痛风性肾病早期的护理个案

痛风性肾病早期的护理个案一、案例背景与评估（一）患者基本资料患者男性，48岁，汉族，已婚，某企业中层管理人员。主诉“反复双足第一跖趾关节疼痛5年，夜尿增多3个月”，于2025年3月10日入院。患者平素喜食动物内脏、海鲜，每日饮啤酒约500ml，吸烟20支/日，否认高血压、糖尿病病史，父亲患有痛风病史10年。（二）主诉与现病史患者5年前无明显诱因出现双足第一跖趾关节红肿热痛，夜间加重，自行服用“布洛芬”后症状缓解，未予系统诊治。此后症状反复发作，每年发作3-4次，多在饮酒、进食海鲜后诱发，疼痛逐渐累及双踝、双膝等关节。3个月前出现夜尿增多，每晚2-3次，尿量约800ml/晚，无尿频、尿急、尿痛，无水肿、腰痛，未监测尿常规及肾功能。1周前因同学聚会饮酒后再次出现双足第一跖趾关节疼痛，VAS评分7分，自行服药效果不佳，为求进一步诊治入院。（三）既往史与个人史既往体健，否认肝炎、结核等传染病史，否认手术、输血史，否认药物过敏史。个人史：生于本地，无长期外地旅居史，从事管理工作，工作压力较大，久坐少动，每日运动量不足30分钟。饮食偏油腻，每日肉类摄入量约150g，每周食用动物内脏2-3次，海鲜3-4次，饮酒史20年，日均啤酒500ml，吸烟史25年，20支/日。婚育史：已婚，配偶健康，育有1子，身体健康。家族史：父亲患痛风10年，母亲体健，否认遗传性肾脏疾病史。（四）身体评估T36.8℃，P82次/分，R18次/分，BP135/85mmHg，身高175-，体重88kg，BMI28.7kg/m²。神志清楚，精神尚可，营养中等。全身皮肤黏膜无黄染、皮疹，浅表淋巴结未触及肿大。眼睑无水肿，结膜无充血，巩膜无黄染，双侧瞳孔等大等圆，对光反射灵敏。耳鼻咽喉未见异常。颈软，无抵抗，气管居中，甲状腺未触及肿大。胸廓对称，双肺呼吸音清，未闻及干湿性啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5-，未触及震颤，心率82次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。腹平软，无压痛、反跳痛，肝脾肋下未触及，Murphy征阴性，移动性浊音阴性，肠鸣音正常，4次/分。脊柱生理弯曲存在，无畸形，活动自如。双足第一跖趾关节红肿，皮温升高，压痛明显，活动受限，双侧踝关节、膝关节无红肿压痛，双下肢无水肿，足背动脉搏动良好，神经系统检查生理反射存在，病理反射未引出。（五）辅助检查1.实验室检查：血常规：WBC7.8×10⁹/L，N65%，Hb145g/L，PLT230×10⁹/L；尿常规：尿蛋白（±），尿糖（-），尿潜血（-），尿白细胞（-），尿比重1.015，尿pH5.5；尿微量白蛋白/肌酐比值（ACR）35mg/g（正常＜30mg/g）；24小时尿蛋白定量0.35g（正常＜0.15g）；血尿酸（UA）586μmol/L（正常男性150-416μmol/L）；血肌酐（Scr）115μmol/L（正常男性57-111μmol/L）；估算肾小球滤过率（eGFR）85ml/min·1.73m²（正常＞90ml/min·1.73m²）；尿素氮（BUN）5.8mmol/L（正常3.1-8.0mmol/L）；肝功能：ALT45U/L（正常0-40U/L），AST38U/L（正常0-40U/L），总胆红素18μmol/L（正常3.4-20.5μmol/L）；血脂：TC5.6mmol/L（正常＜5.2mmol/L），TG2.8mmol/L（正常＜1.7mmol/L），HDL-C1.0mmol/L（正常＞1.04mmol/L），LDL-C3.5mmol/L（正常＜3.4mmol/L）；空腹血糖5.6mmol/L（正常3.9-6.1mmol/L）。