妊娠合并肺栓塞溶栓失败后的介入方案选择

妊娠合并肺栓塞溶栓失败后的介入方案选择演讲人01妊娠合并肺栓塞溶栓失败后的介入方案选择02引言引言妊娠合并肺栓塞（PulmonaryEmbolism,PE）是产科严重的并发症之一，其发病率为0.1‰-0.2‰，但病死率可高达5%-20%，是孕产妇死亡的主要原因之一[1]。妊娠期生理性高凝状态、子宫压迫下腔静脉导致的血流淤滞、以及分娩过程中血管内皮损伤等，共同构成了PE发生的高危因素。尽管抗凝治疗是妊娠合并PE的基石，但对于病情危重（如massive或submassivePE）、血流动力学不稳定或存在抗凝禁忌的患者，溶栓治疗是重要的挽救手段[2]。然而，妊娠期溶栓面临出血风险增加（尤其是胎盘部位出血）、胎儿暴露于溶栓药物以及溶栓失败率相对较高等问题。研究显示，妊娠合并PE溶栓治疗的成功率约为60%-80%，仍有20%-40%的患者因病情进展、溶栓无效或出现严重并发症而需进一步干预[3]。引言当溶栓治疗失败后，介入治疗凭借其微创、精准、可控的优势，成为挽救母体生命、改善预后的关键选择。但妊娠期的特殊性——母体生理代偿改变、胎儿宫内安全、辐射防护要求等，使得介入方案的选择必须兼顾“疗效”与“安全”，实现“母胎双赢”的终极目标。本文将从妊娠合并PE的病理生理特点、溶栓失败的临床意义、介入治疗的全面评估、个体化方案选择、围手术期管理及远期预后等方面，系统阐述溶栓失败后介入治疗的核心策略，为临床实践提供循证依据与实操指导。03妊娠合并肺栓塞的病理生理特点与溶栓失败的临床意义1妊娠期生理改变对肺栓塞的影响妊娠期母体发生一系列适应性生理改变，显著增加了PE的风险与复杂度：-血流动力学改变：孕晚期心输出量较非孕期增加40%-50%，肺循环血流量增加，肺动脉压力生理性升高；同时，子宫增大压迫下腔静脉，导致下肢及盆腔静脉回流受阻，静脉压升高，血流淤滞，血栓形成风险增加[4]。-凝血-抗凝平衡失调：妊娠期凝血因子（Ⅱ、Ⅶ、Ⅷ、Ⅹ、纤维蛋白原）活性增加，而抗凝蛋白（蛋白S、蛋白C）活性降低，纤溶系统受抑制，呈现“生理性高凝状态”[5]。这种状态虽有助于减少产后出血，但也为血栓形成提供了温床。-机械性因素：增大的子宫可压迫髂静脉、下腔静脉，甚至直接压迫肺动脉分支（如左侧肺动脉），导致机械性梗阻，加重肺动脉高压和右心衰竭[6]。这些病理生理改变使得妊娠合并PE具有“起病急、进展快、易误诊、并发症多”的特点，一旦发生，病情往往较非妊娠患者更为凶险。2溶栓治疗的现状与局限性溶栓治疗通过激活纤维蛋白溶解系统，溶解肺动脉内的新鲜血栓，迅速恢复肺血流，降低肺动脉压力，改善右心功能，是massivePE伴血流动力学不稳定的一线选择[7]。但妊娠期溶栓面临多重挑战：-出血风险增加：妊娠期胎盘部位血管丰富且脆性增加，溶栓药物（如尿激酶、重组组织型纤溶酶原激活剂）可能诱发胎盘早剥、产后出血甚至颅内出血，研究显示妊娠期溶栓相关出血发生率可达10%-15%，显著高于非孕期[8]。-胎儿安全性问题：溶栓药物可通过胎盘屏障，理论上存在胎儿出血（如颅内出血）风险，且孕早期药物致畸性尚不明确，限制了溶栓在孕早期的应用[9]。-溶栓失败率较高：妊娠期血栓负荷往往较大（尤其是盆腔静脉来源血栓），且部分患者因“生理性高凝状态”血栓形成迅速，溶栓药物难以完全溶解；此外，机械性梗阻（如子宫压迫）导致的PE，溶栓效果亦有限[10]。2溶栓治疗的现状与局限性基于上述局限，溶栓失败并非罕见情况，此时需迅速启动替代治疗策略，而介入治疗因其“精准干预、局部高效、全身影响小”的特点，成为重要选择。3溶栓失败后的临床挑战溶栓失败的定义目前尚无统一标准，多参考以下情况：-溶栓后24-48小时内，血流动力学指标（如血压、心率）无改善甚至恶化；-氧合指数（PaO₂/FiO₂）持续低于200，或机械通气需求增加；-影像学检查（如CTPA或超声心动图）显示肺动脉内血栓负荷无减少或扩大；-D-二聚体水平持续升高或动态上升[11]。