胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度预测胎盘植入的价值2026

胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度预测胎盘植入的价值2026胎盘植入性疾病(placentaaccretespectrum,PAS)是指胎盘绒毛异常侵入子宫肌层的一组疾病，依据绒毛侵入程度分成粘连性胎盘植入、植入性胎盘植入和穿透性胎盘植入。PAS发生率为1/350～1/500，剖宫产史和前置胎盘是PAS发生的独立且重要的高危因素[1-2]。完全性前置胎盘是前置胎盘中病情最严重的一种，特别是合并胎盘植入时，是发生子宫破裂、产后出血、脏器损伤、子宫切除甚至孕产妇死亡的重要原因[3]。超声和磁共振成像(magneticresonanceimaging,MRI)是分娩前诊断PAS的主要手段。超声对PAS的诊断具有较高的敏感度和特异度，MRI是超声检查的补充手段，能够较好的评估子宫后壁胎盘的植入情况、子宫受侵犯的程度和胎盘侵及宫旁组织的情况等[4-5]。MRI检查不受孕妇腹壁脂肪及肠管胀气等影响，有利于全面系统评估前置胎盘患者是否合并胎盘植入，可根据病情充分做好术前准备，以减少术中出血量，降低子宫切除率。但MRI对前置胎盘患者的评估目前尚缺乏足够准确的指标，因此，本研究对在南京医科大学附属苏州医院分娩的既往有剖宫产史的完全性前置胎盘患者的临床资料和MRI图像进行分析，探讨应用胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度预测完全性前置胎盘患者是否合并胎盘植入的临床价值。1资料与方法1.1资料来源2016年1月至2023年12月在南京医科大学附属苏州医院定期产检并住院分娩的完全性前置胎盘患者有926例，其中符合纳入标准的90例完全性前置胎盘合并胎盘植入的患者作为研究组，同时选取90例完全性前置胎盘不合并胎盘植入的患者为对照组，根据剖宫产术中所见和术后组织学病理作为诊断胎盘植入的依据[6]。1.2方法1.2.1研究方法采用回顾性研究方法对180例患者的临床资料和MRI影像资料进行分析。所纳入的研究对象均在孕32周左右行盆腔MRI检查，并根据病情在孕35～38周择期剖宫产终止妊娠。MRI图像资料由两位高年资影像科医生进行独立阅片。采用3DSlicersoftware(version5.2.1,

)测量胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度。1.2.2纳入标准(1)有1次以上的剖宫产史，除剖宫产外无其他腹部手术史；(2)超声和MRI均诊断为完全性前置胎盘；(3)无糖尿病、高血压、肾病等内外科疾病。1.2.3排除标准(1)既往有子宫肌瘤剔除手术史者；(2)双胎、三胎等多胎妊娠者；(3)患者合并有糖尿病、高血压、心脏疾病、肾脏疾病、凝血功能障碍等内外科疾病。1.3统计方法采用SPSS19.0软件进行统计分析，计量资料以(±s)或四分位间距表示，如正态分布采用t检验，非正态分布数据以[M(P25，P75)]表示，采用秩和检验；计数资料以例(%)表示，两组间比较采用卡方检验；两名影像学医师测量的MRI征象采用kappa一致性检验进行评价，kappa值>0.90，为一致性良好；kappa值0.81～0.90，为一致性较好；kappa值0.71～0.80，为一致性一般；kappa值0.61～0.70，为一致性较差；kappa值<0.60，为一致性很差。采用受试者工作特征(receiveroperatingcharacteristic,ROC)曲线计算MRI特征的曲线下面积(areaunderthecurve,AUC)，对MRI特征的预测价值进行评估。P<0.05为差异有统计学意义。2结果2.1两组患者的一般情况比较两组患者的年龄、体质指数(bodymassindex,BMI)和MRI检查孕周的差异无统计学意义(P>0.05)；研究组的孕次和产次均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组的分娩孕周小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。2.2胎盘面积、体积及宫颈长度在磁共振图像上的测量将患者的MRI资料导入3DSlicersoftware软件，分别描记每个切面的胎盘轮廓，采用合成功能生成胎盘的三维图像并测量胎盘体积；在患者的MRI正中矢状面描记胎盘轮廓，并测量其面积；在MRI的矢状面测量宫颈内口到宫颈外口之间的距离即为宫颈长度。2.3两组患者分娩结局的比较两组患者子宫切除和膀胱损伤的差异无统计学意义(P>0.05)；研究组的手术时长、术中出血量和术中输血量均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组的子宫动脉栓塞率和住院时间均大于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)；研究组的新生儿体重小于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表2。2.4两组患者的MRI特征比较采用kappa检验对两名影像医师提取的MRI影像学特征进行一致性评价，胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度的kappa值分别为0.93,0.92和0.94，均>0.90，说明具有较好的一致性。