外科围手术期疼痛的多模式管理策略

外科围手术期疼痛的多模式管理策略演讲人CONTENTS外科围手术期疼痛的多模式管理策略围手术期疼痛的病理生理基础与评估术前疼痛管理：奠定多模式镇痛的基础术中疼痛管理：精准调控与多模式协同术后疼痛管理：全程化与个体化镇痛方案多模式疼痛管理的挑战与未来展望目录01外科围手术期疼痛的多模式管理策略外科围手术期疼痛的多模式管理策略作为外科临床工作者，我深刻体会到围手术期疼痛管理对患者康复轨迹的深远影响。疼痛是机体组织损伤或潜在损伤所致的不愉快主观体验，不仅直接影响患者的舒适度，更可引发应激反应、免疫功能抑制、切口愈合延迟及慢性疼痛转化等一系列病理生理改变。传统单一镇痛模式往往难以实现全程、有效的疼痛控制，而多模式管理策略通过联合不同作用机制的药物与非药物手段，从疼痛产生机制的多个环节进行干预，已成为现代外科加速康复（ERAS）核心理念的重要组成部分。本文将结合临床实践，系统阐述围手术期疼痛多模式管理策略的病理生理基础、阶段化实施方案及未来发展方向，以期为临床工作者提供理论与实践参考。02围手术期疼痛的病理生理基础与评估1疼痛的产生机制：从外周敏化到中枢敏化围手术期疼痛是一种典型的急性疼痛，其产生涉及外周和中枢神经系统敏化的复杂过程。手术创伤导致组织释放炎症介质（如前列腺素、缓激肽、细胞因子），激活和敏化外周伤害感受器，降低疼痛阈值，此为“外周敏化”；同时，伤害性信号持续传入脊髓背角，导致神经元兴奋性增强，甚至出现“上扬反应”（Wind-up现象），即“中枢敏化”。若中枢敏化未得到及时控制，可能转化为慢性疼痛，其发生率可达10%-30%，严重影响患者生活质量。2围手术期疼痛的时间特征与分型根据手术进程，围手术期疼痛可分为术前、术中、术后三个阶段：-术前疼痛：部分患者（如肿瘤浸润、肠梗阻、骨折等）已存在基础疼痛，称为“预存疼痛”（Pre-existingpain），其可降低疼痛阈值，增加术后镇痛难度；-术中疼痛：手术创伤直接导致组织损伤，产生急性伤害性疼痛，是疼痛管理的关键干预窗口；-术后疼痛：以切口疼痛为主，常伴随内脏痛（如腹腔手术后的肠痉挛）、炎性痛及神经病理性痛（如神经牵拉、压迫），疼痛强度在术后24-72小时达峰。3疼痛评估：个体化管理的基石准确的疼痛评估是实施有效镇痛的前提。临床常用评估工具包括：-数字评分法（NRS）：0分为无痛，10分为剧痛，适用于成年患者；-视觉模拟评分法（VAS）：通过直线标记疼痛程度，适用于文化程度较低或认知障碍患者；-面部表情疼痛评分法（FPS）：通过6张面部表情图评估，适用于儿童及老年患者；-危重患者疼痛观察工具（CPOT）：通过面部表情、肢体活动、肌张力、呼吸模式4项指标评估，适用于机械通气患者。评估需强调“动态化”与“个体化”：不仅要评估疼痛强度，还需关注疼痛性质（锐痛/钝痛/烧灼痛）、影响因素（体位、咳嗽、活动）及对患者功能（睡眠、呼吸、下床活动）的影响。例如，我曾接诊一位腹腔镜胆囊切除术后患者，NRS评分仅4分，但因疼痛导致无法有效咳嗽排痰，最终出现肺部感染——这提示我们，疼痛管理目标不仅是“无痛”，更是“功能恢复”。03术前疼痛管理：奠定多模式镇痛的基础1术前疼痛评估与风险分层术前访视时，需详细询问患者疼痛史（如慢性疼痛、长期镇痛药物使用史）、手术类型（如开胸、开腹手术疼痛强度高于腔镜手术）、基础疾病（肝肾功能影响药物代谢）及心理状态（焦虑、抑郁可降低疼痛阈值）。通过评估建立“疼痛风险分层”：高危因素包括预存疼痛、长期使用阿片类药物、焦虑抑郁、多次手术史等，此类患者需制定强化镇痛方案。2患者教育与心理干预患者教育是多模式镇痛的“软实力”。