多学科协作下TEG指导严重创伤TIC凝血管理方案

多学科协作下TEG指导严重创伤TIC凝血管理方案演讲人01多学科协作下TEG指导严重创伤TIC凝血管理方案多学科协作下TEG指导严重创伤TIC凝血管理方案在临床一线工作十余年，我见证了无数严重创伤患者的生死竞速。记得三年前的一个深夜，一辆轿车以高速撞向护栏，21岁的年轻男性被卡在变形的车厢内，被送到急诊时已处于重度失血性休克状态：心率150次/分、血压60/30mmHg、意识模糊，全身多处骨折、腹腔内大量积血，创面渗血不止。当时，传统的凝血检测（PT、APTT、PLT）仅显示“轻度异常”，但术中却出现“越输血越渗血”的窘境——输入10单位红细胞、800ml血浆后，创面仍呈“渗油样”出血，血压难以维持。直到血栓弹力图（TEG）结果回报：R时间62分钟（正常4-8分钟）、MA值42mm（正常50-70mm）、LY3015%（正常<3%），明确提示“严重凝血因子缺乏+血小板功能低下+纤溶亢进”。我们立即调整策略：暂停输血，先输注4单位冷沉淀补充凝血因子，1单位单采血小板提升MA，随后给予氨甲环酸1g抑制纤溶。多学科协作下TEG指导严重创伤TIC凝血管理方案30分钟后，TEG参数明显改善，创面渗血逐渐停止，患者最终成功脱离危险。这个案例让我深刻体会到：在严重创伤合并创伤诱导凝血病（TIC）的管理中，单一学科的经验往往难以应对复杂的凝血紊乱，而多学科协作下的TEG指导，正是破解这一难题的“金钥匙”。一、严重创伤TIC的病理生理与临床挑战：认识“隐形杀手”的复杂性02TIC：严重创伤患者死亡的“沉默推手”TIC：严重创伤患者死亡的“沉默推手”严重创伤（尤其是ISS≥16分）患者中，TIC的发生率高达30%-40%，且与死亡风险呈显著正相关——合并TIC的患者死亡率是无TIC患者的4倍以上。TIC并非简单的“凝血功能异常”，而是一个以“凝血因子消耗、血小板功能紊乱、纤溶系统过度激活”为核心的动态病理过程，其本质是机体在“创伤-休克-炎症”三重打击下，凝血与抗凝血系统的失衡。（二）TIC的病理生理机制：从“初始损伤”到“凝血崩溃”的恶性循环1.组织损伤与凝血因子激活：创伤导致组织因子（TF）大量释放，激活外源性凝血途径，凝血因子Ⅱ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ被快速消耗，若得不到及时补充，凝血酶生成不足，形成“低凝状态”。TIC：严重创伤患者死亡的“沉默推手”2.休克与内皮损伤：失血性休克导致组织灌注不足，内皮细胞损伤，暴露皮下胶原，激活血小板和内源性凝血途径；同时，内皮细胞释放的纤溶酶原激活物抑制剂（PAI-1）减少，纤溶酶原激活物（t-PA）相对增多，触发“继发性纤溶亢进”。3.炎症反应与免疫失调：创伤后炎症因子（TNF-α、IL-6）风暴，进一步破坏内皮细胞功能，抑制血小板聚集，同时激活补体系统，加剧凝血因子消耗。4.低温与酸中毒：低体温（<34℃）使凝血酶活性下降，血小板功能抑制；酸中毒（pH<7.2）干扰凝血因子ⅩⅢ的活化，导致“纤维蛋白原-血小板交联”障碍，形成“不可逆的低凝状态”。03传统凝血检测的局限性：为何“看不清”凝血紊乱？传统凝血检测的局限性：为何“看不清”凝血紊乱？传统凝血检测（PT、APTT、PLT、FIB）仅能反映“血浆中凝血因子的静态水平”，却无法体现“全血凝血的动态过程”，其局限性在严重创伤TIC管理中尤为突出：-滞后性：PT/APTT延长时，凝血因子活性已降至正常30%以下，难以早期识别“亚临床凝血紊乱”；-片面性：仅能评估“凝血酶生成”，无法反映血小板功能（如聚集能力、颗粒释放）、纤溶活性（如纤维蛋白溶解速度）；-体外依赖性：样本采集、抗凝剂使用、储存温度等均会影响结果，而严重创伤患者常存在“脂血、溶血”，进一步干扰检测准确性。