研究组和对照组的胎盘面积分别为(82.52±12.95)cm2与(63.50±13.55)cm2(t＝9.63)，胎盘体积分别为(1003.68±211.52)cm3与(812.66±219.50)cm3(t＝5.95)，差异有统计学意义(P值均<0.05)；研究组宫颈长度(1.89±0.49)cm，小于对照组的(2.76±0.54)cm(t＝11.32)，差异有统计学意义(P<0.05)。2.5MRI特征对前置胎盘合并胎盘植入的预测价值胎盘体积(>850cm3)对胎盘植入预测的敏感度和特异度分别为89.35%和85.91%，AUC为0.88；胎盘面积(>65cm2)对胎盘植入预测的敏感度和特异度分别为87.26%和84.65%，AUC为0.83；宫颈长度(<3.0cm)对胎盘植入预测的敏感度和特异度分别为85.78%和86.03%，AUC为0.81；联合3个MRI特征对前置胎盘患者进行胎盘植入预测的敏感度和特异度分别为93.07%和91.12%，AUC为0.93。3讨论3.1完全性前置胎盘合并胎盘植入对母儿的危害PAS的发病率为0.17%(0.01%～1.1%)[7]，前置胎盘、剖宫产史、子宫内膜炎、手取胎盘史和辅助生殖技术助孕均是导致PAS患者发生产后出血的高危因素，其中前置胎盘是导致产后出血的最高危因素(OR＝6.087，95%CI：3.813～9.778)[8]，其在整个孕期都有出血的风险，特别是产时的大出血可能会危及孕产妇及胎婴儿生命[9]。此类患者的手术操作难度大，孕产妇可能会面临泌尿系统损伤[10]、子宫切除等风险，部分患者产后甚至会出现心理问题[11]。产前出血的患者有贫血、休克、急诊剖宫产、早产等风险，保障孕妇安全与延长胎儿孕周通常是一对矛盾体，对产科医生来说是巨大的挑战，而多学科团队共同管理在一定程度上可以减少患者的出血量和输血量[12]。本研究纳入的病例均为具有剖宫产史的完全性前置胎盘这一类最高危、挑战难度最大的人群。3.2影像学对完全性前置胎盘患者术前评估的价值影像学检查是产前诊断PAS的主要方法，超声具有便捷、无辐射且普及广泛的优势，其在整个孕期对PAS的诊断均具有较高的准确性[13]，不仅能够对PAS的病情严重程度进行分级，而且能够预测母胎的分娩结局[14]，因此是诊断和随诊PAS的一线检查手段。MRI常用于极高危PAS患者的评估，适用于腹部脂肪肥厚、后壁胎盘和侵犯宫旁组织者，特别是对多次剖宫产史超声诊断不明确的患者[15]，对胎盘植入情况的评估具有较高的敏感度和特异度[16]。有研究认为，临床风险因素联合MRI较超声对胎盘植入的预测具有更高的价值[17]。本研究通过MRI对胎盘植入的预测结果显示，三项MRI特征及联合应用均展现出良好的预测效能，其中联合预测价值显著优于单独指标。单独指标中，胎盘体积(>850cm3)敏感度最高(89.35%)，提示其在识别胎盘植入时漏诊风险较低；宫颈长度(<3.0cm)特异度略高(86.03%)，表明其排除非植入病例的准确性稍优，误诊可能性较小；胎盘面积(>65cm2)的两项指标则处于中间水平。三者的AUC在0.81～0.88之间，均达到中等及以上预测效能，说明单一MRI特征对胎盘植入均具备独立预测价值。而三项MRI特征联合应用时，敏感度(93.07%)、特异度(91.12%)及AUC(0.93)均显著提升，尤其AUC接近0.95，提示联合模型具有极高的预测准确性。这一结果表明，联合指标能整合不同维度的影像信息，弥补单一指标的局限性，可大幅降低漏诊与误诊率。3.3胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度对于胎盘植入的预测价值研究显示，宫颈管短的完全性前置胎盘患者发生胎盘植入和产后出血的风险明显增高，这可能是由于宫颈管缺乏能够收缩的肌肉组织以及宫颈周围高度血管化[18]。不同文献报道的宫颈长度预测胎盘植入的截断值不同，本研究结果发现宫颈管<3cm时对胎盘植入具有较高的预测价值，这与Zaitoun等[19]的研究一致。Jung等[20]研究发现，前置胎盘患者绒毛膜板的直径和面积比正常孕妇明显增大。也有文献认为胎盘厚度是预测胎盘植入的重要指标[21]，但单纯的胎盘厚度并不能反映胎盘在宫腔内的整体情况。本研究对前置胎盘患者的MRI影像学资料分析发现，完全性前置胎盘合并胎盘植入患者胎盘的MRI正中矢状面面积和胎盘体积明显高于对照组，推测滋养细胞的异常侵袭和丰富的血管是胎盘植入患者胎盘面积和体积增大的重要原因。前置胎盘患者的胎盘附着在血供相对较少的子宫下段，为了增加胎儿生长所需的营养物质，胎盘绒毛组织及血管丛代偿性生长，子宫下段增宽，部分绒毛植入子宫肌层、宫颈管，甚至穿透子宫浆膜层，导致胎盘面积和体积较正常孕妇明显增加，子宫下段和宫颈管受到胎盘侵犯出现局部膨大，甚至宫颈管缩短[22]。子宫下段广泛增生的胎盘组织和丰富的血管丛是前置胎盘患者发生产前、产时和产后出血的重要因素。短宫颈的前置胎盘患者发生产前出血、紧急剖宫产、早产、大出血、胎盘植入和子宫切除术的发生率明显更高，因此分娩前测量前置胎盘患者的宫颈长度是非常必要的[23]。MRI对胎盘植入的诊断目前尚无统一标准，Jha等[4]认为，MRI评估胎盘植入的征象包括胎盘T2加权低信号条带、子宫/胎盘膨出、胎盘后间隙消失、膀胱壁中断、子宫肌层变薄/断裂、胎盘局灶性外生包块和胎盘床血管异常等。但是目前用于评估胎盘植入的大部分MRI征象受影像医师临床经验的影响，诊断结果具有一定的主观性。本研究发现，胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度评估PAS具有较高的敏感度和特异度，而且这些征象能够定量且相对客观。单一因素对完全性前置胎盘的病情评价价值有限，联合胎盘体积、胎盘面积和宫颈长度三个MRI征象综合评估患者的胎盘植入情况，对患者胎盘植入的预