痛风性肾病晚期的护理个案

痛风性肾病晚期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者一般资料患者男性，68岁，退休工人，因“反复关节肿痛15年，双下肢水肿伴尿量减少2个月，加重1周”入院。患者既往无高血压、糖尿病病史，无药物过敏史，吸烟史40年，每日约10支，已戒烟5年；少量饮酒史，痛风发作期间戒酒。已婚，育有1子1女，子女均体健，家庭关系和睦，经济状况良好，能承担医疗费用。（二）主诉与现病史患者15年前无明显诱因出现第一跖趾关节红肿热痛，夜间加重，当地医院诊断为“痛风”，予秋水仙碱口服后症状缓解。此后关节肿痛反复发作，每年发作3-4次，累及踝、膝、腕等多关节，未规律治疗，仅在发作时自行服用“止痛药”（具体不详）。5年前体检发现血肌酐130μmol/L，血尿酸580μmol/L，诊断为“痛风性肾病”，予别嘌醇0.1gtid口服，未定期复查肾功能及血尿酸。2个月前患者出现双下肢对称性凹陷性水肿，从足踝部逐渐蔓延至膝关节，伴尿量减少，每日尿量约800-1000ml，夜尿2-3次，无肉眼血尿、泡沫尿，无胸闷气促。1周前水肿加重，双下肢水肿至大腿根部，伴乏力、食欲减退，进食量较前减少1/3，偶有恶心，无呕吐，遂来我院就诊。门诊查血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，Hb95g/L；肾功能：Scr890μmol/L，BUN35mmol/L，UA650μmol/L；电解质：K⁺5.8mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L；尿常规：PRO（+++），BLD（+），尿pH5.0；泌尿系超声：双肾体积缩小，左肾8.5-×4.0-×3.5-，右肾8.2-×3.8-×3.2-，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张。门诊以“痛风性肾病晚期（慢性肾衰竭尿毒症期）、高钾血症、代谢性酸中毒、肾性贫血”收入肾内科。（三）既往史与个人史既往“痛风”病史15年，未规律治疗；5年前诊断“痛风性肾病”，予别嘌醇口服，未定期随访。否认高血压、冠心病、糖尿病等慢性病史，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史。个人史：吸烟40年，每日10支，5年前戒烟；少量饮酒史，痛风发作时戒酒。婚育史：适龄结婚，配偶体健，子女均健康。家族史：无遗传病及传染病史。（四）体格检查T36.8℃，P88次/分，R20次/分，BP150/90mmHg，身高170-，体重65kg，BMI22.5kg/m²。神志清楚，精神萎靡，慢性病容，贫血貌，全身皮肤黏膜无黄染、皮疹及出血点，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑轻度水肿，结膜苍白，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm，对光反射灵敏。颈软，无抵抗，颈静脉无怒张，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心界不大，心率88次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。双肾区无隆起，左肾区轻度叩痛，右肾区无叩痛。双下肢重度凹陷性水肿，从足踝部至大腿根部，皮肤温度正常，无破损、溃疡。神经系统检查：生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC6.5×10⁹/L，N62%，L30%，M6%，E2%，Hb95g/L，Hct28%，PLT210×10⁹/L。