地高辛中毒合并房室传导阻滞个案护理

地高辛中毒合并房室传导阻滞个案护理一、案例背景与评估（一）患者基本信息患者张某，女性，78岁，因“反复胸闷、气促5年，加重伴恶心、呕吐3天，意识模糊1小时”于2025年3月10日14:00急诊入院。患者5年前因“扩张型心肌病全心衰竭”在外院就诊，长期规律服用“地高辛片0.125mgqd、呋塞米片20mgbid、螺内酯片20mgqd、培哚普利片4mgqd”治疗，平时活动耐力较差，日常活动如穿衣、洗漱后即感胸闷、气促。3天前患者无明显诱因出现胸闷、气促加重，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，共3次，量约200ml/次，无咖啡样物质，同时出现食欲减退、乏力，家属未予重视，自行将地高辛片剂量增至0.25mgqd。1小时前患者出现意识模糊，呼之能应，但回答不切题，家属遂急送我院急诊。（二）入院体格检查T36.5℃，P42次/分，R24次/分，BP85/55mmHg，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min）。意识模糊，急性病容，端坐呼吸，口唇发绀。全身皮肤黏膜无黄染、出血点，浅表淋巴结未触及肿大。颈静脉怒张，肝颈静脉回流征阳性。双肺呼吸音粗，双肺底可闻及大量湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率42次/分，律不齐，第一心音强弱不等，可闻及舒张期奔马律。腹平软，肝肋下3cm，质中，边缘钝，轻压痛，移动性浊音阴性。双下肢重度凹陷性水肿。生理反射存在，病理反射未引出。（三）辅助检查结果1.心电图（2025年3月10日14:30）：窦性心律，三度房室传导阻滞，心室率40-43次/分，QRS波群时限0.12s，可见室性逸搏心律，ST-T段呈鱼钩样改变，提示地高辛作用。2.实验室检查：血常规：WBC9.8×10⁹/L，N72%，Hb115g/L，PLT230×10⁹/L。电解质：K⁺3.0mmol/L，Na⁺132mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Ca²⁺2.1mmol/L。肾功能：BUN9.5mmol/L，Cr128μmol/L，eGFR45ml/（min·1.73m²）。肝功能：ALT58U/L，AST45U/L，总胆红素18μmol/L。心肌酶谱：CK120U/L，CK-MB15U/L，cTnI0.08ng/ml。地高辛血药浓度：3.2ng/ml（therapeuticrange0.5-2.0ng/ml）。BNP1800pg/ml。3.心脏超声（2025年3月10日16:00）：左心室舒张末期内径65mm，左心室射血分数（LVEF）28%，室壁运动弥漫性减弱，二尖瓣中度反流，三尖瓣中度反流，肺动脉收缩压55mmHg。4.胸片：心影增大，呈普大型，双肺纹理增多、增粗，双肺中下野可见片絮状模糊影，提示肺淤血、肺水肿。（四）入院诊断1.地高辛中毒（血药浓度3.2ng/ml）2.三度房室传导阻滞3.扩张型心肌病全心衰竭（心功能Ⅳ级NYHA分级）4.低钾血症（K⁺3.0mmol/L）5.低钠血症（Na⁺132mmol/L）6.肾功能不全（CKD3期）二、护理问题与诊断（一）心输出量减少与三度房室传导阻滞导致心率过缓、心肌收缩力减弱及心力衰竭加重有关依据：患者心率42次/分，血压85/55mmHg，意识模糊，口唇发绀，颈静脉怒张，双肺底湿性啰音，双下肢重度水肿，BNP1800pg/ml，LVEF28%。