脑梗死临床指南

脑梗死临床指南演讲人：日期:目录CATALOGUE02诊断标准03急性期管理04治疗策略05预防方案06康复与随访01概述与定义01概述与定义PART脑梗死基本概念010203缺血性脑卒中核心定义脑梗死是由于脑动脉血流中断导致局部脑组织缺血、缺氧性坏死，占全部脑卒中的60%-80%，临床表现为突发神经功能缺损（如偏瘫、失语、意识障碍等）。分型标准（TOAST分类）根据病因分为大动脉粥样硬化型、心源性栓塞型、小动脉闭塞型、其他明确病因型及不明原因型，分型对治疗策略选择至关重要。时间窗概念强调“黄金4.5小时”静脉溶栓时间窗，超急性期干预可显著改善预后，需结合影像学评估缺血半暗带。血流中断触发能量代谢衰竭、兴奋性氨基酸释放、钙超载、自由基爆发及炎症反应，最终导致神经元凋亡和梗死核心扩大。缺血级联反应缺血后内皮细胞损伤引发屏障通透性增加，加重脑水肿和继发出血转化风险。血脑屏障破坏Willis环及软脑膜吻合支的开放程度直接影响梗死范围，侧支血流评估是治疗决策的重要依据。侧支循环代偿病理生理机制流行病学特征脑梗死是全球第二大死因，年发病率约200/10万，中低收入国家占75%以上，与高血压、糖尿病等危险因素控制不足相关。发病率随年龄增长呈指数上升，55岁以上每十年翻倍；男性发病率略高于女性，但女性绝经后风险显著增加。东亚地区颅内动脉粥样硬化比例高，西方人群心源性栓塞更常见，可能与遗传及饮食结构差异有关。全球疾病负担年龄与性别差异地域分布特点02诊断标准PART临床表现评估典型表现为突发偏瘫、偏身感觉障碍、失语或视野缺损，症状与受累血管供血区对应，需结合NIHSS评分量化评估严重程度。局灶性神经功能缺损部分患者可能出现嗜睡、昏迷等意识改变，尤其见于基底动脉闭塞或大面积梗死，需鉴别脑出血或代谢性脑病。如共济失调、眩晕（后循环梗死）或孤立性认知障碍（分水岭梗死），易误诊需结合影像学确认。意识障碍与全脑症状急性起病（数分钟至数小时达高峰）是重要诊断线索，需详细询问发病时间以指导溶栓或取栓决策。时间窗特征01020403非典型表现识别影像学诊断方法金标准，发病30分钟内即可显示高信号梗死灶，ADC图呈低信号，敏感度达95%以上，可鉴别新旧梗死。MRI-DWI序列血管成像（CTA/MRA/DSA）灌注成像（CTP/MRP）首选排除脑出血，早期可显示梗死区低密度灶（6小时后更明显），但敏感度有限（尤其后颅窝病变）。明确责任血管狭窄或闭塞（如大脑中动脉M1段闭塞），指导血管内治疗，评估侧支循环代偿情况。识别缺血半暗带，核心梗死区（CBF<30%）与可挽救组织（Tmax>6秒）的量化分析为再通治疗提供依据。CT平扫凝血功能与血栓筛查包括PT、APTT、D-二聚体（升高提示血栓形成倾向），房颤患者需加查INR评估抗凝效果。炎症标志物hs-CRP、IL-6升高提示动脉炎或感染性栓塞可能，需结合病史排查心内膜炎等病因。同型半胱氨酸与抗磷脂抗体青年卒中患者需筛查高同型半胱氨酸血症或抗心磷脂抗体综合征等少见病因。血脂与糖代谢指标LDL-C、HbA1c是动脉粥样硬化危险因素，急性期应激性高血糖需与糖尿病鉴别。实验室检查指标0102030403急性期管理PART严格时间窗评估溶栓治疗需基于影像学确认梗死范围及缺血半暗带，排除出血风险后，在特定时间窗内实施静脉或动脉溶栓。药物选择与剂量标准化优先使用重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），剂量需根据体重精确计算，避免过量导致出血并发症。禁忌症筛查需全面评估患者病史，排除近期手术、活动性出血、严重高血压等禁忌症，确保治疗安全性。多学科协作监测溶栓后需联合神经科、影像科及重症监护团队持续监测神经功能变化及出血征象。溶栓治疗原则抗凝与抗血小板策略早期双抗治疗对于非心源性梗死，推荐阿司匹林联合氯吡格雷短期双抗治疗，降低早期复发风险，但需警惕出血事件。合并房颤患者需在排除出血风险后启动新型口服抗凝药（NOACs）或华法林，平衡卒中复发与出血风险。根据患者肾功能、肝功能及药物相互作用调整抗凝/抗血小板方案，定期监测凝血功能。对于需手术的高危患者，抗凝桥接治疗需综合评估卒中复发与围术期出血风险。心源性栓塞的抗凝时机个体化用药调整桥接治疗争议首选静脉用拉贝洛尔或尼卡地平，避免使用可能升高颅内压的硝普钠。药物选择优先级合并主动脉夹层或心力衰竭时，血压控制需更严格，同时兼顾终末器官灌注。合并症特殊处理01020304急性期血压过高（>220/120mmHg）需逐步降压，避免骤降导致灌注不足；合并溶栓治疗者需维持收缩压<180mmHg。分阶段调控目标通过连续无创血压监测或动脉内导管监测，实时调整降压方案，确保脑血流自动调节功能不受损。