尿常规：颜色淡黄色，透明度微浊，PRO（+++），BLD（+），LEU（-），GLU（-），KET（-），尿pH5.0，尿比重1.010，尿沉渣镜检：RBC3-5/HP，WBC0-2/HP，颗粒管型1-2/LP。肾功能：Scr890μmol/L，BUN35mmol/L，UA650μmol/L，Ccr8.5ml/min。电解质：K⁺5.8mmol/L，Na⁺130mmol/L，Cl⁻95mmol/L，Ca²⁺1.8mmol/L，P³⁺2.3mmol/L。血气分析：pH7.25，PaCO₂35mmHg，PaO₂98mmHg，HCO₃⁻15mmol/L，BE-10mmol/L。肝功能：ALT35U/L，AST40U/L，总蛋白55g/L，白蛋白30g/L，球蛋白25g/L，总胆红素15μmol/L，直接胆红素5μmol/L。血脂：TC5.6mmol/L，TG1.8mmol/L，LDL-C3.5mmol/L，HDL-C1.0mmol/L。空腹血糖：5.5mmol/L。尿酸化功能：尿HCO₃⁻8mmol/L，尿NH₄⁺20mmol/L，尿可滴定酸10mmol/L。2.影像学检查：泌尿系超声：双肾体积缩小，左肾8.5-×4.0-×3.5-，右肾8.2-×3.8-×3.2-，皮质回声增强，皮髓质分界不清，肾盂肾盏无扩张，双侧输尿管无扩张，膀胱壁毛糙，内未见结石及占位。胸部X线片：双肺纹理清晰，心影大小形态正常，肋膈角锐利。心电图：窦性心律，T波高尖（V3-V5导联），提示高钾血症可能。3.其他检查：双下肢血管超声：双侧gu静脉、腘静脉、胫前胫后静脉未见血栓形成，静脉瓣膜功能不全（轻度）。（六）护理评估1.生理评估：患者处于慢性肾衰竭尿毒症期，存在严重肾功能损害，Scr890μmol/L，Ccr8.5ml/min，出现明显的尿毒症症状，如乏力、食欲减退、恶心；存在高钾血症（K⁺5.8mmol/L）、代谢性酸中毒（pH7.25，HCO₃⁻15mmol/L）、肾性贫血（Hb95g/L）、低钙高磷血症（Ca²⁺1.8mmol/L，P³⁺2.3mmol/L）；双下肢重度凹陷性水肿，左肾区轻度叩痛；皮肤黏膜苍白，呈贫血貌。2.心理评估：患者因病情严重，需长期治疗，担心疾病预后及治疗效果，出现焦虑、抑郁情绪，精神萎靡，情绪低落，对治疗信心不足，常向家属抱怨身体不适。3.社会评估：患者家庭关系和睦，子女孝顺，能给予情感和经济支持；退休后有一定的社交圈子，但因疾病影响，社交活动减少；对痛风性肾病的疾病知识及自我护理能力欠缺，未规律治疗和复查。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.体液过多与肾功能衰竭导致肾小球滤过率下降，水钠潴留有关。2.电解质紊乱（高钾血症、低钠血症）与肾功能衰竭排钾排钠能力下降有关。3.代谢性酸中毒与肾功能衰竭导致酸性物质排泄障碍有关。4.营养失调：低于机体需要量与尿毒症毒素刺激胃肠道黏膜，导致食欲减退、恶心有关。5.活动无耐力与肾性贫血、电解质紊乱、代谢性酸中毒有关。6.焦虑与担心疾病预后、长期治疗带来的经济和心理压力有关。7.知识缺乏与对痛风性肾病晚期的疾病知识、治疗方案、自我护理方法不了解有关。8.有皮肤完整性受损的风险与双下肢重度水肿、皮肤营养不良有关。9.有感染的风险与机体免疫力下降、贫血有关。（二）护理目标1.短期目标（入院1周内）：患者双下肢水肿减轻，每日尿量维持在1000-1500ml。高钾血症、低钠血症、代谢性酸中毒得到纠正，血钾维持在3.5-5.5mmol/L，血钠维持在135-145mmol/L，血气分析pH维持在7.35-7.45。患者食欲有所改善，恶心症状缓解，进食量逐渐增加。患者乏力症状减轻，能在床上进行简单活动，如翻身、坐起。患者焦虑情绪有所缓解，能主动与医护人员沟通病情。