2.影像学检查：双肾超声：双肾大小正常，右肾10.5-×5.2-×4.8-，左肾10.3-×5.1-×4.7-，皮质厚度1.5-，皮髓质分界清晰，肾内结构未见明显异常，集合系统无分离；双足X线片：双足第一跖趾关节周围软组织肿胀，关节面未见明显骨质破坏。3.其他检查：疼痛VAS评分7分；痛风疾病活动度评分（DAS28）3.2分；营养风险筛查（NRS2002）2分；焦虑自评x（SAS）52分（轻度焦虑），抑郁自评x（SDS）48分（无抑郁）。（六）诊断与鉴别诊断1.初步诊断：痛风性关节炎急性发作期；痛风性肾病早期；高尿酸血症；血脂异常（混合性）；超重（BMI28.7kg/m²）；轻度肝功能异常。2.鉴别诊断：①类风湿关节炎：多累及手足小关节，呈对称性，晨僵明显，类风湿因子阳性，血尿酸正常，与本例不符；②化脓性关节炎：多为单关节受累，伴发热、寒战，血常规白细胞及中性粒细胞明显升高，关节液培养可检出病原菌，本例无发热，血常规正常，可排除；③骨关节炎：多见于老年人，累及负重关节，X线可见骨质增生、关节间隙狭窄，血尿酸正常，本例患者年龄较轻，血尿酸升高，可鉴别。二、护理计划与目标（一）护理诊断1.急性疼痛：与尿酸盐结晶沉积于关节引起炎症反应有关。2.体液过多风险：与肾功能早期损害导致水钠代谢紊乱有关。3.营养失调：高于机体需要量与饮食结构不合理、缺乏运动有关。4.知识缺乏：与对痛风性肾病的病因、治疗及自我管理知识不了解有关。5.焦虑：与疾病反复发作、担心预后有关。6.潜在并发症：肾功能进一步恶化、泌尿系结石、心血管事件等。（二）护理目标1.疼痛管理：患者入院3天内关节疼痛VAS评分降至3分以下，急性发作期结束后无明显疼痛。2.尿酸控制：住院期间血尿酸水平降至420μmol/L以下，出院时维持在360μmol/L以下。3.肾功能保护：住院期间尿微量白蛋白/肌酐比值降至30mg/g以下，24小时尿蛋白定量＜0.15g，血肌酐、eGFR维持稳定或改善。4.饮食与生活方式：患者掌握低嘌呤饮食原则，每日饮水量达到2000-2500ml，戒烟戒酒，出院前体重降至85kg以下，每日运动量达到30分钟。5.心理状态：患者焦虑情绪缓解，SAS评分降至50分以下。6.并发症预防：住院期间无泌尿系结石、感染等并发症发生，出院时掌握自我监测并发症的方法。（三）护理计划要点1.疼痛管理：遵医嘱给予止痛药物，观察药物疗效及不良反应；采取非药物止痛措施，如休息、抬高患肢、*局部冷敷等。2.尿酸控制：遵医嘱给予降尿酸药物，监测血尿酸水平；促进尿酸排泄，增加饮水量，碱化尿液。3.肾功能监测与保护：定期复查尿常规、尿微量白蛋白/肌酐比值、血肌酐、eGFR等指标；避免使用肾毒性药物；控制血压、血脂。4.饮食与生活方式干预：制定个性化低嘌呤饮食方案，指导患者合理饮食；协助患者制定运动计划，指导适当运动；督促患者戒烟戒酒。5.