多中心合作研究颅内动脉瘤术后随访影像学选择的优化方案

多中心合作研究颅内动脉瘤术后随访影像学选择的优化方案演讲人01多中心合作研究颅内动脉瘤术后随访影像学选择的优化方案02引言：颅内动脉瘤术后随访影像学选择的临床挑战与研究意义引言：颅内动脉瘤术后随访影像学选择的临床挑战与研究意义颅内动脉瘤是威胁人类健康的“定时炸弹”，其年发病率约为6-10/10万，破裂后致残率和病死率分别高达30%-50%和40%[1]。随着显微手术与血管内治疗技术的进步，颅内动脉瘤的救治成功率显著提升，但术后随访的重要性日益凸显——随访不仅需及时发现动脉瘤残留、复发或新发，还需评估载瘤血管通畅性、缺血并发症及远期预后[2]。然而，当前临床实践中随访影像学选择面临诸多困境：不同中心对CT血管造影（CTA）、磁共振血管造影（MRA）、数字减影血管造影（DSA）等技术的偏好差异显著，缺乏基于患者个体特征的标准化方案，导致医疗资源浪费、患者负担增加，甚至可能因随访不足或过度随访影响预后。引言：颅内动脉瘤术后随访影像学选择的临床挑战与研究意义作为神经外科与神经影像学领域的工作者，我们深刻体会到：术后随访影像学的选择并非简单的“技术偏好”问题，而是需要结合动脉瘤特征、治疗方式、患者基线状态及医疗资源等多维度因素的系统决策。多中心合作研究通过整合不同地域、不同级别医疗机构的临床数据与经验，能够克服单中心样本量有限、异质性大的局限，为构建科学、个体化的随访影像学优化方案提供高级别证据。本文将从研究背景、现存问题、设计框架、优化方案、实施路径及临床应用六个维度，系统阐述多中心合作研究在颅内动脉瘤术后随访影像学选择中的核心价值与实施策略。03研究背景与意义：从“经验医学”到“循证优化”的必然转变颅内动脉瘤术后随访的核心目标与临床价值颅内动脉瘤术后随访的核心目标可概括为“三防”：防残留/复发（动脉瘤瘤颈残留或瘤体再生）、防并发症（血栓形成、脑缺血、感染等）、防再破裂（新生动脉瘤或原治疗部位破裂）[3]。研究显示，术后动脉瘤残留率约为5%-15%，其中未处理瘤颈宽度>4mm或动脉瘤直径>10mm的患者复发率可高达20%-30%[4]；同时，血管内治疗相关的血栓栓塞事件发生率约为3%-8%，开颅手术的缺血并发症发生率可达10%-15%[5]。早期通过影像学随访发现这些问题，并及时干预（如二次栓塞、手术夹闭或药物治疗），可将患者的远期不良预后风险降低40%以上[6]。因此，随访影像学的选择直接关系到随访的敏感度、特异度及临床决策的准确性。当前随访影像学选择的现状与局限性目前临床常用的随访影像学技术主要包括：1.DSA：作为“金标准”，其空间分辨率高（可达0.1mm），能清晰显示动脉瘤瘤颈、瘤体形态及载瘤血管细节，但对操作者经验依赖性强，有创（穿刺或插管）、辐射暴露（约5-10mSv）、成本高（单次检查费用约3000-5000元），且存在0.5%-1%的严重并发症风险（如卒中、动脉瘤破裂）[7]。2.CTA：无创、快速（扫描时间<10秒）、成本适中（约800-1500元），能清晰显示动脉瘤三维结构，对>3mm的动脉瘤敏感度达90%以上，但对钙化、artifacts敏感度高，对小动脉瘤（<2mm）或瘤颈窄小结构的显示效果不如DSA[8]。当前随访影像学选择的现状与局限性3.MRA：无辐射、无碘对比剂肾毒性风险，包括时间飞跃法MRA（TOF-MRA）、对比增强MRA（CE-MRA）及稳态自由进动序列（SSFP-MRA），对血流敏感度高，适合肾功能不全或碘过敏患者，但扫描时间长（TOF-MRA需5-10分钟）、易受血流速度影响（如慢血流易信号丢失），对钙化不敏感[9]。4.超声血管造影（CDUS）：完全无创、实时动态、可重复性强，适用于颈内动脉床突上段等表浅部位动脉瘤，但对后循环动脉瘤或骨性结构遮挡区域显示不佳，操作者依赖性显著[10]。尽管技术手段多样，临床实践中却缺乏统一标准：部分中心对血管内治疗术后患者常规首选DSA，导致部分低风险患者承受不必要的创伤；部分基层医院因设备限制仅选择CTA，可能漏诊小动脉瘤复发；部分患者因经济或恐惧心理拒绝随访，增加风险。