患者及家属了解痛风性肾病晚期的基本疾病知识及饮食注意事项。患者双下肢皮肤完整，无破损、感染。2.长期目标（入院1个月内及出院后）：患者水肿基本消退，尿量维持在正常范围。电解质及酸碱平衡维持稳定，无电解质紊乱及代谢性酸中毒复发。患者营养状况改善，Hb维持在100-110g/L，白蛋白维持在35g/L以上。患者活动耐力明显提高，能进行日常活动，如散步、洗漱等。患者焦虑、抑郁情绪得到明显缓解，积极配合治疗和护理。患者及家属掌握痛风性肾病晚期的治疗方案、自我护理方法及并发症预防措施。患者无皮肤破损、感染等并发症发生。三、护理过程与干预措施（一）体液过多的护理1.病情观察：密切监测患者生命体征，尤其是血压变化，每4小时测量1次血压，记录血压数值；准确记录24小时出入量，包括饮水量、进食量、尿量、呕吐量、排便量等，要求患者每次排尿后及时记录，护士每日汇总计算；每日晨空腹测量体重，使用同一台体重秤，穿相同衣物，确保测量结果准确；观察双下肢水肿消退情况，用软尺测量小腿周径，每日测量1次，记录测量数据，对比水肿变化。2.饮食护理：严格控制饮水量，每日饮水量=前一日尿量+500ml，指导患者少量多次饮水，避免一次性大量饮水；限制钠盐摄入，每日食盐摄入量控制在2-3g，避免食用咸菜、腌制品、罐头食品等高盐食物；告知患者及家属低盐饮食的重要性，家属协助x患者饮食。3.用药护理：遵医嘱予呋塞米40mgivbid，促进水钠排泄，减轻水肿。用药前评估患者肾功能及电解质情况，用药后观察患者尿量变化及有无不良反应，如乏力、恶心、呕吐等；定期复查电解质，防止出现低钾血症。4.体位护理：指导患者卧床休息时抬高双下肢，高于心脏水平20-30-，促进静脉回流，减轻水肿；避免长时间站立或久坐，定时翻身，每2小时翻身1次，防止*局部皮肤受压过久。5.透析护理：患者肾功能严重受损，经内科治疗后水肿及尿毒症症状无明显改善，遵医嘱行血液透析治疗，每周3次，每次4小时。透析前评估患者生命体征、体重、水肿情况，检查血管通路（临时中心静脉导管）有无红肿、渗液；透析过程中密切监测患者生命体征、血流量、跨膜压等指标，观察有无透析反应，如低血压、恶心、呕吐、头痛等；透析后测量体重，观察水肿消退情况，检查血管通路有无出血、感染等并发症。（二）电解质紊乱的护理1.高钾血症的护理：密切监测血钾变化，入院后每日复查电解质，血钾降至正常范围后每周复查2-3次；观察患者有无高钾血症的临床表现，如四肢麻木、无力、心律失常等，尤其注意心电图变化，每4小时做1次心电图，观察T波、QT间期等变化；饮食护理：严格限制高钾食物摄入，如香蕉、橙子、土豆、菠菜、蘑菇、木耳、坚果等，告知患者及家属常见的高钾食物，避免食用；用药护理：遵医嘱予10%葡萄糖酸钙20mlivst，拮抗钾离子对心肌的毒性作用；5%碳酸氢钠125mlivdr-st，纠正酸中毒，促进钾离子向细胞内转移；50%葡萄糖注射液50ml+普通胰岛素10Uivdr-st，促进钾离子内移。用药过程中密切观察患者生命体征及心电图变化，防止出现低血糖、低钙血症等不良反应；透析护理：血液透析是清除钾离子最有效的方法，确保透析机正常运行，透析液钾离子浓度设置为2.0mmol/L，保证透析充分性。2.低钠血症的护理：监测血钠变化，与血钾同时复查；观察患者有无低钠血症的症状，如乏力、恶心、呕吐、嗜睡、烦躁等；饮食护理：适当增加钠盐摄入，可在食物中加入少量食盐，但避免过量，防止加重水肿；遵医嘱予生理盐水500mlivdr-qd，纠正低钠血症，输液过程中控制输液速度，避免过快导致心力衰竭。（三）代谢性酸中毒的护理密切监测血气分析变化，入院后每日复查1次，病情稳定后每周复查2次；观察患者有无代谢性酸中毒的表现，如呼吸深快、乏力、嗜睡等；用药护理：遵医嘱予5%碳酸氢钠125mlivdr-qd，纠正酸中毒，用药过程中观察患者呼吸、意识变化，定期复查血气分析，根据结果调整碳酸氢钠用量；饮食护理：指导患者食用碱性食物，如牛奶、鸡蛋、新鲜蔬菜（除菠菜、苋菜等高钾蔬菜外）等，避免食用酸性食物，如肉类、鱼类、蛋类等过多摄入。