色、性质、量，做好记录。术后第1天引流液为淡红色血性液体，量约50ml；术后第2天引流液颜色变淡，量约20ml；术后第3天无引流液引出，遵医嘱拔除引流管。疼痛护理：术后患者诉伤口疼痛，VAS评分4分，遵医嘱给予双氯芬酸钠栓50mg肛门塞入，30分钟后疼痛缓解，VAS评分降至2分。饮食护理：术后6小时可少量饮水，无不适后可进食流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食、普食。指导患者进食高蛋白、高维生素、易消化的食物，促进伤口愈合。活动指导：术后第1天协助患者床上翻身、活动四肢，预防压疮和深静脉血栓形成。术后第2天鼓励患者下床活动，逐渐增加活动量，但避免剧烈运动。五、效果评价与数据分析（一）疼痛缓解情况患者入院时VAS评分7分，经过止痛药物及非药物治疗后，24小时内VAS评分降至3分以下，达到预期目标。术后患者伤口疼痛VAS评分4分，经处理后降至2分，疼痛得到有效控制。（二）体温恢复情况患者入院时体温38.2℃，经过物理降温及药物降温后，48小时内体温恢复至正常范围（36.0-37.2℃），符合预期目标。住院期间未再出现发热情况。（三）营养状况改善情况患者入院时体重55kg，血清白蛋白36g/L，住院期间体重无明显下降，出院时体重54.8kg，血清白蛋白37g/L，营养状况得到改善，达到目标值。（四）焦虑情绪缓解情况通过心理护理及知识宣教，患者焦虑情绪在3天内得到缓解，能积极配合治疗和护理，达到预期目标。出院时患者情绪稳定，对康复充满信心。（五）知识掌握情况出院前对患者进行知识掌握情况评估，患者能复述胆石症的相关知识、术后康复知识及注意事项，掌握程度较好，达到目标要求。（六）术后恢复情况患者术后生命体征平稳，手术切口愈合良好，无红肿、渗液，术后第3天拔除腹腔引流管。术后第2天下床活动，无不适症状。出院时患者已能正常进食，活动自如，无并发症发生。六、护理反思与改进（一）护理经验疼痛护理中，联合使用药物止痛和非药物止痛方法，能有效缓解患者的疼痛，提高患者的舒适度。同时，密切观察疼痛变化及药物不良反应，确保治疗安全有效。体温护理中，及时采取降温措施，鼓励患者多饮水，保持室内空气流通，能促进体温恢复正常。营养护理中，根据患者的病情变化及时调整饮食方案，从禁食到流质饮食再到普食的过渡合理，保证了患者的营养摄入，促进了患者的康复。心理护理和健康教育对缓解患者的焦虑情绪、提高患者的治疗依从性和自我护理能力具有重要作用。通过与患者及家属的有效沟通，能更好地了解其需求，提供个性化的护理服务。（二）存在不足疼痛评估的及时性有待提高，有时患者疼痛加重后才进行评估和处理，未能做到实时监测。健康教育的方式较为单一，主要以口头讲解和发放资料为主，患者的参与度不够高，可能影响知识的掌握效果。术后活动指导的细节不够完善，患者在活动过程中可能存在一些不规范的动作，增加了并发症的风险。（三）改进措施加强疼痛评估