动态监测与调整血压控制指南04治疗策略PART静脉注射重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA），可有效溶解血栓，恢复脑血流，但需严格把握时间窗和适应症，避免出血风险。阿司匹林或氯吡格雷等药物可抑制血小板聚集，减少血栓形成风险，适用于非溶栓患者及二级预防。对于心源性栓塞患者，华法林或新型口服抗凝药（如利伐沙班）可降低血栓复发概率，需定期监测凝血功能。依达拉奉等药物通过清除自由基、减轻氧化应激反应，保护缺血半暗带神经元，延缓病情进展。药物治疗方案溶栓治疗抗血小板聚集抗凝治疗神经保护剂介入治疗选择通过血管内介入技术，使用取栓支架或抽吸导管直接移除血栓，适用于大血管闭塞且符合影像学筛选标准的患者。机械取栓术通过导管局部注入溶栓药物，提高血栓局部药物浓度，减少全身副作用，适用于特定病例。动脉内溶栓对合并颅内动脉狭窄的患者，球囊扩张或支架植入可改善血管狭窄，降低再梗死风险。血管成形术与支架置入010302结合CT灌注、MRI-DWI等技术精准筛选适合介入治疗的患者，优化手术决策。多模态影像评估04支持性护理措施血压管理维持适度血压水平以保证脑灌注，避免过高或过低导致继发性损伤，需个体化调整降压方案。02040301营养支持早期肠内营养或静脉营养补充，纠正负氮平衡，预防应激性溃疡和感染并发症。血糖控制严格监测血糖，避免高血糖加重脑损伤或低血糖诱发脑代谢障碍，目标范围需根据患者状况设定。康复干预急性期后尽早启动肢体功能训练、语言康复及心理疏导，促进神经功能重塑，提高生活质量。05预防方案PART将血压维持在140/90mmHg以下，高风险患者需降至130/80mmHg，通过限盐、运动及降压药物（如ACEI/ARB）综合管理，降低脑梗死发生风险。控制高血压糖化血红蛋白（HbA1c）控制在7%以下，需监测血糖波动，避免低血糖事件，同时关注血压和血脂的协同管理。糖尿病管理对40岁以上人群定期筛查血脂，LDL-C目标值根据风险分层设定（高危者<2.6mmol/L，极高危者<1.8mmol/L），推荐他汀类药物联合生活方式干预。血脂调控010302一级预防建议对10年心血管风险≥10%的个体，可考虑小剂量阿司匹林（75-100mg/d），但需评估出血风险（如消化道出血史）。抗血小板治疗04二级预防措施1234强化抗栓治疗非心源性脑梗死患者推荐长期服用阿司匹林联合氯吡格雷（双抗治疗3周后转为单抗），心源性栓塞需抗凝（如华法林或新型口服抗凝药）。对症状性颈动脉狭窄≥50%的患者，评估后可行颈动脉内膜切除术（CEA）或支架置入术（CAS），术后需严格抗血小板治疗。颈动脉干预康复与随访制定个体化康复计划（包括运动、言语及认知训练），每3-6个月随访血压、血脂及用药依从性，调整预防策略。戒烟限酒强制戒烟干预（如尼古丁替代疗法），酒精摄入限制为男性≤25g/d、女性≤15g/d，以降低复发风险。危险因素管理房颤筛查与抗凝对65岁以上人群常规心电图筛查房颤，CHA2DS2-VASc评分≥2分者启动抗凝治疗（优先NOACs），定期监测INR（华法林）或肾功能（NOACs）。肥胖与代谢综合征BMI目标值18.5-24kg/m²，腰围男性<90cm、女性<85cm，通过饮食控制（地中海饮食）及有氧运动（每周150分钟）减重。睡眠呼吸暂停干预对打鼾、日间嗜睡患者行多导睡眠图检查，中重度OSA（AHI≥15）需持续气道正压通气（CPAP）治疗，改善夜间低氧。心理因素管理筛查抑郁/焦虑（如PHQ-9量表），必要时联合心理干预和SSRI类药物，减少应激导致的血管内皮损伤。06康复与随访PART康复治疗流程早期康复介入在患者生命体征稳定后立即启动康复计划，包括被动关节活动、体位管理及呼吸训练，预防肌肉萎缩、关节挛缩和肺部感染等并发症。01阶段性目标设定根据患者功能障碍程度制定个性化康复方案，分阶段设定运动功能、语言能力及日常生活活动能力的恢复目标，并定期评估调整治疗策略。多学科协作整合神经科、康复科、物理治疗师及心理医生等多方资源，采用运动疗法、作业疗法、言语吞咽训练等综合手段，提升康复效率。家庭康复指导向家属普及康复知识，指导居家环境改造（如防滑设施、扶手安装）及辅助器具使用，确保康复训练的延续性。020304长期随访要点定期功能评估通过改良Rankin量表（mRS）或Barthel指数等工具，每3-6个月评估患者运动、认知及生活自理能力，动态监测恢复进展。并发症监测重点关注深静脉血栓、压疮、癫痫等远期并发症，定期检查血脂、血糖及血压指标，优化二级预防药物方案（如抗血小板、降压药调整）。心理与社会支持筛查抑郁、焦虑等心理问题，提供心理咨询或转介服务；协助患者参与社区康复活动，重建社会角色功能。家属教育与沟通定期随访中强化家属对疾病管理的认知，包括用药依从性、饮食控制及紧急情况处理，建立长期照护支持体系。生活质量干预认知功能训练针对记忆力、注意