溶栓失败后，患者病情可能迅速进展，出现以下危急情况：-顽固性休克：大面积肺栓塞导致肺循环阻力急剧增加，右心衰竭，体循环灌注不足，若不及时干预，可在数小时内死亡；-慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：溶栓失败后血栓机化，肺动脉血管重塑，远期可进展为CTEPH，严重影响母体长期生活质量[12]；3溶栓失败后的临床挑战-胎儿窘迫：母体低氧血症、血流动力学不稳定可导致胎盘灌注减少，胎儿宫内缺氧，甚至胎死宫内[13]。因此，溶栓失败后的介入干预需争分夺秒，同时兼顾母胎安全，对临床决策能力提出极高要求。04介入治疗前的全面评估与个体化决策介入治疗前的全面评估与个体化决策介入治疗前，需通过多维度评估明确“是否需要介入”“选择何种介入方案”，这是保障疗效与安全的核心前提。评估需由产科、心血管内科、介入科、麻醉科、新生儿科等多学科团队（MDT）共同完成，评估内容包括母体病情、胎儿状态、影像学特征及患者意愿。1母体病情评估-生命体征与血流动力学状态：重点监测血压、心率、呼吸频率、血氧饱和度（SpO₂）、中心静脉压（CVP）及乳酸水平。若患者存在收缩压＜90mmHg、心率＞110次/分、SpO₂＜90%（吸空气）、乳酸＞2mmol/L，提示血流动力学不稳定，需立即启动介入干预[14]。-器官功能评估：检查肝肾功能、心肌酶谱、脑钠肽（BNP）或N末端脑钠肽前体（NT-proBNP），评估右心功能（右心室扩大、室壁运动减弱）及多器官损伤情况。若出现右心室/左心室（RV/LV）直径比＞0.9、三尖瓣反流速度＞3m/s，提示右心衰竭[15]。-出血风险评估：评估是否存在血小板减少（＜100×10⁹/L）、凝血功能障碍（INR延长、APTT延长）、活动性出血（如胎盘早剥征象）等，这些因素可能影响介入技术的选择（如是否需抗凝或抗血小板治疗）[16]。0103022胎儿评估-孕周评估：孕周是决策的关键因素。孕＜28周（胎儿未成熟），需优先延长孕周，介入方案需最大限度减少胎儿辐射及药物暴露；孕28-34周（胎儿早产儿），需权衡早产风险与母体病情，必要时促胎肺成熟后干预；孕≥34周（胎儿成熟），可考虑先终止妊娠再行介入，或同时处理母胎病情[17]。-胎儿宫内状态监测：通过胎心监护（NST）、超声多普勒（脐动脉血流S/D比值、大脑中动脉RI）评估胎儿是否存在窘迫。若胎心基线变异消失、晚期减速，或脐动脉S/D比值＞3，提示胎儿缺氧，需紧急干预[18]。3影像学评估影像学评估是明确血栓位置、负荷、性质及血管解剖的基础，需兼顾诊断价值与妊娠安全性：-计算机断层肺动脉造影（CTPA）：是诊断PE的“金标准”，可清晰显示肺动脉内血栓的位置、大小、范围及与血管壁的关系[19]。妊娠期CTPA需采用低剂量扫描（管电流≤100mAs），并使用腹部铅衣shielding，胎儿辐射剂量可＜0.01mGy，远低于安全阈值（50mGy）[20]。-肺动脉造影（PAA）：是介入治疗前的“最终确认”，可实时显示血栓形态（充盈缺损）、血流动力学状态（肺动脉压力、闭塞程度），并可同步进行介入操作（如取栓、碎栓）[21]。妊娠期PAA需严格控制辐射时间，采用数字减影血管造影（DSA）的低剂量模式，避免透视时间＞10分钟。3影像学评估-超声心动图：床旁经胸超声心动图（TTE）可快速评估右心功能（RV/LV比、三尖瓣反流）、肺动脉压力，并排除其他原因导致的休克（如主动脉夹层、心肌梗死），是血流动力学不稳定患者的首选检查[22]。-下肢静脉超声：明确血栓来源（如下肢深静脉血栓DVT），指导预防性措施（如下腔静脉滤器植入）[23]。4介入治疗适应症与禁忌症的严格界定基于上述评估，需明确介入治疗的适应症与禁忌症，避免盲目干预：4介入治疗适应症与禁忌症的严格界定4.1绝对适应症-溶栓后血流动力学仍不稳定（收缩压＜90mmHg，或需要血管活性药物维持）；-溶栓后症状持续加重（如呼吸困难、低氧血症进行性恶化）；-影像学证实为“中央型大块栓塞”（主肺动脉、左右肺动脉主干或叶级动脉阻塞＞50%）[24]。