心理护理：与患者沟通交流，了解其焦虑原因，给予心理疏导；鼓励家属给予支持。6.健康教育：向患者及家属讲解痛风性肾病的病因、临床表现、治疗方法及预后；指导患者正确用药、自我监测病情及并发症预防。三、护理过程与干预措施（一）急性疼痛期护理（入院第1-3天）1.药物止痛护理：患者入院时VAS评分7分，遵医嘱给予吲哚美辛栓50mg肛塞，q12h，同时口服秋水仙碱0.5mg，q6h。用药前向患者讲解药物的作用、用法及可能的不良反应，如吲哚美辛可能引起胃肠道不适、头晕，秋水仙碱可能导致腹泻、恶心等。用药后密切观察患者疼痛变化，每2小时评估VAS评分，记录疼痛部位、性质、程度。入院12小时后患者VAS评分降至5分，24小时后降至4分，48小时后降至2分，疼痛明显缓解。期间患者出现轻微恶心，无呕吐、腹泻，给予清淡饮食后症状缓解，未停药。2.非药物止痛措施：指导患者卧床休息，抬高双足，高于心脏水平15-20-，促进静脉回流，减轻关节肿胀。急性期（48小时内）给予双足第一跖趾关节*局部冷敷，每次15-20分钟，每日3-4次，使用毛巾包裹冰袋，避免冻伤皮肤。保持病室安静、舒适，温度适宜，减少外界刺激。避免患者负重行走，必要时使用轮椅协助活动。3.病情观察：密切监测患者体温、脉搏、呼吸、血压变化，观察关节红肿热痛的消退情况，有无新的关节受累。每日检查关节皮肤温度、颜色，记录肿胀范围。观察有无发热、寒战等感染征象，定期复查血常规。（二）尿酸控制与肾功能保护护理（入院全程）1.降尿酸药物护理：患者急性疼痛缓解后（入院第3天），遵医嘱给予非布司他40mg口服，qd，抑制尿酸生成。向患者讲解非布司他的作用机制，告知其需长期服用，不可自行停药或调整剂量。用药期间定期监测血尿酸水平，入院第5天复查血尿酸512μmol/L，第7天降至430μmol/L，第10天降至358μmol/L，达到目标值。观察药物不良反应，如有无皮疹、肝功能异常等，入院第7天复查肝功能ALT42U/L，较入院时略有下降，无其他不良反应。2.促进尿酸排泄护理：指导患者每日饮水量达到2000-2500ml，分多次饮用，夜间也适量饮水，以增加尿量，促进尿酸排泄。告知患者避免饮用含糖饮料，尤其是果糖饮料，可饮用白开水、淡茶水。遵医嘱给予碳酸氢钠片1.0g口服，tid，碱化尿液，使尿pH维持在6.2-6.9之间，定期监测尿pH值，入院第4天尿pH6.0，第6天调整碳酸氢钠剂量至1.5g，tid，第8天尿pH6.5，达到理想范围。3.肾功能监测：每日监测尿常规，每周复查尿微量白蛋白/肌酐比值、24小时尿蛋白定量、血肌酐、eGFR等指标。入院第5天尿微量白蛋白/肌酐比值32mg/g，第10天降至28mg/g；24小时尿蛋白定量入院时0.35g，第10天降至0.14g；血肌酐入院时115μmol/L，第10天110μmol/L；eGFR入院时85ml/min·1.73m²，第10天88ml/min·1.73m²，肾功能指标趋于稳定并略有改善。避免使用肾毒性药物，如庆大霉素、非甾体类抗炎药（急性疼痛期过后停用吲哚美辛）等，用药前严格核对药物说明书，评估肾毒性风险。4.血压、血脂管理：患者入院时BP135/85mmHg，指导其低盐饮食，每日食盐摄入量＜5g，避免情绪激动，保证充足睡眠。定期监测血压，每日早晚各测量1次，记录血压变化。入院期间血压维持在130-135/80-85mmHg之间，暂未给予降压药物，密切观察。