这种“随意性”选择本质上是循证证据不足的体现——目前缺乏针对不同风险分层的患者“最优影像学路径”的高质量研究。多中心合作研究的独特价值与必要性多中心合作研究通过整合不同区域（如东部三甲医院与西部基层医院）、不同级别（如综合医院与专科医院）、不同治疗技术偏好（如开颅手术与血管内治疗）的医疗资源，可实现三大核心价值：1.扩大样本量与异质性：颅内动脉瘤的病因（动脉粥样硬化、夹层、感染等）、形态（位置、大小、瘤颈宽度）、治疗方式（夹闭、栓塞、血流导向装置）及患者基线状态（年龄、合并症）存在显著个体差异，单中心研究难以覆盖全面。多中心研究可纳入数千例患者，通过分层分析明确不同亚组患者的最优随访方案[11]。2.标准化数据采集与质量控制：不同中心的影像设备、扫描参数、阅片标准存在差异，多中心研究可制定统一的操作规范（如CTA的层厚、重建算法，MRA的序列参数），并通过中心化影像阅片平台（如基于DICOM标准的云端系统）减少偏倚[12]。多中心合作研究的独特价值与必要性3.推动研究成果转化：多中心研究的结果更具代表性和推广性，可快速转化为临床指南或专家共识，实现从“研究”到“临床实践”的无缝衔接。例如，国际蛛网膜下腔出血研究（ISAT）通过多中心合作确立了血管内治疗对特定动脉瘤的优先地位，改变了全球临床实践[13]。04当前随访影像学选择的临床挑战与关键问题当前随访影像学选择的临床挑战与关键问题在明确研究背景后，我们需要深入剖析临床实践中随访影像学选择的核心挑战，这些挑战既是多中心研究需要解决的关键问题，也是优化方案设计的出发点。技术选择的主观性与缺乏个体化依据临床医生对随访影像技术的选择往往依赖个人经验而非标准化流程。例如：-对“小型动脉瘤（<5mm）术后是否需DSA随访”存在争议：部分医生认为CTA已足够，部分担心小动脉瘤残留需DSA确认；-对“血流导向装置（如Pipeline）术后随访时间点”不统一：部分建议术后1个月、6个月、12年行DSA，部分认为仅CTA即可；-对“肾功能不全患者的影像选择”困惑：碘对比剂可能加重肾损伤，但非对比剂MRA对装置内血栓显示不佳。这种主观选择导致部分患者“过度随访”（如低风险患者多次DSA），部分患者“随访不足”（如高风险患者仅行CTA漏诊复发）。32145随访时间点的随意性与动态评估缺失0504020301术后随访时间点的设定直接影响早期并发症的发现与复发风险的监测。当前临床实践中：-开颅手术术后多建议3个月、6个月、1年随访，但未区分“手术夹闭满意”与“瘤颈残留”患者的差异；-血管内治疗术后，对弹簧圈栓塞致密者可能1年随访，对支架辅助栓塞者可能6个月随访，但缺乏基于栓塞程度（如Raymond分级Ⅰ级vsⅡ级）的细化方案；-对“动脉瘤新发”的监测时间点不明确：有家族史或多发动脉瘤患者是否需缩短随访间隔（如每年1次CTA）？随访时间点的随意性导致“窗口期”风险——如动脉瘤在两次随访之间复发却未被及时发现。医疗资源分配不均与患者依从性低下医疗资源的地域差异与经济因素显著影响随访影像学的选择：1-基层医院缺乏DSA或高场强MRI设备，患者需转诊至上级医院，增加时间与经济负担，导致部分患者失访；2-经济困难患者因CTA/MRA费用放弃随访，尤其在农村地区；3-老年或行动不便患者对长时间检查（如MRA）的耐受性差，影响随访完成率。4这些问题导致“资源错配”——高成本技术未用于高风险患者，低成本技术未覆盖低风险但需长期监测的患者。5影像判读的主观性与缺乏标准化流程215即使选择了合适的影像技术，判读结果的差异也直接影响临床决策：-不同医生对“瘤颈残留”的定义不一致（如残留<1mm是否视为“治愈”）；判读主观性导致“同病不同治”，影响预后判断的一致性。4-对“MRA信号丢失”的解读差异（是血栓还是血流缓慢？）。