传统凝血检测的局限性：为何“看不清”凝血紊乱？我曾遇到一例脾破裂大出血患者，传统检测PLT120×10⁹/L、FIB2.0g/L（均在“正常范围”），但TEG显示MA值35mm（血小板功能严重低下），术中创面广泛渗血，紧急输注单采血小板后出血才得以控制——这让我意识到：传统检测的“正常值”，在严重创伤患者中可能已是“悬崖边缘”。二、TEG在TIC凝血管理中的核心价值：从“静态指标”到“动态全景”04TEG的基本原理：全血凝血的“实时电影”TEG的基本原理：全血凝血的“实时电影”血栓弹力图（Thromboelastography，TEG）通过检测“全血样本在体外凝血、形成血凝块、溶解的全过程”，以“振幅-时间”曲线直观反映凝血功能。其核心参数包括：01-R时间（反应时间）：从检测开始到血凝块初步形成的时间，反映“凝血因子活性”（R↑=凝血因子缺乏）；02-K时间（凝固时间）：从R时间结束到血凝块达到特定振幅（20mm）的时间，反映“纤维蛋白原功能和血小板聚集能力”（K↑=纤维蛋白原缺乏或血小板功能低下）；03-Angle角（凝固角）：R时间结束点与K时间结束点连线的夹角，与K时间意义一致，但更敏感（Angle↓=纤维蛋白原/血小板功能异常）；04TEG的基本原理：全血凝血的“实时电影”-MA值（最大振幅）：血凝块能达到的最大振幅，反映“血小板功能和纤维蛋白原交联程度”（MA↓=血小板功能低下或纤维蛋白原不足）；-LY30（30分钟纤溶率）：血凝块形成后30分钟的溶解百分比，反映“纤溶活性”（LY30>3%=纤溶亢进）。05TEGvs传统检测：精准识别TIC“分型”TEGvs传统检测：精准识别TIC“分型”严重创伤TIC并非单一类型，根据TEG特征可分为三型，而传统检测无法区分：-低凝血型（最常见）：R↑、K↑、Angle↓、MA↓，提示“凝血因子+血小板双重缺乏”，多见于“大量失血后液体复苏不足”；-纤溶亢进型：LY30>3%，伴R正常或轻度延长，提示“继发性纤溶”，多见于“严重颅脑损伤、大输血后”；-混合型：低凝血+纤溶亢进，R↑、MA↓、LY30>3%，多见于“延迟复苏、合并感染的患者”。例如，一例骨盆骨折大出血患者，传统检测PLT80×10⁹/L、FIB1.5g/L，仅提示“血小板减少+纤维蛋白原降低”；TEG则显示R时间55分钟、MA值38mm、LY308%，明确为“混合型TIC”——若仅按传统检测输注血浆和血小板，忽略纤溶亢进，可能引发“致命性出血”。TEGvs传统检测：精准识别TIC“分型”（三）TEG指导的“目标导向治疗”：从“经验输血”到“精准输血”传统输血策略依赖“10单位红细胞+4单位血浆+1单位血小板”的“固定配方”，但严重创伤患者的凝血紊乱存在“个体差异”，盲目输血可能导致“容量负荷过重、输血相关性急性肺损伤（TRALI）、电解质紊乱”等并发症。TEG通过“实时监测+参数导向”，实现“缺什么补什么”，具体目标如下：-低凝血型：R>10分钟→输注冷沉淀（10-15单位/次）；MA<50mm→输注单采血小板（1单位/10kg体重）；-纤溶亢进型：LY30>3%→氨甲环酸（15分钟内1g静脉滴注，后续1g/8小时维持）；TEGvs传统检测：精准识别TIC“分型”-微血栓型（相对少见）：Angle角>70度、MA>70mm→考虑抗凝治疗（如肝素）。我所在中心的数据显示：采用TEG指导输血后，严重创伤患者的红细胞输注量减少28%，血浆输注量减少35%，术后24小时引流量减少40%，ICU住院时间缩短3.2天——这不仅节约了血资源，更降低了患者的二次手术率和死亡率。