针对血脂异常，遵医嘱给予阿托伐他汀钙片10mg口服，qn，降低血脂水平。向患者讲解血脂异常的危害及药物作用，用药期间监测肝功能及肌酸激酶，入院第10天复查血脂TC5.2mmol/L，TG2.3mmol/L，LDL-C3.2mmol/L，HDL-C1.1mmol/L，血脂水平有所改善。（三）饮食与生活方式干预护理（入院全程）1.低嘌呤饮食指导：邀请临床营养师为患者制定个性化低嘌呤饮食方案。向患者及家属详细讲解低嘌呤食物的种类，如谷物、大部分蔬菜（白菜、芹菜、黄瓜等）、水果（苹果、香蕉、橙子等）、鸡蛋、牛奶等；中嘌呤食物（肉类、豆类、蘑菇等）可适量食用，每日肉类摄入量控制在50-75g，选择瘦肉，去皮禽肉，避免肥肉；高嘌呤食物（动物内脏、海鲜、浓肉汤、啤酒等）严格禁止食用。指导患者烹饪方法，多采用蒸、煮、炖、焯水后凉拌等方式，避免油炸、烧烤。告知患者避免食用辛辣刺激性食物，戒烟戒酒，尤其是啤酒和白酒，红酒可少量饮用但需咨询医生。每日记录饮食日记，护士每日检查饮食日记，及时给予指导和纠正。患者入院初期对低嘌呤饮食不适应，觉得食物种类单一，护士耐心解释饮食控制对疾病治疗的重要性，并提供多样化的低嘌呤食谱，如牛奶燕麦粥、清蒸鱼、焯水西兰花等，患者逐渐适应。2.体重管理：患者BMI28.7kg/m²，属于超重，指导其控制体重。根据患者身高、体重及活动量，计算每日所需热量约1800kcal，合理分配三餐，早餐占30%，午餐占40%，晚餐占30%。协助患者制定减重计划，目标为每周减重0.5-1kg，出院前体重降至85kg以下。鼓励患者减少久坐时间，每工作1小时起身活动10分钟。入院第10天患者体重86.5kg，较入院时下降1.5kg，接近目标值。3.运动指导：根据患者病情及身体状况，制定适当的运动计划。急性疼痛期避免运动，缓解期逐渐增加运动量。指导患者选择低强度、有氧运动，如散步、慢跑、游泳、骑自行车等，避免剧烈运动和长时间运动，以免诱发痛风发作。运动时间从每日15分钟开始，逐渐增加至30分钟，每周运动5-6次。运动强度以心率不超过（170-年龄）次/分为宜，运动后注意补充水分。患者入院第5天开始进行散步运动，每日15分钟，第7天增加至20分钟，第10天达到30分钟，无不适反应。4.戒烟护理：患者吸烟25年，20支/日，向其讲解吸烟对痛风性肾病的危害，如加重肾脏损害、增加心血管疾病风险等。与患者共同制定戒烟计划，采取逐渐减量的方法，入院第1-3天每日15支，第4-6天每日10支，第7-9天每日5支，第10天开始戒烟。提供戒烟指导，如出现烟瘾时可嚼口香糖、深呼吸、散步等，转移注意力。家属给予x和支持，患者入院第10天成功戒烟，无明显戒断反应。（四）心理护理（入院全程）1.焦虑评估与沟通：患者入院时SAS评分52分，存在轻度焦虑，主要担心疾病反复发作、影响工作和生活。护士主动与患者沟通交流，每日至少交流1次，每次15-20分钟，了解其心理状态和需求。耐心倾听患者的诉说，给予情感支持和安慰，向患者讲解痛风性肾病早期是可控制、可治疗的，只要积极配合治疗和护理，预后良好，减轻其心理负担。2.心理疏导与放松训练：向患者介绍放松训练方法，如深呼吸放松法、渐进式肌肉放松法等，指导患者每日进行1-2次，每次10-15分钟。鼓励患者参与病友交流活动，分享治疗经验和感受，增强治疗信心。