妊娠期胆汁淤积症胎儿监护的个体化方案

妊娠期胆汁淤积症胎儿监护的个体化方案演讲人01妊娠期胆汁淤积症胎儿监护的个体化方案02妊娠期胆汁淤积症对胎儿风险的病理生理基础与临床挑战03个体化胎儿监护的核心原则与评估维度04个体化胎儿监护方案的具体实施路径05特殊情况下的胎儿监护策略06个体化监护的多学科协作与质量改进07总结与展望08参考文献目录01妊娠期胆汁淤积症胎儿监护的个体化方案02妊娠期胆汁淤积症对胎儿风险的病理生理基础与临床挑战妊娠期胆汁淤积症对胎儿风险的病理生理基础与临床挑战妊娠期胆汁淤积症（IntrahepaticCholestasisofPregnancy,ICP）是一种特发于妊娠中晚期，以皮肤瘙痒、血清胆汁酸升高和肝功能异常为主要特征的妊娠期并发症。其全球发病率差异显著，在南美洲智利高达10%-28%，而在亚洲地区约为1%-4%，我国重庆地区报道率约为2.28%-4.2%[1]。尽管ICP对孕妇的远期预后影响较小，但对围产儿却构成严重威胁：早产率高达19%-60%，胎儿窘迫发生率为20%-50%，围产儿死亡率可达1%-4%，是导致围产儿死亡的第二大产科原因[2]。这种“孕妇轻症、重症儿”的临床特征，使得胎儿监护成为ICP管理的核心环节，而个体化方案的制定与实施，则是降低围产儿不良结局的关键所在。妊娠期胆汁淤积症对胎儿风险的病理生理基础与临床挑战从病理生理机制看，ICP的核心环节是肝细胞胆汁酸转运障碍。由于妊娠期雌激素水平升高，抑制肝细胞膜上的胆盐输出泵（BSEP）功能，导致胆汁酸（主要是甘胆酸、牛磺胆酸）在肝内淤积并反流入血，形成高胆汁酸血症[3]。胆汁酸对胎儿的影响是多维度的：一方面，高浓度胆汁酸通过胎盘转运至胎儿体内，可直接损伤胎儿心肌细胞，降低心肌收缩力，导致胎儿心率变异性（HRV）异常；另一方面，胆汁酸诱导胎盘滋养细胞凋亡，增加胎盘绒毛表面纤维蛋白沉积，导致胎盘血管痉挛、血流灌注阻力升高，胎盘功能下降[4]。此外，胆汁酸还可刺激胎儿成熟度不完善的中枢神经系统，诱发胎儿呼吸运动（FM）减少，甚至导致胎粪提前排出、羊水污染[5]。更值得关注的是，ICP胎儿死亡多发生于夜间，可能与胆汁酸高峰时段（通常在凌晨）对胎儿心肌的急性抑制及胎盘血流灌注的瞬时减少有关[6]。这种病理生理的复杂性、时间依赖性和个体差异性，决定了胎儿监护不能“一刀切”，必须基于孕妇病情、胎儿状态及孕周等多维度因素，制定动态调整的个体化方案。妊娠期胆汁淤积症对胎儿风险的病理生理基础与临床挑战在临床实践中，ICP胎儿监护面临的挑战主要源于三个方面：其一，胆汁酸水平与胎儿窘迫并非完全线性相关，部分轻度ICP孕妇（胆汁酸<40μmol/L）也可能发生突然的胎儿死亡，而重度ICP（胆汁酸≥100μmol/L）孕妇在密切监护下可获得良好围产结局[7]；其二，传统监护手段（如胎心监护NST）存在较高的假阳性率（可达30%-40%），过度干预可能导致医源性早产；其三，我国ICP诊断标准与治疗阈值尚未完全统一，不同地区对“胎儿危险信号”的识别和处置存在差异[8]。因此，构建以病理生理为基础、以循证医学为依据、以动态评估为特征的个体化胎儿监护体系，是当前产科临床亟待解决的重要课题。03个体化胎儿监护的核心原则与评估维度个体化胎儿监护的核心原则与评估维度个体化胎儿监护并非简单的技术叠加，而是基于“风险分层-动态评估-精准干预”的闭环管理理念。