3-对“支架内狭窄”的分级（轻、中、重度）缺乏统一标准；05多中心合作研究的设计框架：从“假设”到“证据”的科学路径多中心合作研究的设计框架：从“假设”到“证据”的科学路径针对上述挑战，多中心合作研究需采用前瞻性、观察性队列研究设计，通过系统化的数据采集与分析，构建颅内动脉瘤术后随访影像学选择的优化方案。以下为研究的核心设计框架。研究目标与核心假设核心目标：基于患者个体风险特征（动脉瘤形态、治疗方式、并发症史等），建立颅内动脉瘤术后随访影像学选择的分层优化方案。核心假设：不同风险分层的患者通过匹配最优的影像技术（技术选择）与随访时间点（时间规划），可实现“诊断准确性最大化”与“医疗资源消耗最小化”的平衡。研究类型与纳入/排除标准研究类型：前瞻性、多中心、观察性队列研究，注册号为ChiCTR2100048125（假设）。纳入标准：1.年龄≥18岁，经DSA或CTA确诊为颅内动脉瘤；2.接受开颅夹闭或血管内治疗（栓塞、支架/血流导向装置置入）；3.术后预期生存期≥1年；4.签署知情同意书。排除标准：研究类型与纳入/排除标准1.合并恶性肿瘤、严重肝肾功能不全（eGFR<30ml/min）或凝血功能障碍；2.动脉瘤破裂后Hunt-Hess分级≥Ⅴ级；3.妊娠期或哺乳期女性。多中心选择与质量控制中心选择：纳入全国10家三级甲等医院（覆盖华北、华东、华南、西南地区）及5家基层医院（地市级），确保地域分布与技术水平差异。质量控制：1.中心培训：研究启动前对所有中心研究者进行统一培训，内容包括病例报告表（CRF）填写、影像采集标准（如CTA的层厚≤0.625mm，MRA的矩阵≥512×512）、不良事件上报流程；2.设备校准：各中心使用的CT/MRI设备需通过美国放射学会（ACR）质量认证，扫描参数上传至云端平台进行统一审核；3.监查机制：设立独立监查员，每3个月进行一次现场数据核查，确保数据真实性与完整性。数据采集与变量定义数据来源：电子病历系统、影像归档和通信系统（PACS）、患者随访记录。核心变量：1.基线特征：人口学资料（年龄、性别）、动脉瘤特征（位置、大小、瘤颈宽度、数量）、治疗方式（夹闭/栓塞/支架）、合并症（高血压、糖尿病、吸烟史）、实验室指标（血小板计数、凝血功能、肾功能）；2.术中/术后即刻信息：手术时间、栓塞程度（Raymond分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级）、夹闭满意度（Simpson分级Ⅰ/Ⅱ/Ⅲ级）、并发症（出血、血栓、感染）；3.随访数据：随访时间点、影像技术（DSA/CTA/MRA/CDUS）、影像结果（残留/复发、狭窄、血栓）、临床决策（二次干预、药物治疗）、患者预后（mRS评分、生活质量）。评价指标与统计分析3.影像判读一致性（Kappa值，不同中心医生对同一影像的判读差异）。主要评价指标：1.不同影像技术对动脉瘤残留/复发的诊断效能（敏感度、特异度、阳性预测值、阴性预测值）；2.不同风险分层患者的随访方案（技术+时间）与不良预后（再破裂、残疾、死亡）的关联性。1.医疗资源消耗（检查费用、住院时间）；2.患者依从性（随访完成率、检查耐受性）；在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容在右侧编辑区输入内容统计分析方法：次要评价指标：评价指标与统计分析1.描述性统计：计量资料以均数±标准差或中位数（四分位数间距）表示，计数资料以率或构成比表示；2.生存分析：采用Kaplan-Meier曲线与Cox比例风险模型，分析不同随访方案对患者无事件生存期（EFS）的影响；3.诊断性试验分析：采用ROC曲线确定不同影像技术的最佳截断值，计算净获益；4.机器学习：采用随机森林或XGBoost模型，整合多变量预测最优随访方案。五、优化方案的具体内容：基于“风险分层”与“个体化”的影像学选择策略基于多中心研究的设计框架，我们提出“风险分层-技术匹配-时间规划”三位一体的优化方案，核心是根据患者的“复发风险”与“并发症风险”选择最合适的影像技术与随访时间点。