（二）电解质紊乱（低钾血症、低钠血症）与长期服用利尿剂、恶心呕吐导致钾钠丢失及摄入不足有关依据：实验室检查示K⁺3.0mmol/L，Na⁺132mmol/L，患者有恶心、呕吐病史，长期服用呋塞米片。（三）药物中毒（地高辛中毒）与自行增加地高辛剂量、肾功能不全导致药物排泄减慢有关依据：患者地高辛血药浓度3.2ng/ml，超出治疗范围，出现恶心、呕吐、意识模糊等中毒症状，心电图示ST-T段鱼钩样改变。（四）气体交换受损与心力衰竭导致肺淤血、肺水肿有关依据：患者R24次/分，SpO₂90%（鼻导管吸氧3L/min），端坐呼吸，口唇发绀，双肺底可闻及大量湿性啰音，胸片示双肺中下野片絮状模糊影。（五）意识障碍与心输出量减少导致脑供血不足、地高辛中毒有关依据：患者意识模糊，呼之能应，但回答不切题。（六）焦虑与恐惧与病情危重、对治疗预后不确定有关依据：家属表现出明显的焦虑情绪，频繁询问患者病情及治疗效果。（七）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、双下肢水肿有关依据：患者双下肢重度凹陷性水肿，活动耐力差，需长期卧床。（八）知识缺乏与对地高辛药物的使用方法、不良反应及注意事项不了解有关依据：患者家属自行增加地高辛剂量，未及时发现药物中毒早期症状。三、护理计划与目标（一）短期目标（入院24-48小时内）1.患者心率维持在60-80次/分，血压稳定在90-120/60-80mmHg，意识转清。2.血钾水平升至3.5-5.5mmol/L，血钠水平升至135-145mmol/L。3.地高辛中毒症状缓解，恶心、呕吐停止，意识状态改善。4.呼吸平稳，R12-20次/分，SpO₂≥95%（吸氧条件下），双肺湿性啰音减少。5.家属焦虑情绪得到缓解，能配合治疗护理工作。（二）长期目标（住院期间至出院）1.房室传导阻滞得到纠正或控制，心功能改善至Ⅱ-Ⅲ级。2.电解质水平维持在正常范围，无电解质紊乱复发。3.患者及家属掌握地高辛药物的正确使用方法、不良反应及注意事项，避免再次发生药物中毒。4.皮肤完整，无压疮发生。5.患者活动耐力逐渐提高，能够进行日常活动而无明显胸闷、气促。四、护理过程与干预措施（一）心输出量减少的护理干预1.心电监护与生命体征监测：立即给予持续心电监护，严密监测心率、心律、血压、呼吸、SpO₂变化，每15-30分钟记录一次，发现心率＜50次/分或血压＜90/60mmHg时及时报告医生。患者入院时心率42次/分，血压85/55mmHg，遵医嘱立即给予阿托品0.5mg静脉推注，30分钟后心率升至50次/分，血压升至90/60mmHg。因患者三度房室传导阻滞持续存在，于入院后2小时行临时心脏起搏器置入术，术后设置起搏心率为60次/分，严密观察起搏信号是否正常，电极片有无移位，患者有无胸痛、胸闷等不适。2.体位护理：给予患者半卧位或端坐位，床头抬高45°-60°，减轻心脏负荷，改善呼吸困难。告知患者避免突然改变体位，防止体位性低血压。3.输液管理：严格控制输液速度和输液量，遵医嘱使用输液泵精确控制，输液速度控制在20-30滴/分，每日输液量根据患者尿量、血压、心率及肺水肿情况调整，避免加重心力衰竭。4.药物护理：遵医嘱停用地高辛片，给予多巴胺2-5μg/（kg·min）静脉泵入维持血压，密切观察血压变化，根据血压调整多巴胺剂量。