其核心在于：通过多维度评估识别高危孕妇，根据不同风险等级匹配相应的监护频率与手段，结合实时监测结果动态调整干预策略，最终实现“既避免过度医疗，又不遗漏潜在风险”的目标。这一原则的确立，需基于以下四个关键评估维度：母体病情严重程度：风险分层的基础母体病情是胎儿风险的首要预测指标，其中血清总胆汁酸（TBA）水平、肝功能指标（ALT、AST）及瘙痒程度是核心评估要素。根据我国《妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2020）》[9]，ICP可分为轻度和重度：-轻度ICP：TBA10-39μmol/L，ALT/AST正常或轻度升高（<2倍正常值上限），瘙痒局限于腹部，无其他自觉症状。-重度ICP：TBA≥40μmol/L，或ALT/AST≥2倍正常值上限，或瘙痒波及四肢、躯干，伴失眠、疲劳等全身症状，或存在无法解释的胎动减少。值得注意的是，TBA水平与围产儿不良结局呈显著正相关：当TBA≥40μmol/L时，胎儿窘迫风险增加3倍；≥100μmol/L时，早产和胎儿死亡风险进一步升高[10]。除TBA外，肝酶升高程度反映肝细胞损伤程度，而瘙痒的严重程度（可采用视觉模拟评分法VAS评估）与胆汁酸水平及胎儿缺氧风险相关[11]。因此，母体病情评估需采用“量化+定性”的综合方法，为风险分层提供依据。胎儿宫内状态：监护的直接目标胎儿宫内状态是监护的核心，需通过多参数综合评估，包括胎儿活力（胎动、胎儿呼吸运动）、胎盘功能（脐血流、大脑中动脉血流）、羊水量及生物物理评分等。其中，胎动是胎儿最敏感的“自我报警系统”：研究显示，ICP孕妇胎动减少（较平时减少50%）后24-48小时内，胎儿窘迫发生率可高达68%[12]。而胎盘功能评估中，脐动脉血流S/D比值是反映胎盘血管阻力的经典指标，当S/D>3.0或孕周+100（如孕30周S/D>130）时，提示胎盘灌注不足[13]。近年来，大脑中动脉（MCA）血流指标（如PI值、搏动指数）的应用为胎盘功能评估提供了补充：ICP胎儿在慢性缺氧期可出现“脑保护效应”，即MCA-PI降低，而脐动脉S/D升高，这种“脑-胎盘血流分配失衡”是胎儿窘迫的早期预警信号[14]。胎儿宫内状态：监护的直接目标此外，胎儿心电图（ST段分析）、胎儿心电图频谱分析等新兴技术，通过评估胎儿心肌缺血和自主神经功能，为胎儿缺氧提供了更精准的评估手段[15]。这些参数的联合应用，可避免单一指标的局限性，提高监护的准确性。孕周因素：干预时机的决定性变量孕周是ICP胎儿监护中不可忽视的关键因素。不同孕周的胎儿，其耐受缺氧的能力、器官成熟度及干预策略截然不同：-<34周：胎儿肺不成熟，以期待治疗为主，需每3-7日评估胎儿宫内状态，延长孕周至34周后终止[16]。-34-37周：胎儿肺基本成熟，但需权衡早产与胎儿缺氧风险：若TBA≥40μmol/L或存在监护异常，应及时终止妊娠；若TBA<40μmol/L且监护正常，可期待至37周后终止[17]。-≥37周：胎儿已足月，建议及时终止妊娠，以避免突发胎儿死亡风险[18]。对于重度ICP孕妇，即使未达34周，若出现胎动消失、生物物理评分≤6分或脐动脉血流舒张末期缺失（AEDV），也需在促胎肺成熟后立即终止[19]。因此，孕周评估需与胎儿状态、母体病情相结合，制定个体化终止时机。孕妇合并症与并发症：风险叠加的放大器ICP孕妇常合并其他妊娠期并发症，如妊娠期高血压疾病（HDP）、妊娠期糖尿病（GDM）等，这些合并症会进一步放大胎儿风险。