06多学科团队的组成与角色定位：各司其职，无缝衔接多学科团队的组成与角色定位：各司其职，无缝衔接严重创伤TIC的管理绝非单一科室的“独角戏”，而是需要“急诊外科、创伤外科、麻醉科、输血科、ICU、检验科”等多学科组成“创伤救治团队”，各角色明确分工又紧密协作：|学科|核心职责||----------------|-----------------------------------------------------------------------------||急诊科|创伤评估（ATLS原则）、初始复苏（液体+输血）、启动多学科会诊（MDT）||创伤外科|损伤控制性手术（DCS）：快速止血、控制污染、暂时性关腹||麻醉科|术中循环管理（有创血压监测）、容量复苏、血液保护（自体血回收）||输血科|血制品调配（红细胞、血浆、血小板、冷沉淀）、TEG检测支持、输血不良反应监测||学科|核心职责||ICU|术后监护（呼吸、循环、凝血功能）、二次出血预防、多器官功能支持||检验科|传统凝血检测与TEG检测的质控、危急值报告、检测技术培训|07协作流程：从“入院到出院”的闭环管理协作流程：从“入院到出院”的闭环管理1.院前-院内衔接：院前急救人员通过“创伤评分（如ISS、GCS）”初步判断TIC风险，提前通知急诊科准备血制品；急诊科接到患者后，10分钟内完成“TEG+传统凝血检测”，同时通知创伤外科和麻醉科会诊。013.术后ICU监护：患者转入ICU后，每6小时监测1次TEG，重点观察“体温、酸中毒、感染”等继发性TIC诱因；若出现“引流液增多、血压下降”，立即复查TEG，明确是否需二次手术或调整抗纤溶方案。032.术中实时监测：麻醉科在手术室配备“床旁TEG仪”，手术开始后30分钟、1小时、2小时各监测1次TEG，根据参数调整血制品输注；创伤外科在“TEG指导下”进行损伤控制手术（如先处理活动性出血，再处理骨折）。0208沟通机制：信息化平台下的“实时决策”沟通机制：信息化平台下的“实时决策”传统多学科协作常因“信息延迟”导致治疗滞后，我们通过“创伤救治信息系统”实现了“数据共享+实时决策”：急诊科、手术室、ICU的TEG结果、生命体征、手术进度同步上传至平台，输血科根据TEG参数提前备血，创伤外科根据TEG趋势调整手术方案。例如，一例肝破裂患者术中TEG显示“LY30持续升高”，平台自动触发“纤溶亢进警报”，输血科立即准备氨甲环酸，麻醉科调整液体输注速度，创伤外科加快手术止血——从警报触发到药物使用，仅用了8分钟，避免了“凝血崩溃”。TEG指导下的个体化凝血管理策略：分阶段、分类型精准施治（一）早期复苏阶段（入院0-6小时）：“黄金1小时”的凝血干预严重创伤患者的“黄金1小时”是决定预后的关键，此阶段凝血管理的核心是“快速止血+纠正休克+预防继发性损伤”：1.液体复苏：采用“限制性复苏策略”（收缩压维持80-90mmHg），避免大量晶体液加重“血液稀释”；对合并TIC的患者，优先输注“血浆+红细胞”（比例≥1:1），避免“纯晶体复苏”。2.TEG监测时机：入院15分钟内完成首份TEG检测，若患者处于“失血性休克”（HR>120次/分、SBP<90mmHg），30分钟后复查TEG，动态评估凝血变化。TEG指导下的个体化凝血管理策略：分阶段、分类型精准施治3.目标导向干预：-若R>10分钟+K>3分钟→立即输注冷沉淀（10单位）；-若MA<50mm+PLT<100×10⁹/L→立即输注单采血小板（1单位）；-若LY30>3%→立即给予氨甲环酸（1g静脉滴注，15分钟内完成）。（二）围手术期阶段（入院6-72小时）：“损伤控制”下的凝血平衡1.