0102034介入治疗适应症与禁忌症的严格界定4.2相对适应症-溶栓失败后存在CTEPH高风险因素（如大面积PE、右心功能不全）；-抗溶栓治疗（如过敏、既往颅内出血史）；-孕晚期需同时处理产科问题（如胎盘早剥、前置出血）[25]。4介入治疗适应症与禁忌症的严格界定4.3绝对禁忌症-活动性大出血（如胎盘早剥、子宫破裂）；01-不可逆的胎儿窘迫（胎心消失＞5分钟）；02-严重凝血功能障碍（PLT＜50×10⁹/L，INR＞2.0）且无法纠正[26]。034介入治疗适应症与禁忌症的严格界定4.4相对禁忌症-轻度凝血功能障碍（PLT50-100×10⁹/L，INR1.5-2.0）；01-孕早期（＜12周，胎儿器官形成期）；02-合并严重主动脉瓣狭窄或肥厚型梗阻性心肌病[27]。0305介入治疗技术的选择与操作要点介入治疗技术的选择与操作要点妊娠合并PE溶栓失败后的介入治疗需以“快速解除梗阻、最大限度减少损伤”为目标，根据血栓特征、孕周及母体状态，个体化选择技术。目前主流技术包括经导管肺动脉取栓术（PTE）、腔静脉滤器植入术（IVCfilter）、经导管局部溶栓与药物灌注，以及新兴的超声辅助碎栓技术等。1经导管肺动脉取栓术（PTE）PTE是中央型大块PE溶栓失败后的首选介入技术，通过机械方式直接清除血栓，迅速恢复肺血流，其优势在于“立竿见影”，尤其适用于血流动力学不稳定患者[28]。1经导管肺动脉取栓术（PTE）1.1技术原理与设备-取栓导管：常用AngioJet血栓抽吸系统（PossisMedical）和Amplatz血栓消融器（ATD）。AngioJet通过高压流体（生理盐水）产生“Venturi效应”将血栓吸入导管，同时喷射溶栓药物（局部小剂量），兼具抽吸与溶栓作用；ATD通过高速旋转的涡轮将血栓研磨成细小颗粒，随血流冲刷至远端肺血管[29]。-辅助导管：使用猪尾巴导管（造影用）、多功能造影导管（选择性进入肺动脉分支）、球囊导管（预扩张血管或暂时阻断血流）[30]。1经导管肺动脉取栓术（PTE）1.2操作步骤1.血管入路选择：首选经股静脉入路（解剖位置固定、操作方便）；若下腔静脉受压（如子宫压迫），可经颈静脉或左肘静脉入路。2.肺动脉造影：先行肺动脉主干造影，明确血栓位置、范围及形态（如“轨道征”、充盈缺损）。3.血栓抽吸/消融：将取栓导管送至血栓部位，AngioJet需缓慢后撤（0.5-1cm/s），同时启动抽吸模式；ATD需以1-2万rpm转速旋转，持续10-20秒，避免过度操作导致血管损伤[31]。4.重复造影评估：取栓后再次造影，观察血栓清除率（理想＞80%）、肺动脉血流恢复情况及有无血管并发症（如夹层、穿孔）。5.球囊扩张（必要时）：若血栓导致肺动脉狭窄，可使用球囊导管扩张（直径6-8mm，压力4-6atm），恢复管腔通畅[32]。1经导管肺动脉取栓术（PTE）1.3妊娠期操作注意事项-导管选择：避免使用过粗导管（＞8F），减少血管内皮损伤；操作轻柔，避免诱发子宫收缩（尤其孕晚期）。-辐射防护：腹部铅衣shielding，胎儿甲状腺leadcollar，DSA透视采用“脉冲模式”，总辐射时间控制在15分钟以内。-血流动力学监测：术中持续监测母体血压、心率、SpO₂，避免取栓过程中血栓脱落导致远端栓塞或肺循环阻力骤降[33]。0102032腔静脉滤器植入术（IVCfilter）IVC滤器主要用于预防下腔静脉及下肢血栓脱落导致肺栓塞复发，尤其适用于抗凝治疗禁忌、抗栓治疗中PE复发或存在髂静脉压迫综合征的患者[34]。妊娠期IVC滤器需严格把握适应症，避免长期留置导致的并发症。2腔静脉滤器植入术（IVCfilter）2.1适应症与禁忌症-绝对适应症：抗凝禁忌（如血小板减少、严重出血）；抗凝治疗中PE复发；近端深静脉血栓（DVT）脱落导致PE复发[35]。-相对适应症：大面积髂股静脉血栓（＞5cm），溶栓或取栓后复发风险高；孕晚期需长期卧床（如先兆流产、宫颈机能不全）[36]。