内瘘护理教学要点

内瘘护理教学要点演讲人：日期:目录/CONTENTS2术前评估要点3术后日常维护4并发症防治5患者健康教育6教学实施策略1内瘘基础知识内瘘基础知识PART01内瘘定义与类型动静脉内瘘（AVF）通过手术将动脉与静脉直接吻合，形成高流量血管通路，是血液透析的首选长期通路，具有感染率低、使用寿命长的特点。人工血管内瘘（AVG）当患者自体血管条件不佳时，采用聚四氟乙烯（PTFE）等人工材料搭建血管通路，适用于血管纤细或多次穿刺失败的患者，但血栓和感染风险较高。移植物内瘘通过移植自体或异体血管（如大隐静脉）建立通路，适用于特定复杂病例，需严格评估供体血管质量和术后抗凝管理。当肾小球滤过率（eGFR）<15ml/min或预计6个月内需透析时，应提前规划内瘘手术，确保充分成熟时间（通常需4-8周）。建立时机与适应症慢性肾病（CKD）4-5期患者需更早评估（如CKD3期），因血管硬化或狭窄风险高，可能需多学科协作制定个体化方案。糖尿病肾病或血管条件差者若患者突发肾衰竭且无成熟内瘘，可临时使用中心静脉导管，同时尽快建立永久性通路。紧急透析过渡期血管选择标准首选非优势侧前臂优先选择桡动脉-头静脉吻合（Brescia-Cimino瘘），因操作简便、并发症少，且保留优势手功能。血管直径与血流评估动脉内径≥2mm、静脉≥2.5mm，超声检查确认无狭窄或钙化，术中血流速需>500ml/min以保证透析效率。次选部位与替代方案若前臂血管不可用，可考虑上臂肱动脉-贵要静脉瘘或下肢大隐静脉-股浅动脉瘘，但需警惕心衰风险和高血栓率。术前评估要点PART02血管功能检查方法Allen试验通过压迫桡动脉和尺动脉后观察手掌血运恢复情况，评估手部侧支循环是否充足，确保术后远端肢体血供安全。01血管超声检查采用高频超声评估目标血管的直径、血流速度及血管壁弹性，排除狭窄、血栓或粥样硬化等病变，为手术方案提供影像学依据。02血管造影（必要时）对于复杂病例，可通过造影明确血管走行、分支及是否存在畸形，辅助制定精准的手术路径。03基础疾病控制通过凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）等指标，排除凝血功能障碍，避免术中或术后出血事件。凝血功能检测营养状况筛查检测血清白蛋白、血红蛋白等指标，纠正营养不良或贫血，促进术后吻合口愈合及内瘘成熟。重点评估高血压、糖尿病等慢性病的管理情况，确保术前血压、血糖稳定，减少术后吻合口出血或感染风险。患者全身状态评估手术风险预见血管条件不佳若患者血管纤细、钙化或既往多次穿刺，需提前规划备用血管或考虑人工血管移植方案。感染风险控制针对高凝状态患者，需制定个体化抗凝策略，如低分子肝素应用，同时指导早期功能锻炼以促进血流。评估患者皮肤清洁度、有无局部感染灶，术前规范消毒并预防性使用抗生素，降低术后感染概率。术后血栓预防术后日常维护PART03每次接触穿刺点前需严格洗手并佩戴无菌手套，使用碘伏或酒精棉球由中心向外螺旋式消毒，避免污染已清洁区域。穿刺点规范护理无菌操作原则优先选用透气防水敷料，观察渗血或渗液情况，若敷料潮湿、卷边或污染需立即更换，避免细菌定植引发感染。敷料选择与更换如穿刺点出现红肿、疼痛加剧、脓性分泌物或发热等症状，提示可能发生感染，需及时联系医护人员处理。异常体征识别震颤与杂音监测每日用指尖轻触内瘘吻合口及近心端血管，正常应触及持续性细震颤，若震颤减弱或消失可能提示血栓形成或血流不足。触诊震颤评估使用听诊器沿血管走行听诊，正常内瘘杂音为连续性、低音调吹风样，若杂音变为高调或消失需警惕狭窄或闭塞。听诊杂音特征建立震颤和杂音强度记录表，发现异常变化时对比基线数据，为临床干预提供客观依据。记录与对比肢体活动禁忌避免压迫与负重禁止患侧肢体提重物（超过5kg）、佩戴紧身衣物或手表，睡眠时避免压迫内瘘侧手臂，以防血流受阻导致血栓。特殊姿势禁忌避免长时间屈肘、手腕过度弯曲或手臂下垂，建议保持手臂自然伸展，必要时使用支具固定保护。