（四）营养失调的护理1.饮食指导：给予高热量、优质低蛋白饮食，每日热量摄入为30-35kcal/kg，蛋白质摄入量为0.6-0.8g/kg，选择鸡蛋、牛奶、瘦肉、鱼肉等优质蛋白质；根据患者食欲情况，制定个性化饮食计划，少食多餐，每日5-6餐，避免一次进食过多导致恶心；食物制作应清淡、易消化，如粥、烂面条、蒸蛋羹等，避免油腻、辛辣刺激性食物；鼓励患者家属参与饮食准备，增加患者进食兴趣。2.营养监测：每周复查血常规、肝功能、肾功能等指标，监测Hb、白蛋白、前白蛋白等营养指标变化；评估患者进食量，每日记录进食情况，计算热量及蛋白质摄入量；观察患者体重变化，每周测量2次体重，评估营养状况改善情况。3.对症处理：患者出现恶心症状时，遵医嘱予甲氧氯普胺10mgpotid，缓解恶心；创造舒适的进食环境，保持病房安静、整洁，避免不良刺激；进食前协助患者漱口，增进食欲。4.营养支持：经口进食不足时，遵医嘱予肠内营养制剂（如瑞素）500ml鼻饲qd，保证营养摄入；如肠内营养仍不能满足需求，考虑予静脉营养支持，补充氨基酸、脂肪乳、葡萄糖等。（五）活动无耐力的护理1.休息与活动计划：根据患者体力情况，制定循序渐进的活动计划。入院初期，患者乏力明显，指导其卧床休息，减少体力消耗；病情稳定后，鼓励患者在床上进行简单活动，如翻身、坐起、四肢屈伸等，每日2-3次，每次10-15分钟；逐渐过渡到床边站立、行走，从每次5分钟开始，逐渐增加活动时间和强度，避免过度劳累。2.贫血护理：遵医嘱予促红细胞生成素3000Uihtiw，补充铁剂（多糖铁复合物150mgpoqd）、维生素B12及叶酸，纠正肾性贫血。用药期间定期复查血常规，观察Hb变化，根据结果调整促红细胞生成素用量；指导患者进食富含铁的食物，如动物肝脏、瘦肉、菠菜等（注意菠菜需焯水后食用，减少草酸摄入）。3.环境护理：保持病房环境安静、舒适，温度适宜（22-24℃），湿度适宜（50%-60%），减少患者体力消耗；协助患者做好日常生活护理，如洗漱、进食、排便等，避免患者自行用力。（六）焦虑的护理1.心理沟通：护士每日与患者沟通交流，耐心倾听患者的诉说，了解其焦虑的原因；向患者讲解疾病的治疗方案、预后情况及成功案例，增强患者治疗信心；鼓励患者表达自己的情绪，给予情感支持和安慰，缓解焦虑情绪。2.家属支持：与患者家属沟通，告知其患者的心理状态，鼓励家属多陪伴、关心患者，给予患者情感和精神支持；指导家属与患者共同参与治疗和护理过程，增强患者的归属感。3.放松训练：指导患者进行放松训练，如深呼吸、渐进式肌肉放松等，每日2次，每次15-20分钟，帮助患者缓解紧张、焦虑情绪；鼓励患者听轻音乐、看报纸、杂志等，转移注意力。4.心理咨询：如患者焦虑情绪严重，影响睡眠和饮食，遵医嘱请心理科医生会诊，给予心理治疗或抗焦虑药物治疗。（七）知识缺乏的护理1.疾病知识宣教：采用通俗易懂的语言，向患者及家属讲解痛风性肾病晚期的病因、病理生理过程、临床表现、治疗方法及预后情况；发放疾病知识手册，供患者及家属阅读；定期组织健康讲座，邀请患者及家属参加，解答其疑问。2.用药指导：向患者及家属详细介绍所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如别嘌醇需从小剂量开始服用，观察有无皮疹等过敏反应；呋塞米需注意监测尿量及电解质；促红细胞生成素需皮下注射等；指导患者按时按量服药，不可自行增减药量或停药；告知患者及家属药物的保存方法。3.饮食指导：制作饮食指导ka片，列出允许食用和禁止食用的食物，发放给患者及家属；详细讲解低盐、低蛋白、低嘌呤饮食的重要性，指导患者如何计算每日蛋白质摄入量；告知患者避免饮酒，尤其是啤酒和白酒，避免食用动物内脏、海鲜、浓肉汤等高嘌呤食物。