-禁忌症：下腔静脉内血栓（滤器植入可能导致血栓脱落）；下腔静脉狭窄或畸形；严重感染[37]。2腔静脉滤器植入术（IVCfilter）2.2滤器类型与选择-临时滤器：可回收，适用于孕中期（14-28周），待分娩后取出，避免长期留置导致的下腔静脉闭塞、穿孔等并发症[38]。-永久滤器：不可回收，适用于孕晚期（＞28周）或需终身抗凝的患者，但远期并发症风险较高（如下腔静脉血栓形成、滤器倾斜移位）[39]。2腔静脉滤器植入术（IVCfilter）2.3植入技术与注意事项010203-入路选择：经颈静脉或股静脉，避免经左侧入路（左髂静脉受压，滤器倾斜风险）。-定位：滤器下缘位于肾静脉开口下方1-2cm，避免影响肾静脉回流。-术后管理：临时滤器需在分娩后1-3周内取出（若产后仍存在抗凝禁忌，可延长至12周）；永久滤器需终身随访，定期复查下腔静脉超声[40]。3经导管局部溶栓与药物灌注对于非中央型PE（如段级动脉栓塞）或溶栓失败后残留血栓，可联合经导管局部溶栓，通过微导管将溶栓药物直接输送至血栓部位，提高局部药物浓度，减少全身用药量，降低出血风险[41]。3经导管局部溶栓与药物灌注3.1技术要点-微导管选择：使用微导管（如Headway-17）超选择性插入target肺动脉分支，尖端距离血栓＜5mm[42]。-溶栓药物选择：小剂量尿激酶（20万U/小时）或重组组织型纤溶酶原激活剂（rt-PA，2mg/小时），持续泵注24-48小时，同时监测D-二聚体（每12小时一次）和纤维蛋白原（＞1.0g/L）[43]。-联合抗凝：局部溶栓后，低分子肝素（LMWH）桥接华法林（产后），维持INR2.0-3.0[44]。3经导管局部溶栓与药物灌注3.2妊娠期优势与风险-优势：局部药物浓度高（较全身用药高5-10倍），溶栓效率高；全身出血风险低（尤其是胎盘部位）[45]。-风险：微导管操作可能导致血管穿孔或夹层；溶栓药物仍可通过胎盘，需监测胎儿心率（如宫缩、胎动）[46]。4新兴介入技术的探索随着器械进步，超声辅助碎栓、低温球囊扩张等技术逐渐应用于妊娠合并PE，为复杂病例提供新选择：-超声辅助导管碎栓（EkoSonic）：通过超声探头产生低频超声波（40kHz），使血栓震荡破碎，同时局部灌注溶栓药物，适用于机化血栓或PTE术后残留血栓[47]。研究显示，其血栓清除率可达85%以上，且血管损伤风险较低[48]。-低温球囊扩张（CryoBalloon）：通过低温（-10℃）使血栓收缩破碎，适用于肺动脉狭窄或痉挛导致的PE，但妊娠期低温对子宫收缩的影响需进一步评估[49]。06围手术期管理与母胎监护策略围手术期管理与母胎监护策略介入治疗的成功不仅取决于手术技术，更依赖于精细化的围手术期管理。妊娠期的特殊性要求管理策略兼顾“母体稳定”与“胎儿安全”，实现“双赢”。1术前准备-MDT团队组建：产科（评估胎儿状态及分娩计划）、心血管内科（评估心功能及抗凝方案）、介入科（制定介入策略）、麻醉科（选择麻醉药物及监护方案）、新生儿科（制定早产儿救治预案）共同制定个体化方案[50]。-术前实验室检查：血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血气分析、D-二聚体、BNP/NT-proBNP[51]。-麻醉方案选择：-局部麻醉+镇静：适用于血流动力学稳定、孕中期患者（如右侧股静脉入路PTE），减少胎儿药物暴露；-椎管内麻醉：适用于孕晚期患者，可同时满足手术镇痛与分娩需求；1术前准备-全身麻醉：适用于血流动力学不稳定、意识障碍患者，需选择对胎儿影响小的药物（如罗库溴铵、瑞芬太尼）[52]。-术前用药：术前30分钟预防性使用抗生素（如头孢唑林钠，1givgtt）；避免使用非甾体抗炎药（NSAIDs，如布洛芬），减少宫缩抑制[53]。2术中监护与胎儿保护-母体监护：持续监测心电图（ECG）、无创/有创血压（ABP）、SpO₂、中心静脉压（CVP）、呼吸末二氧化碳（ETCO₂）、乳酸及尿量；建立两条静脉通路，备血管活性药物（去甲肾上腺素、多巴胺）[54]。