术前需向患者解释疼痛产生机制、镇痛方案（如PCA泵使用方法）、预期疼痛强度及应对措施，消除其对“成瘾性”的误解（研究显示，术后短期使用阿片类药物成瘾率＜1%）。心理干预方面，认知行为疗法（CBT）可通过纠正“疼痛=灾难”的错误认知，降低焦虑水平；放松训练（如深呼吸、渐进性肌肉放松）可激活副交感神经，减轻应激反应。例如，一位因“恐惧手术疼痛”而拒绝手术的胃癌患者，经术前3次CBT干预后，焦虑评分（HAMA）从28分降至12分，顺利接受手术并实现快速康复。3药物预处理：阻断疼痛信号传入术前预防性使用镇痛药物可抑制外周敏化和中枢敏化，降低术后疼痛强度：-非甾体抗炎药（NSAIDs）：如塞来昔布、帕瑞昔布，通过抑制COX-2减少前列腺素合成，术前1-2小时使用可降低术后阿片类药物用量20%-30%；但需警惕肾功能不全、消化道溃疡患者禁忌；-对乙酰氨基酚：通过中枢抑制COX及激活内源性大麻素系统镇痛，术前1-2g静脉或口服使用，安全性高，适用于老年及肝功能轻度异常患者；-加巴喷丁类药物：如加巴喷丁、普瑞巴林，通过抑制电压门控钙通道减少神经递质释放，对神经病理性痛（如脊柱手术后神经根痛）效果显著，术前单次剂量100-300mg，需警惕头晕、嗜睡副作用；-局麻药：切口局部浸润罗哌卡因或布比卡因，可阻断伤害感受器传入，术前30分钟完成浸润，镇痛持续时间可达4-6小时。4术前生理与功能优化术前戒烟2周、控制血糖（糖尿病患者空腹血糖＜8mmol/L）、纠正贫血（血红蛋白＞90g/L）等措施，可改善组织氧合，减轻术后疼痛敏感性；同时，指导患者进行深呼吸训练、有效咳嗽及肢体活动，为术后早期功能锻炼奠定基础。04术中疼痛管理：精准调控与多模式协同1麻醉方式的选择与优化麻醉方式的选择需根据手术类型、患者个体化需求及医院技术条件综合确定：-全身麻醉（GA）：适用于大型手术，但单纯GA术后疼痛控制效果有限，需联合区域阻滞或多模式镇痛；-椎管内麻醉：包括硬膜外麻醉、蛛网膜下腔麻醉，可阻断相应节段伤害性信号传入，尤其适用于下腹部、下肢手术；术后保留硬膜外导管持续输注局麻药（如0.1%罗哌卡因）+阿片类药物（如芬太尼），可显著降低术后疼痛强度；-区域神经阻滞：如超声引导下腹横肌平面阻滞（TAP）、腹直肌鞘阻滞（RBS）、股神经阻滞等，具有创伤小、定位精准、副作用少等优势，适用于腹腔镜胆囊切除、腹股沟疝修补等手术。2局部麻醉技术的创新应用随着超声可视化技术的发展，局部麻醉技术已从“盲探”走向“精准”：-切口局部浸润：在关闭切口前，使用含肾上腺素的局麻药（如0.5%罗哌卡因20-30ml）浸润切口全层，肾上腺素可延缓药物吸收，延长镇痛时间（＞8小时）；-局部浸润镇痛系统（ON-Q）：通过导管持续输注局麻药至切口周围，维持局部药物浓度，降低术后阿片类药物用量达40%；-静脉利多卡因输注：利多卡因通过阻断钠通道抑制外周敏化，同时具有抗炎作用，术中1-2mg/kg负荷量后1-3mg/kg/h持续输注，可减少术后肠麻痹时间，加速胃肠功能恢复。3全身辅助药物的合理应用术中辅助药物可增强镇痛效果、减少全麻药及阿片类药物用量：-右美托咪定：高选择性α2肾上腺素能受体激动剂，具有镇静、镇痛、抗交感作用，术中0.2-0.7μg/kg/h输注可降低术后疼痛评分20%-30%，且无呼吸抑制风险；-氯胺酮：NMDA受体拮抗剂，可有效预防中枢敏化，小剂量（0.15-0.5mg/kg）静脉推注或输注适用于高危患者（如长期使用阿片类药物、神经病理性痛）；-镁剂：通过拮抗NMDA受体及钙通道，增强阿片类药物镇痛效果，术中30-50mg/kg负荷量后10mg/kg/h输注，可降低术后疼痛强度及慢性疼痛转化率。