4.透析护理指导：向患者及家属讲解血液透析的目的、方法、注意事项及常见并发症；指导患者保护血管通路，避免压迫、扭曲导管，保持导管清洁干燥，防止感染；告知患者透析前后的饮食注意事项，如透析前避免进食过多，透析后适当补充蛋白质等。5.自我监测指导：指导患者及家属学会监测血压、体重、尿量等指标，记录监测结果；告知患者出现水肿加重、尿量减少、恶心呕吐、呼吸困难等症状时，及时就医。（八）皮肤完整性受损风险的护理1.皮肤观察：每日观察患者双下肢皮肤情况，注意有无红肿、破损、渗液、压疮等；观察皮肤弹性、温度、颜色变化，评估皮肤营养状况。2.皮肤清洁与护理：保持患者皮肤清洁干燥，每日用温水擦拭皮肤，避免使用刺激性肥皂和沐浴露；擦拭时动作轻柔，避免用力摩擦皮肤；双下肢水肿部位可适当按摩，促进血液循环，每日2次，每次10-15分钟，按摩时从下往上轻轻揉搓；指导患者穿宽松、柔软、透气的棉质衣物，避免穿紧身衣物，防止摩擦皮肤。3.压疮预防：协助患者定时翻身，每2小时翻身1次，翻身时避免拖、拉、推等动作，防止皮肤擦伤；在患者骨隆突部位，如骶尾部、肩胛部、足跟部等，放置气垫或软枕，减轻*局部压力；保持床铺平整、清洁、干燥，无碎屑，避免异物刺激皮肤。（九）感染风险的护理1.病情观察：密切监测患者体温变化，每日测量4次体温，记录体温数值；观察患者有无咳嗽、咳痰、咽痛、尿频尿急尿痛等感染症状；定期复查血常规，观察白细胞计数及中性粒细胞比例变化。2.预防措施：保持病房环境清洁，每日开窗通风2次，每次30分钟，定期进行空气消毒；限制探视人员，避免过多人员探视，防止交叉感染；指导患者注意个人卫生，勤洗手，保持口腔清洁，每日早晚刷牙，饭后漱口；保持尿道口清洁，女性患者每日用温水清洗会阴部，男性患者注意包皮清洁；协助患者进行适当活动，增强机体免疫力。3.感染处理：如患者出现感染症状，及时报告医生，遵医嘱进行相关检查，如血常规、胸片、尿常规等，明确感染部位和病原体；根据医嘱使用抗生素治疗，严格按照医嘱剂量和疗程用药，观察药物疗效及不良反应。四、护理反思与改进（一）护理亮点1.个性化护理计划：根据患者的具体病情、心理状态和社会支持情况，制定了个性化的护理计划，针对性强，护理措施落实到位，患者病情得到有效控制。例如，针对患者的高钾血症，除了药物治疗和饮食控制外，密切监测心电图变化，及时发现心律失常迹象，确保患者安全；针对患者的焦虑情绪，采取了心理沟通、家属支持、放松训练等多种措施，有效缓解了患者的焦虑情绪。2.多维度病情监测：对患者的生命体征、出入量、体重、电解质、血气分析、营养指标等进行了全面、细致的监测，及时发现病情变化，为医生调整治疗方案提供了可靠依据。例如，通过每日监测血钾和心电图，及时发现高钾血症的变化，调整碳酸氢钠和胰岛素的用量；通过每周监测血常规和肝功能，评估患者的营养状况和贫血改善情况，调整营养支持方案。3.全面的健康宣教：采用多种形式对患者及家属进行健康宣教，包括口头讲解、发放手册、健康讲座等，内容涵盖疾病知识、用药指导、饮食指导、透析护理、自我监测等方面，患者及家属对疾病的认知水平和自我护理能力明显提高，能够积极配合治疗和护理。（二）护理不足1.饮食护理的精细化程度不够：虽然对患者进行了饮食指导，但在实际执行过程中，对患者饮食的具体摄入量和种类的监测不够严格，有时患者家属会给患者食用一些高钾或高盐食物，导致患者血钾和血压出现波动。例如，有一次患者家属给患者食用了较多的香蕉，导致次日复查血钾升高至5.6mmol/L。2.心理护理的深度有待加强：虽然采取了一些心理护理措施，但对患者焦虑情绪的根源挖掘不够深入，有时只是表面上的安慰和支持，未能真正解决患者的心理问题。例如，患者担心透析治疗的安全性和长期效果，护士只是简单告知透析是安