邀请患者家属参与心理护理过程，给予患者更多的关心和支持，营造温馨和谐的家庭氛围。入院第7天患者SAS评分降至45分，焦虑情绪明显缓解。（五）健康教育（入院全程及出院指导）1.疾病知识教育：采用口头讲解、发放健康教育手册、观看视频等多种方式，向患者及家属讲解痛风性肾病的病因、发病机制、临床表现、治疗方法及预后。告知患者高尿酸血症是痛风性肾病的主要病因，控制血尿酸水平是预防和治疗疾病的关键。讲解疾病的常见诱因，如饮酒、高嘌呤饮食、劳累、受凉、感染等，指导患者如何避免诱因。2.用药指导：详细告知患者所用药物的名称、剂量、用法、作用及不良反应，如非布司他需长期服用，不可自行停药；秋水仙碱用于急性发作期，症状缓解后需及时调整剂量；碳酸氢钠需根据尿pH值调整剂量等。指导患者按时服药，不可漏服、误服，如有不适及时告知医生。发放用药指导ka，方便患者随时查阅。3.自我监测指导：指导患者学会自我监测血尿酸、血压、体重等指标，告知其定期复查的重要性。教会患者正确留取尿常规、24小时尿标本的方法。指导患者观察疾病发作的先兆症状，如关节轻微疼痛、肿胀等，出现时及时采取措施，如休息、多饮水、服用备用药物等，避免病情加重。4.出院指导：出院前为患者制定详细的出院计划，包括饮食、运动、用药、复查等内容。告知患者出院后继续坚持低嘌呤饮食，每日饮水量2000-2500ml，戒烟戒酒，保持规律作息，避免劳累和受凉。坚持适当运动，控制体重，每周监测体重1-2次。按时服药，不可自行调整药物剂量。定期复查，出院后1周复查血尿酸、尿常规，2周复查肾功能、血脂，1个月后门诊随访，根据病情调整治疗方案。如出现关节疼痛加重、尿量明显减少、水肿、发热等症状，及时就医。四、护理反思与改进（一）护理成效总结患者住院12天，经过系统的治疗和护理，各项护理目标基本达成。关节疼痛VAS评分从入院时7分降至出院时1分，急性疼痛得到有效控制；血尿酸水平从586μmol/L降至358μmol/L，达到目标值；尿微量白蛋白/肌酐比值从35mg/g降至28mg/g，24小时尿蛋白定量从0.35g降至0.14g，血肌酐从115μmol/L降至110μmol/L，eGFR从85ml/min·1.73m²升至88ml/min·1.73m²，肾功能指标趋于稳定并略有改善；每日饮水量达到2000-2500ml，掌握了低嘌呤饮食原则，戒烟戒酒，体重从88kg降至86kg，每日运动量达到30分钟；SAS评分从52分降至45分，焦虑情绪明显缓解；无泌尿系结石、感染等并发症发生，掌握了自我监测病情及并发症预防的方法，顺利出院。（二）护理过程中的亮点1.个性化护理方案：根据患者的具体病情、生活习惯和心理状态，制定了个性化的护理方案，如饮食方案、运动计划、戒烟计划等，提高了护理的针对性和有效性。2.多学科协作：邀请临床营养师参与饮食指导，为患者制定科学合理的低嘌呤饮食方案，体现了多学科协作的优势，提高了护理质量。3.全程健康教育：将健康教育贯穿于住院全程，采用多种教育方式，提高了患者及家属的疾病认知水平和自我管理能力，为患者出院后的长期治疗和护理奠定了基础。4.心理护理到位：及时发现患者的焦虑情绪，采取有效的心理疏导和放松训练方法，同时鼓励家属参与，缓解了患者的心理压力，提高了患者的治疗依从性。（三）护理过程中存在的问题1.饮食依从性有待提高：患