禁止患侧进行篮球、举铁等高强度运动，可选择散步或握力球训练以促进血流，但需控制强度和时间。限制剧烈运动并发症防治PART04血栓早期识别触诊震颤减弱或消失通过每日触诊内瘘吻合口及血管走行区，若震颤明显减弱或完全消失，提示可能存在血栓形成，需立即超声检查确认。血管杂音变化听诊器检查内瘘杂音，若高调杂音转为低沉或消失，可能因血栓导致血流受阻，需结合影像学评估。肢体肿胀或疼痛血栓形成可伴随局部肿胀、皮温升高及持续性疼痛，尤其常见于高凝状态或压迫过久的患者，需紧急溶栓或取栓处理。透析血流量不足透析时血泵流量骤降（如＜200ml/min）或静脉压升高，提示血栓可能影响内瘘功能，需进一步探查病因。感染处理流程局部红肿热痛处理发现穿刺点或内瘘路径红肿、压痛时，立即停止使用感染段血管，局部消毒并外敷抗生素软膏（如莫匹罗星），同时留取分泌物培养。全身抗生素治疗根据药敏结果选择敏感抗生素（如万古霉素或头孢类），严重感染需静脉给药2-4周，合并脓肿时需切开引流。感染期透析方案调整临时改用对侧肢体或中心静脉置管透析，避免感染扩散；感染控制后需评估内瘘功能再恢复使用。预防性措施强化教育患者保持皮肤清洁、规范穿刺操作，免疫功能低下者定期监测CRP等炎症指标。血管狭窄干预定期超声监测内瘘血流速度及血管直径，狭窄＞50%伴血流动力学异常（如PSV＞400cm/s）时需干预。超声评估狭窄程度首选微创治疗，通过球囊扩张狭窄段血管，术后抗凝（如低分子肝素）预防再狭窄，成功率可达70%-90%。狭窄干预后长期服用阿司匹林或氯吡格雷，结合控制高血压、糖尿病等基础病以延缓血管内膜增生。球囊扩张成形术（PTA）PTA无效或反复狭窄者，可手术切除狭窄段或植入人工血管补片，术后需密切监测吻合口愈合情况。手术重建或补片修补01020403长期抗血小板管理患者健康教育PART05自我检查技巧每日检查内瘘部位是否有震颤感或血管杂音，若震颤减弱或消失，可能提示血流不畅或血栓形成，需及时就医。注意内瘘周围皮肤是否发红、肿胀、发热或渗液，这些症状可能提示感染或炎症，需立即联系医护人员处理。通过轻压内瘘远端观察静脉回血速度，若回血缓慢或无回血，可能为狭窄或闭塞征兆，需进一步检查。触诊震颤与杂音观察皮肤状态评估血流通畅性生活习惯调整禁止在内瘘侧肢体佩戴紧身衣物、手表或测量血压，避免提重物或长时间压迫，以防血流受阻或血管损伤。避免压迫与负重每日用温水及中性肥皂清洁内瘘区域，避免使用刺激性化学品，降低感染风险。保持皮肤清洁根据医嘱合理控制饮水量，避免透析间期体重增长过快，减轻内瘘血管负担。控制液体摄入紧急情况应对若内瘘穿刺点或周围出现出血，应立即用无菌纱布局部加压止血，并抬高肢体，若持续出血需紧急就医。出血处理若内瘘震颤突然消失伴疼痛，可能为血栓形成，需避免按摩或热敷，尽快联系透析中心进行溶栓或手术干预。血栓识别与处理出现局部红肿、脓性分泌物或发热时，应暂停使用内瘘，就医进行抗生素治疗，防止感染扩散至全身。感染应急措施教学实施策略PART06无菌操作规范通过模型展示针头与皮肤呈30-45度角进针，讲解如何根据患者血管条件调整穿刺深度，避免穿透血管后壁或导致血肿形成。穿刺角度与深度控制穿刺后固定技巧演示胶布交叉固定法及透明敷料覆盖法，重点说明固定时需保持针翼平整、避免压迫血管，同时观察穿刺点有无渗血或肿胀。演示内瘘穿刺前必须严格执行手卫生、戴无菌手套、消毒穿刺区域等步骤，强调避免交叉感染的关键细节，如消毒范围应大于穿刺点周围一定距离。实操演示要点高仿真血管模型采用带脉冲模拟功能的硅胶血管教具，可模拟真实内瘘的震颤感和血管弹性，帮助学员掌握穿刺时的触觉反馈。交互式三维动画虚拟现实训练系统教具应用设计开发动态演示内瘘血流动力学特征的课件，直观展示穿刺时血流方向与压力变化对穿刺成功的影响。构建VR场景模拟不同体型患者的穿刺情境，包含肥胖患者血管深埋、血管硬化等复杂病例的应