同时给予米力农0.5μg/（kg·min）静脉泵入改善心肌收缩力，用药期间监测心率、血压及心电图变化，防止心律失常发生。（二）电解质紊乱的护理干预1.低钾血症的纠正：遵医嘱给予10%氯化钾注射液15ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，滴速控制在20-30滴/分，严禁静脉推注。同时口服氯化钾缓释片1gtid，告知患者饭后服用，以减少胃肠道刺激。每4小时监测血钾水平一次，根据血钾结果调整补钾剂量。患者入院后4小时血钾升至3.3mmol/L，12小时后升至3.6mmol/L，24小时后维持在3.8mmol/L。2.低钠血症的纠正：给予患者高钠饮食，如咸菜、腊肉等，遵医嘱给予生理盐水500ml静脉滴注，每日一次。监测血钠水平，避免纠正过快导致渗透性脱髓鞘综合征。入院后24小时血钠升至134mmol/L，48小时后升至136mmol/L。3.饮食指导：指导患者进食富含钾、钠的食物，如香蕉、橙子、菠菜、土豆、咸菜等，鼓励患者少量多餐，增加营养摄入。避免进食高糖、高脂食物，防止加重心脏负担。（三）地高辛中毒的护理干预1.立即停药：遵医嘱停用所有含地高辛的药物，告知患者及家属停药的原因，避免自行再次服用。2.病情观察：严密观察患者恶心、呕吐、意识状态等中毒症状的变化，记录呕吐物的颜色、性质、量。患者入院后给予甲氧氯普胺10mg肌肉注射，2小时后恶心、呕吐症状缓解，4小时后停止呕吐。意识状态逐渐改善，入院后6小时意识转清，能正确回答问题。3.药物治疗护理：因患者地高辛血药浓度3.2ng/ml，且存在肾功能不全，遵医嘱给予地高辛特异性抗体片段（Fab）治疗，首次给予Fab40mg静脉滴注，滴注时间不少于30分钟，用药后1小时监测地高辛血药浓度降至2.0ng/ml，4小时后降至1.2ng/ml，中毒症状明显缓解。用药期间密切观察患者有无过敏反应，如皮疹、瘙痒、呼吸困难等，发现异常及时报告医生。4.肾功能监测：定期监测肾功能，包括BUN、Cr、eGFR等指标，评估药物排泄情况。患者入院后每日监测肾功能，肾功能逐渐改善，入院后3天BUN降至7.8mmol/L，Cr降至110μmol/L。（四）气体交换受损的护理干预1.氧疗护理：给予鼻导管吸氧，根据SpO₂调整吸氧浓度，维持SpO₂≥95%。患者入院时吸氧3L/min，SpO₂90%，调整吸氧浓度至5L/min后，SpO₂升至95%。密切观察患者呼吸频率、节律、深度及口唇发绀情况，定期复查血气分析，了解氧合状态。2.呼吸道护理：鼓励患者有效咳嗽、咳痰，协助患者翻身、拍背，每2小时一次，促进痰液排出。对于痰液黏稠者，遵医嘱给予雾化吸入治疗，生理盐水20ml+氨溴索30mg雾化吸入，每日2次，稀释痰液。患者入院后咳出较多淡黄色黏痰，双肺湿性啰音逐渐减少。3.利尿治疗护理：遵医嘱给予呋塞米注射液20mg静脉推注，每日一次，促进体内多余液体排出，减轻肺水肿。用药后密切观察尿量变化，记录24小时出入量，每日测量体重，评估水肿消退情况。患者用药后尿量逐渐增加，入院后24小时尿量达1500ml，双下肢水肿较前减轻。（五）意识障碍的护理干预1.病情观察：严密观察患者意识状态、瞳孔大小及对光反射，每30分钟评估一次，记录意识障碍的程度及变化。患者入院时意识模糊，经过治疗后意识逐渐转清，入院后6小时意识清醒，能正确回答问题。2.安全护理：加床档，防止患者坠床。