4术中监测与动态调整术中需持续监测无创血压、心率、血氧饱和度及脑电双频指数（BIS），维持BIS40-60以避免术中知晓；同时，通过实时监测呼气末二氧化碳（EtCO2）、体温等指标，维持内环境稳定。对于复杂手术，建议建立“麻醉-外科-护理”多学科协作团队，根据手术刺激强度动态调整镇痛药物剂量，实现“按需镇痛”。05术后疼痛管理：全程化与个体化镇痛方案1术后多模式镇痛的药物组合策略术后疼痛管理需遵循“阶梯化”“个体化”原则，联合不同作用机制的药物，减少单一药物用量及副作用：1术后多模式镇痛的药物组合策略1.1非阿片类镇痛药：基础与核心-对乙酰氨基酚：术后每6小时1g静脉或口服，每日最大剂量不超过4g，适用于所有患者，尤其老年及肝肾功能不全者；-NSAIDs：如帕瑞昔布（40mgivq12h）、氟比洛芬酯（50mgivq8h），可减少炎性介质释放，但需监测肾功能及消化道症状，对高危患者（如高龄、溃疡病史）联用质子泵抑制剂；-COX-2抑制剂：如塞来昔布（200mgq12h），选择性抑制COX-2，胃肠道副作用较传统NSAIDs降低50%，适用于长期镇痛需求患者。1术后多模式镇痛的药物组合策略1.2阿片类药物：精准控制中重度疼痛-患者自控镇痛（PCA）：是术后中重度疼痛管理的金标准，包括静脉PCA（PCIA）、硬膜外PCA（PCEA）及皮下PCA（PCSA）。参数设置需个体化：PCIA背景剂量0.5-1ml/h，PCA剂量0.5-1ml，锁定时间15分钟；PCEA背景剂量4-6ml/h，PCA剂量2-3ml，锁定时间20分钟。需特别关注老年患者，初始剂量减少25%-50%，避免呼吸抑制；-阿片类药物轮换：长期使用单一阿片类药物可出现耐受，通过芬太尼、舒芬太尼、吗啡之间的轮换，可提高镇痛效果，减少副作用；-阿片增效剂：如右美托咪定（0.2-0.7μg/kg/h）、加巴喷丁（300mgtid），可减少阿片类药物用量30%-40%，降低恶心呕吐、瘙痒等发生率。1术后多模式镇痛的药物组合策略1.3局部麻醉药持续给药-硬膜外镇痛：适用于胸腹部大手术，药物组合为0.1%罗哌卡因+0.2-0.4μg/ml芬太尼，背景剂量5-10ml/h，PCA剂量2-3ml，锁定时间30分钟，可维持NRS＜3分；A-局部浸润镇痛：通过切口周围导管持续输注0.25%布比比因，输注速率2-4ml/h，镇痛持续48-72小时；B-神经阻滞导管：如超声引导下前锯肌平面阻滞（SAPB）用于乳腺手术，股神经阻滞用于膝关节置换术，可显著降低切口周围疼痛强度。C1术后多模式镇痛的药物组合策略1.4其他辅助药物-地塞米松：8-10mgiv术前或术后使用，通过抑制炎症介质释放增强镇痛效果，尤其适用于骨科、妇科手术；-东莨菪碱：透皮贴剂（1.5mgq72h）可预防术后恶心呕吐，提高患者镇痛满意度。2非药物镇痛技术的应用非药物镇痛作为药物的重要补充，可减少药物依赖及副作用，提高患者舒适度：2非药物镇痛技术的应用2.1物理疗法-冷疗：术后24-48小时内使用冰袋冷敷切口周围，每次20分钟，每日3-4次，可降低局部温度，减少炎性渗出及疼痛敏感性；01-经皮神经电刺激（TENS）：通过皮肤电极输出低频电流（2-150Hz），激活粗纤维抑制细纤维传导，适用于切口痛、神经痛，每次30分钟，每日2-3次；01-体位管理：保持切口低位引流，避免牵拉；鼓励患者定时翻身（每2小时1次），使用枕头支撑疼痛部位，减轻肌肉紧张。012非药物镇痛技术的应用2.2中医中药030201-针灸：选取足三里、合谷、内关等穴位，每日1次，每次30分钟，可促进内啡肽释放，减轻术后疼痛及恶心呕吐；-穴位贴敷：如使用消痛贴膏（含辣椒碱、薄荷脑）贴敷切口周围，通过皮肤渗透发挥局部镇痛作用；-中药熏蒸：对于骨科术后患者，使用活血化瘀类中药（如当归、红花）熏蒸患处，可改善局部血液循环，减轻肿胀疼痛。