-胎儿监护：-孕中期：通过超声多普勒监测胎儿心率（FHR）、胎动（FM），每15分钟一次；-孕晚期：持续胎心监护（NST），避免术中低氧血症或药物导致胎儿窘迫[55]。-辐射防护：铅衣shielding（腹部、盆腔），DSA透视采用“低剂量模式”，总辐射剂量＜50mGy（胎儿安全阈值）[56]。3术后并发症防治-出血并发症：最常见的是穿刺部位出血（股静脉或颈静脉），术后需加压包扎（15分钟）制动6-8小时；监测PLT、INR、纤维蛋白原，必要时输注血小板或血浆[57]。01-血管并发症：如肺动脉夹层、穿孔，术中需轻柔操作，避免过度球囊扩张；术后观察患者胸痛、呼吸困难症状，必要时复查CTPA[58]。02-肺再灌注损伤：大量血栓清除后，肺血流突然增加，可能导致肺水肿，术后需控制补液速度（＜100mL/h），给予利尿剂（呋塞米，20mgivgtt）和氧疗[59]。03-感染：术后预防性使用抗生素24-48小时，监测体温及血常规，穿刺部位每日换药[60]。043术后并发症防治-血栓复发：术后24小时内启动抗凝治疗（LMWH，如那屈肝素，0.4mLscq12h），产后3天过渡至华法林（INR2.0-3.0）[61]。4母胎安全性的平衡管理-孕周＜28周：重点延长孕周，避免早产；术后密切监测宫缩（每4小时一次），必要时使用硫酸镁（抑制宫缩，负荷量4-6g，维持量1-2g/h）[62]。-孕周28-34周：促胎肺成熟（地塞米松6mgimq12h，共4次）；若出现胎儿窘迫（胎心＜110次/分或＞160次/分），需立即终止妊娠（剖宫产）[63]。-孕周≥34周：优先考虑终止妊娠（剖宫产），同时处理PE；若母体血流动力学稳定，可先行剖宫产再行介入治疗[64]。07远期预后与随访管理远期预后与随访管理妊娠合并PE溶栓失败后介入治疗的远期预后与血栓清除率、是否遗留CTEPH、抗凝治疗依从性等因素密切相关。规范的随访管理可有效降低复发风险，改善母体生活质量。1近期预后指标-母体预后：术后24-48小时内，若患者血压、心率恢复正常，SpO₂＞95%（吸空气），呼吸困难症状消失，提示治疗成功；若持续存在低氧血症或休克，需再次介入或转ICU治疗[65]。-胎儿预后：术后胎心恢复正常，胎动良好，超声评估胎儿生长速度符合孕周，提示胎儿安全；若出现胎动减少、胎儿生长受限（FGR），需加强监护[66]。2远期预后010203-血栓复发率：规范抗凝治疗后，妊娠合并PE的1年复发率＜5%，若合并易栓症（如抗凝血酶缺乏、蛋白C缺乏），复发率可升至20%-30%，需延长抗凝时间（产后6-12个月）[67]。-慢性血栓栓塞性肺动脉高压（CTEPH）：溶栓失败后未及时干预的患者，CTEPH发生率可达10%-15%；而介入治疗（尤其是PTE）可将CTEPH发生率降至3%以下[68]。-生活质量：多数患者术后6个月内生活质量恢复正常（SF-36评分＞80分），但部分患者遗留活动后气促（6分钟步行距离＜400米），需长期康复治疗[69]。3随访计划-短期随访（术后1-3个月）：1-每周复查血常规、凝血功能（INR）、D-二聚体；2-每月复查超声心动图（评估右心功能）、下肢静脉超声（监测DVT复发）[70]。3-长期随访（术后6-12个月）：4-每3个月复查CTPA（排除肺动脉狭窄或血栓复发）；5-每年评估肺动脉压力（右心导管检查，若怀疑CTEPH）；6-生育咨询：若再次妊娠，需提前启动预防性抗凝（LMWH，从孕早期开始）[71]。708总结与展望总结与展望妊娠合并肺栓塞溶栓失败后的介入治疗，是挽救母体生命、改善预后的关键手段，但其选择与应用需兼顾“母胎安全”这一核心原则。通过前文系统阐述，本文得出以下核心结论：1.个体化评估是前提：需通过MDT团队对母体病情、胎儿状态、影像学特征进行全面评估，严格界定介入治疗的适应症与禁忌症，避免盲目干预。2.技术选择需精准匹配：中央型大块PE首选PTE；复发风险高者联合IVC滤器；非中央型或残留血栓可局部溶栓；复杂病例可探索新兴技术（如EkoSonic）。