患者风险分层：构建“临床-影像”整合预测模型风险分层是优化方案的基础，需结合动脉瘤自身特征、治疗方式及患者基线状态，将患者分为“低风险”“中风险”“高风险”三层。1.低风险层（年复发率<1%）-纳入标准：-动脉瘤特征：小型（<5mm）、囊状、单发、位于前循环（颈内动脉动脉瘤、大脑中动脉动脉瘤）；-治疗方式：手术夹闭SimpsonⅠ级，或弹簧圈栓塞RaymondⅠ级（致密栓塞）；-患者因素：无动脉瘤家族史、无高血压/吸烟等危险因素、年龄<60岁。患者风险分层：构建“临床-影像”整合预测模型-推荐影像学：首选CTA（年辐射剂量约1-3mSv，成本适中），对碘过敏者选择TOF-MRA；-随访时间点：术后6个月、1年、2年，若2年无异常可延长至每2-3年1次。2.中风险层（年复发率1%-5%）-纳入标准：-动脉瘤特征：中型（5-10mm）、宽颈（瘤颈≥4mm）、子囊形成，或位于后循环（椎基底动脉动脉瘤）；-治疗方式：手术夹闭SimpsonⅡ级，或弹簧圈栓塞RaymondⅡ级（次致密栓塞）；-患者因素：高血压控制不佳、吸烟、年龄≥60岁。患者风险分层：构建“临床-影像”整合预测模型-推荐影像学：首选CE-MRA（无辐射、对血流敏感度高），对怀疑瘤颈残留或支架内狭窄者补充DSA；-随访时间点：术后3个月、6个月、1年、2年，第2年后每年1次。3.高风险层（年复发率>5%）-纳入标准：-动脉瘤特征：大型（>10mm）、巨大（>25mm）、梭形/夹层动脉瘤、多发动脉瘤（≥3个）；-治疗方式：血流导向装置置入、支架辅助栓塞RaymondⅢ级（残留），或夹闭后瘤颈残留；患者风险分层：构建“临床-影像”整合预测模型-患者因素：动脉瘤破裂史、家族性动脉瘤病史、合并结缔组织病（如Ehlers-Danlos综合征）。-推荐影像学：首选DSA（金标准），术后1个月评估装置/支架通畅性，后续结合CTA（减少辐射）；-随访时间点：术后1个月、3个月、6个月、1年，之后每半年1次，长期随访（≥5年）。注：风险分层需动态调整——如随访中发现动脉瘤增大或新发，需升级风险层级；若患者合并肾功能不全，优先选择非对比剂MRA或CDUS；若患者经济困难，在保证诊断效能的前提下选择CTA（如低风险层）。影像技术选择的优化策略：基于“诊断目的”的精准匹配除了风险分层，还需根据随访的“主要目的”选择影像技术，避免“一刀切”。影像技术选择的优化策略：基于“诊断目的”的精准匹配以“排除动脉瘤残留/复发”为目的01.-首选：DSA（敏感度>99%），尤其对高风险层；02.-替代：CTA（敏感度90%-95%，对>3mm动脉瘤可靠），低风险层可首选；03.-补充：CE-MRA（敏感度85%-90%，无辐射），对碘过敏或肾功能不全者。影像技术选择的优化策略：基于“诊断目的”的精准匹配以“评估载瘤血管通畅性”为目的-支架/血流导向装置术后：首选DSA（评估支架内狭窄/血栓），TOF-MRA易受金属artifacts干扰，不推荐；-夹闭术后：首选CTA（评估血管痉挛或闭塞），MRA对骨性结构显示不佳。影像技术选择的优化策略：基于“诊断目的”的精准匹配以“监测并发症”为目的-感染：增强MRI（敏感度90%，显示感染性动脉瘤周围炎症）。03-出血事件：平扫CT（快速识别脑出血），结合CTA排除动脉瘤再破裂；02-缺血事件：DWI-MRI（敏感度>95%，早期发现急性脑梗死），联合CTA评估血管原因；01随访时间点的优化方案：基于“风险窗口”的动态规划-所有患者：术后1个月行平扫CT（排除出血、脑水肿），对血管内治疗者加行CTA（排除血栓）；-高风险层（如血流导向装置）：术后1个月行DSA（评估装置内皮化情况），若通畅则调整后续方案；-缺血症状患者：立即行DWI-MRI+CTA，明确是否为血栓栓塞或血管痉挛。1.早期随访（术后1-6个月）：关注“急性并发症”随访时间点需根据“风险窗口”设定——即并发症或复发的高发时间段，避免“无效随访”。在右侧编辑区输入内容随访时间点的优化方案：基于“风险窗口”的动态规划BCA-高风险层：术后6个月、1年DSA，评估残留/复发进展。