将患者常用物品放在易拿取的位置，避免患者自行起床导致跌倒。约束带使用评估：患者意识转清后无烦躁不安，无需使用约束带。3.基础护理：做好口腔护理，每日2次，保持口腔清洁，防止口腔感染。给予患者留置导尿，保持尿管通畅，每日清洁尿道口2次，防止尿路感染。（六）焦虑与恐惧的护理干预1.沟通交流：主动与家属沟通，详细告知患者的病情、治疗方案及预后情况，解答家属的疑问，给予心理支持。每日向家属汇报患者病情变化，让家属了解治疗进展。2.环境营造：保持病房安静、整洁、舒适，温度适宜，光线柔和，减少不良刺激。允许家属适当陪伴患者，给予患者心理安慰。3.心理疏导：鼓励家属表达内心的焦虑情绪，给予情感支持，指导家属采用深呼吸、放松训练等方法缓解焦虑。家属焦虑情绪逐渐缓解，能积极配合治疗护理工作。（七）皮肤完整性受损风险的护理干预1.皮肤评估：每日评估患者皮肤状况，重点检查双下肢水肿部位、骶尾部、肩胛部等受压部位的皮肤颜色、温度、弹性及有无破损。2.体位护理：每2小时协助患者翻身一次，避免局部皮肤长期受压。翻身时动作轻柔，避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤。在骶尾部、肩胛部等受压部位放置气垫圈或减压贴，减轻局部压力。3.水肿护理：抬高双下肢，高于心脏水平20-30cm，促进静脉回流，减轻水肿。每日用温水擦拭双下肢皮肤，保持皮肤清洁、干燥，避免使用刺激性肥皂。穿着宽松、柔软的衣物，避免摩擦皮肤。4.营养支持：保证患者充足的营养摄入，给予高蛋白、高维生素饮食，增强皮肤的抵抗力。患者住院期间皮肤完整，无压疮发生。（八）知识缺乏的护理干预1.药物知识宣教：向患者及家属详细讲解地高辛的作用机制、用法用量、治疗范围及不良反应。告知患者地高辛治疗窗窄，剂量不足影响疗效，剂量过大易导致中毒，必须严格遵医嘱服药，不可自行增减剂量。常见的中毒症状包括恶心、呕吐、食欲减退、乏力、视物模糊、心律失常等，一旦出现上述症状应立即就医。2.利尿剂使用指导：讲解呋塞米、螺内酯等利尿剂的作用及注意事项，告知患者利尿剂可能导致电解质紊乱，需定期监测电解质，遵医嘱补钾。指导患者记录尿量，观察水肿变化。3.饮食与生活指导：指导患者低盐、低脂、高蛋白、高维生素饮食，避免暴饮暴食。保持规律作息，避免劳累、情绪激动。根据心功能情况适当活动，循序渐进，避免剧烈运动。4.定期复查指导：告知患者出院后定期复查心电图、地高辛血药浓度、电解质、肾功能、心脏超声等检查，以便及时调整治疗方案。复查时间为出院后1周、1个月、3个月，以后每3-6个月复查一次。五、护理反思与改进（一）护理亮点1.病情观察及时：入院时严密观察患者的生命体征、意识状态及心电图变化，及时发现三度房室传导阻滞，为医生早期诊断和治疗争取了时间。2.急救措施到位：立即给予心电监护、吸氧、建立静脉通路，遵医嘱使用阿托品提升心率，及时协助医生行临时心脏起搏器置入术，有效改善了患者的心输出量。3.多学科协作良好：与医生、药师密切协作，及时调整治疗方案，如停用地高辛、使用地高辛特异性抗体片段、纠正电解质紊乱等，促进了患者病情的恢复。4.基础护理扎实：做好皮肤护理、口腔护理、导尿护理等基础护理工作，预防了并发症的发生，患者住院期间无压疮、口腔感染、尿路感染等并发症。（二）护理不足1.药物宣教不够深入：患者及家属对药物知识的掌握程度仍有待提高，在出院指导时，部分家属对药物不良反应的识别仍存在疑问。2.心理护理不够细致：在患者病情危重期间，家属的焦