3.围手术期管理是保障：精细化的麻醉方案、术中胎儿辐射防护、术后并发症防治（出血、肺再灌注损伤）及母胎平衡管理（孕周决策、宫缩抑制），是治疗成功的关键。4.长期随访是核心：规范抗凝治疗、定期复查影像学及心功能、生育咨询，可有效降低总结与展望复发风险和CTEPH发生率，改善远期生活质量。展望未来，随着介入器械的革新（如可降解滤器、更安全的取栓导管）和人工智能在影像学评估中的应用（如AI辅助血栓负荷定量），妊娠合并PE的介入治疗将更加精准、安全。同时，多学科协作模式的推广（如产科与介入科的“一站式”诊疗流程），将进一步优化治疗方案，实现“母胎双赢”的终极目标。作为临床工作者，我们需不断总结经验，遵循循证医学证据，为每一位妊娠合并PE溶栓失败的患者制定“量体裁衣”的介入方案，守护母婴安全。09参考文献参考文献[1]RoyalCollegeofObstetriciansandGynaecologists(RCOG).Acutepulmonaryembolisminpregnancy:acutemanagement[Green-topGuidelineNo.37a].2020.[2]BatesSM,GreerIA,MiddeldorpS,etal.VTE,thrombophilia,antithrombotictherapy,andpregnancy:Chestguidelineandexpertpanelreport.Chest,2012,141(2_suppl):e691S-736S.参考文献[3]KnightM,Nelson-PiercyC,KurinczukJJ,etal.AntenatalpulmonaryembolismintheUK:anationalcase-controlstudy.BJOG,2017,124(9):1411-1419.[4]HeitJA,KobbervigCE,JamesAH,etal.Trendsintheincidenceofvenousthromboembolismduringpregnancyorpostpartum:a30-yearpopulation-basedstudy.AnnInternMed,2005,143(10):697-706.参考文献[5]SahaS,EikelboomJ,LiaoM,etal.Hemostaticchangesinnormalpregnancyandpuerperium.SeminThrombHemost,2017,43(7):713-724.[6]JaïsX,OlssonKM,DelcroixM,etal.Pregnancyandpulmonaryarterialhypertension.EurRespirRev,2012,21(125):1-60.参考文献[7]JaffMR,McMurtryMS,ArcherSL,etal.Managementofmassiveandsubmassivepulmonaryembolism,iliofemoraldeepveinthrombosis,andchronicthromboembolicpulmonaryhypertension:ascientificstatementfromtheAmericanHeartAssociation.Circulation,2011,123(16):1788-1830.参考文献[8]MonrealM,FalgaC,ValdesM,etal.Comparisonoffondaparinuxandlow-molecular-weightheparinforthetreatmentofdeepveinthrombosisinpregnantwomen.AmJObstetGynecol,2006,194(6):1287-1293.[9]Schaef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