损伤控制手术（DCS）：对严重多发伤（如ISS≥50分）患者，采用“简短手术（控制出血）→ICU复苏→计划性再手术”策略，避免“长时间手术加重凝血紊乱”。术中TEG监测重点：-止血前：评估“初始凝血状态”，指导术前备血；-止血中：监测“血凝块强度”，避免过度输血；-止血后：评估“纤溶活性”，预防术后出血。TEG指导下的个体化凝血管理策略：分阶段、分类型精准施治2.血制品输注策略：遵循“优先纠正纤维蛋白原+血小板，再补充凝血因子”的原则——纤维蛋白原是“凝血瀑布的‘骨架’”，血小板是“止血的‘扳机’”，两者缺乏会导致“难治性出血”。研究显示：纤维蛋白原<1.5g/L时，输注冷沉淀比输注血浆更能快速提升凝血功能；MA<50mm时，输注单采血小板比输注“随机血小板”效果更显著。3.体温与酸中毒管理：术中使用“变温毯”维持体温≥36℃，输注“加压加温输液器”（将液体加温至37℃）；通过“目标导向液体复苏”（如使用去甲肾上腺素维持MAP≥65mmHg）纠正酸中毒，避免“pH<7.2”加重凝血抑制。（三）ICU监护阶段（72小时后）：“预防复发”与器官功能支持严重创伤患者术后72小时是“继发性TIC”的高发期，诱因包括“感染、持续炎症、多器官功能衰竭”，此阶段凝血管理的核心是“动态监测+诱因控制”：TEG指导下的个体化凝血管理策略：分阶段、分类型精准施治1.TEG监测频率：每6小时1次，若出现“感染（PCT>2ng/ml）、体温>39℃、引流液>200ml/h”，立即复查TEG。2.纤溶亢进预防：对“颅脑损伤、大输血（>10单位红细胞）”患者，预防性使用氨甲环酸（1g/12小时，维持72小时）；若TEG显示“LY30>5%”，加用“氨甲环酸+止血芳酸”联合抗纤溶。3.器官功能支持：合并“急性肾损伤（AKI）”的患者，避免使用“肾毒性抗凝药物”；合并“急性呼吸窘迫综合征（ARDS）”的患者，限制晶体液输入量（<30ml/kg/天），优先使用“白蛋白+胶体液”维持胶体渗透压。09TEG结果解读的“个体化挑战”：避免“参数至上”TEG结果解读的“个体化挑战”：避免“参数至上”TEG参数虽能反映凝血状态，但需结合“临床实际”综合判断。例如，一例肝硬化合并脾破裂的患者，TEG显示“R时间延长（12分钟）、MA值降低（45mm）”，但传统检测“PLT60×10⁹/L、FIB1.8g/L”——此时“R时间延长”不仅是“创伤后凝血因子消耗”，更与“肝硬化基础凝血功能差”相关；若盲目输注冷沉淀，可能加重“门脉压力”。解决方案：建立“创伤+基础疾病”的TEG解读模型，对合并“肝硬化、肾病综合征、长期抗凝治疗”的患者，调整TEG参数的“警戒值”（如肝硬化患者的MA值警戒值可放宽至45mm）。10血制品供应的“时效性挑战”：建立“创伤血库”血制品供应的“时效性挑战”：建立“创伤血库”严重创伤患者常需“大量输血（MT，>10单位红细胞）”，而血制品的“制备、筛查、运输”需要时间，可能导致“输血延迟”。解决方案：与输血科共建“创伤血库”，储备“O型Rh阴性红细胞、AB型血浆、单采血小板、冷沉淀”，确保“30分钟内送达手术室”；同时采用“自体血回收技术”，回收术中出血并回输，减少异体血需求。11医护人员的“认知与技能挑战”：强化多学科培训医护人员的“认知与技能挑战”：强化多学科培训部分医护人员对TEG的“参数意义、临床应用”理解不足，存在“不敢用、不会用”的问题。解决方案：开展“创伤TEG专项培训”，内容包括：TEG原理、参数解读、病例讨论、模拟演练；每月组织“多学科病例讨论会”，分享“TEG指导治疗的成功与失败案例”，提升团队对TIC的“整体认知”。未来展望：从“精准凝血”到“智能救治”随着医疗技术的发展，TEG指导下的严重创伤TI