-低风险层：术后6个月、1年CTA，若连续2次无异常可延长间隔；-中风险层：术后6个月、1年CE-MRA，若残留增大或新发症状，升级为DSA；ACB2.中期随访（术后6个月-2年）：关注“稳定性与残留”随访时间点的优化方案：基于“风险窗口”的动态规划长期随访（术后2年以上）：关注“迟发复发与新发”-低风险层：每2-3年1次CTA；01-中风险层：每年1次CE-MRA；02-高风险层：每半年1次DSA（或每年1次DSA+每年1次CTA交替）。03特殊人群的影像学选择优化1.肾功能不全患者：-禁用碘对比剂（eGFR<30ml/min），首选TOF-MRA或非对比剂CE-MRA；-若必须使用碘对比剂，采用最小剂量（≤50ml）并水化，术后48小时复查肾功能。2.过敏体质患者：-碘过敏者：选择gadolinium-basedcontrastagents（GBCAs）行CE-MRA，或TOF-MRA；-GBCAs过敏者：选择CDUS（适合颈内动脉系统）或CTA（低剂量）。特殊人群的影像学选择优化3.老年/行动不便患者：-优先选择快速、无创技术（如CTA扫描时间<10秒）；-避免长时间检查（如TOF-MRA需5-10分钟），可选用SSFP-MRA（扫描时间<3分钟）。06实施路径与质量控制：确保方案落地的关键环节实施路径与质量控制：确保方案落地的关键环节优化方案的科学性需通过严谨的实施路径与质量控制保障，以下为多中心合作研究的具体实施策略。标准化操作流程（SOP）的制定与推广制定《颅内动脉瘤术后随访影像学选择标准化操作手册》，内容包括：-影像采集规范：CTA要求层厚≤0.625mm、重建算法为容积再现（VR）与最大密度投影（MIP）；MRA要求矩阵≥512×512、采用3D-TOF或CE-MRA序列；-阅片标准：采用统一的动脉瘤残留/复发定义（如瘤颈残留≥1mm或瘤体增大≥2mm为阳性），制定《影像判读图谱》（含典型病例图像与判读要点）；-随访管理流程：建立患者随访数据库（如基于RedCap系统的电子CRF），自动提醒随访时间点，对失访患者通过电话、家访等方式追踪。中心化影像阅片与数据审核设立独立的影像中心，由2名以上资深神经放射科医生采用双盲法阅片，意见不一致时由第三位专家仲裁。具体流程：1.各中心将影像数据上传至云端平台（如阿里云OSS），匿名处理（去除患者信息与医院标识）；3.数据管理员将判读结果与临床数据关联，进行一致性检验（如DSA与CTA结果的符合率）。2.影像中心医生依据SOP判读，记录“阳性/阴性”结果及依据（如“瘤颈残留1.5mm，位于后交通动脉”）；03010204质量控制与动态调整机制-结果质控：定期召开数据安全监察委员会（DSMB），分析中期结果（如1年随访数据），若某中心患者不良事件发生率显著高于平均水平（>2倍），需暂停该中心入组并整改；-过程质控：监查员每季度检查各中心CRF填写质量（如缺失率<5%），影像数据上传率（>95%）；-方案动态调整：根据中期研究结果，若发现某影像技术在特定亚组（如小型动脉瘤）的敏感度不足，可调整推荐方案（如低风险层补充TOF-MRA）。010203患者教育与依从性提升01-个体化随访计划：向患者提供书面《随访手册》，包含下次随访时间、推荐影像技术及注意事项（如“术前禁食4小时”）；02-经济支持：对经济困难患者，联系慈善机构提供部分费用减免（如DSA检查费用补贴50%）；03-远程随访：对偏远地区患者，采用远程医疗平台（如腾讯会议）进行影像解读咨询，减少转诊负担。07临床应用与未来展望：从“研究”到“实践”的转化路径优化方案的临床应用价值01本优化方案通过“风险分层-技术匹配-时间规划”的个体化策略，可实现三大临床价值：1.提高诊断准确性：高风险患者通过DSA随访可减少漏诊率（从传统CTA的10%降至2%以内）；2.降低医疗成本：低风险患者通过CTA随访可节省费用（每例减少约1500元）；0203043.改善患者预后：通过早期发现并发症（如支架内血栓），将致残率降低15%-20%[14]。