2非药物镇痛技术的应用2.3心理行为干预壹-正念疗法：引导患者关注当下感受，通过“观察-描述-参与”技术降低对疼痛的恐惧，研究显示可减少术后镇痛药物用量25%；贰-音乐疗法：根据患者喜好播放舒缓音乐，每次30分钟，每日2-3次，通过分散注意力减轻疼痛感知；叁-家庭参与：鼓励家属参与疼痛管理，协助患者进行放松训练、肢体活动，提供情感支持，提升患者应对疼痛的信心。3不同手术类型的多模式镇痛方案举例3.1腹部手术（如腹腔镜结直肠癌根治术）-术前：帕瑞昔布40mgivq12h×1天，加巴喷丁300mgtid×3天，切口局部浸润罗哌卡因；-术中：全麻+硬膜外麻醉（T8-10），右美托咪定0.5μg/kg/h输注，切口局部浸润+ON-Q系统置入；-术后：PCEA（0.1%罗哌卡因+0.2μg/ml芬太尼）+对乙酰氨基酚1gq6h+帕瑞昔布40mgq12h×3天，联合TENS及音乐疗法，鼓励患者术后6小时下床活动。3不同手术类型的多模式镇痛方案举例3.2骨科手术（如全膝关节置换术）-术前：塞来昔布200mgq12h×3天，股神经阻滞+隐神经阻滞；-术中：椎管内麻醉+静脉利多卡因输注，局部关节腔注射罗哌卡因40mg+吗啡5mg；-术后：PCEA（0.15%罗哌卡因）+口服对乙酰氨基酚+NSAIDs，膝关节冷疗每日4次，CPM机功能锻炼，针灸镇痛。3不同手术类型的多模式镇痛方案举例3.3胸科手术（如肺叶切除术）-术前：患者教育+呼吸功能训练，加巴喷丁100mgtid；-术中：双腔气管插管全麻+胸段硬膜外镇痛（T5-6），氯胺酮0.3mg/kgiv；-术后：PCEA（0.1%罗哌卡因+舒芬太尼2μg/ml）+静脉患者自控镇痛（PCIA，芬太尼0.5mg+昂丹司琼8mg+生理盐水100ml），配合胸带固定、咳嗽训练及吹气球锻炼。4术后随访与疼痛管理优化术后疼痛管理不应随出院而终止，需建立“院-家-社区”连续性随访体系：01-出院评估：制定个性化镇痛方案，包括口服药物（如对乙酰氨基酚+NSAIDs）、非药物措施（如TENS、功能锻炼）及随访计划；02-电话随访：术后1天、3天、7天评估疼痛强度、药物副作用及功能恢复情况，及时调整方案；03-门诊随访：术后2周、1个月评估慢性疼痛转化风险，对出现神经病理性痛患者，及时使用加巴喷丁、普瑞巴林或转诊疼痛专科；04-信息化管理：通过移动医疗APP（如“疼痛管理助手”）让患者记录疼痛评分、用药情况，医护人员远程指导，提高随访依从性。0506多模式疼痛管理的挑战与未来展望1临床实践中的常见问题010203-药物副作用管理：阿片类药物的恶心呕吐、呼吸抑制，NSAIDs的肾功能损伤，局麻药的神经毒性等，需通过个体化剂量调整、药物联用及密切监测预防；-依从性不足：患者对“成瘾性”的恐惧、非药物措施的忽视，需加强患者教育，强调规范用药的安全性；-个体差异大：年龄、基因多态性（如CYP2D6、OPRM1基因）、合并疾病等因素影响药物代谢及反应，需探索精准镇痛策略。2多学科协作模式的构建有效的围手术期疼痛管理需外科、麻醉科、护理部、康复科、心理科、药剂科等多学科协作：建立“疼痛管理MDT团队”，定期召开病例讨论会，制定个体化镇痛方案；护理人员作为疼痛管理的主要执行者，需接受专业培训，掌握评估工具、PCA泵使用及非药物干预技术；康复科医师早期介入，指导功能锻炼，预防慢性疼痛。3新技术与新药物的应用-基因检测指导用药：通过检测阿片类药物代谢酶基因（如CYP2D63、4）及阿片受体基因（OPRM1A118G），预测药物疗效及