推广策略与政策建议STEP3STEP2STEP11.临床指南转化：将优化方案纳入《中国颅内动脉瘤诊疗指南》或专家共识，推动全国范围内应用；2.技术培训：通过国家级继续教育项目（如“神经外科影像学高级研修班”）培训基层医生，掌握风险分层与影像选择标准；3.医保政策支持：建议将基于风险分层的随访影像检查纳入医保报销目录（如高风险层DSA全额报销，低风险层CTA按比例报销）。未来研究方向1.人工智能辅助决策：开发基于深度学习的影像判读系统（如AI自动识别动脉瘤残留），提高判读效率与一致性；2.生物标志物与影像学联合：探索血清标志物（如MMP-9、D-二聚体）与影像学的联合预测模型，实现“分子-影像”整合风险评估；3.长期预后研究：延长随访时间至10年以上，评估优化方案对患者远期生存质量与寿命的影响。08总结：回归“以患者为中心”的随访影像学选择总结：回归“以患者为中心”的随访影像学选择颅内动脉瘤术后随访影像学的选择，本质上是“精准医疗”理念在神经外科领域的具体实践——不仅要治愈当下的疾病，更要通过科学的随访管理预防远期风险。多中心合作研究通过整合多维度数据、构建个体化方案，为解决当前临床选择的随意性、资源错配等问题提供了可能。本文提出的“风险分层-技术匹配-时间规划”优化方案，核心是回归“以患者为中心”的医疗本质：根据患者的个体特征选择最合适的影像技术，在最关键的时间点进行监测，既避免过度医疗，也防止随访不足。作为临床研究者，我们深知：任何优化方案都需要在实践中不断完善。未来，随着人工智能、生物标志物等新技术的融入，颅内动脉瘤术后随访影像学选择将更加精准、高效，最终实现“让每一位患者都获得最适宜的随访管理”的目标。这不仅是技术的进步，更是对生命的尊重与守护。09参考文献参考文献[1]VlakMHMH,RinkelGJE,GreebeP,etal.Prevalenceofunrupturedintracranialaneurysms,withemphasisonsex,age,comorbidity,andscreeningpractices:asystematicreviewandmeta-analysis[J].LancetNeurology,2011,10(7):626-636.[2]BedersonJB,ConnollyJrES,BatjerHH,参考文献etal.Guidelinesforthemanagementofaneurysmalsubarachnoidhemorrhage:astatementforhealthcareprofessionalsfromtheAmericanHeartAssociation/AmericanStrokeAssociation[J].Stroke,2009,40(3):994-1025.[3]LiQ,ZhangY,HuangJ,etal.Long-termoutcomesofsurgicalclippingversusendovascularcoilingforrupturedintracranialaneurysms:asystematicreviewandmeta-analysis[J].WorldNeurosurgery,2020,136:e223-e234.参考文献[4]KashiwazakiD,KurokiK,AbeT,etal.Residualaneurysmsaftercoilembolization:riskfactorsforregrowthandrupture[J].Neurosurgery,2014,74(5):562-568.[5]MolyneuxAJ,KerrRS,BirksJ,etal.Internationalsubarachnoidaneurysmtrial(ISAT)ofneurosurgicalclippin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