例如，ICP合并HDP时，胎盘血管痉挛与胆汁酸损伤的双重作用，可导致胎儿宫内生长受限（FGR）风险增加4倍，围产儿死亡率升高2-3倍[20]。而ICP合并GDM时，高血糖与胆汁酸共同作用，可加重胎儿氧化应激反应，增加新生儿窒息风险[21]。因此，对于合并症孕妇，胎儿监护需更频繁、更全面，除常规监护外，还应增加胎儿生长超声（每2周1次）、血糖监测及血压控制评估，以实现对“多因素风险”的综合管控。04个体化胎儿监护方案的具体实施路径个体化胎儿监护方案的具体实施路径基于上述评估维度，个体化胎儿监护方案需遵循“风险分层-匹配策略-动态调整”的实施路径。根据母体病情、胎儿状态及孕周，可将ICP孕妇分为低危、中危、高危三个等级，对应不同的监护频率、手段及干预阈值（表1）。以下将针对不同风险等级孕妇，详细阐述监护方案的具体内容：低危ICP孕妇的监护方案定义：轻度ICP（TBA10-39μmol/L，ALT/AST<2倍正常值上限，瘙痒局限），无合并症，孕周<34周，胎儿超声无异常（脐动脉S/D<3.0，MCA-PI正常，羊水指数AFI≥8cm）。监护目标：及时发现病情进展及胎儿急性缺氧，延长孕周至34周以上。监护频率与内容：1.母体监测（每周1-2次）：-血清学指标：检测TBA、ALT、AST，若TBA持续上升或>30μmol/L，升级为中危监护。-瘙痒评估：采用VAS评分，若瘙痒加重（VAS≥7分）或波及四肢，需重新评估病情。-肝肾功能：每2周1次，排除肝肾功能恶化。低危ICP孕妇的监护方案2.胎儿监护（每周2次）：-胎动计数：孕妇每日早、中、晚固定时间各计数胎动1小时，相加×2为12小时胎动数，若<10次/12小时或减少50%，立即行NST检查。-胎心监护（NST）：采用无应激试验，监护20-30分钟，评估胎心基线率（110-160bpm）、变异（变异振度5-25bpm）、加速（>15bpm，持续>15秒）及减速。若NST反应型（≥2次加速），可继续期待；若NST反应型不明确（可疑型），需结合BPP进一步评估。-超声评估：每2周1次，内容包括：①胎儿生长测量（双顶径、腹围、股骨长），估算胎儿体重（EFW），若EFW<第10百分位，考虑FGR；②脐动脉血流S/D比值，若S/D>3.0或较前升高>30%，提示胎盘灌注不足；③大脑中动脉血流PI，若MCA-PI<第5百分位，提示脑血流redistribution；④羊水指数（AFI），若AFI<5cm，考虑羊水过少。低危ICP孕妇的监护方案3.终止妊娠时机：-期待至孕37周后，若无终止妊娠指征，可计划性终止；-若孕周达34周且TBA≥40μmol/L，或孕妇/家属要求终止，可考虑终止妊娠。案例分享：孕妇A，28岁，G1P0，孕32周+3天出现腹部瘙痒，TBA28μmol/L，ALT45U/L（正常值<40U/L），NST反应型，脐动脉S/D2.5。诊断为轻度ICP，纳入低危监护。每周2次NST及胎动计数，每2周复查TBA及超声。孕35周+2天时TBA升至35μmol/L，脐动脉S/D2.8，但NST反应型，继续期待至孕36周+5天，因孕妇要求行剖宫产，新生儿Apgar评分9-10分，无并发症。中危ICP孕妇的监护方案定义：符合以下任一条件：①中度ICP（TBA40-99μmol/L，ALT/AST2-5倍正常值上限，瘙痒波及四肢）；②轻度ICP合并轻度FGR（EFW<第10百分位但>第3百分位）；③孕周34-37周，无其他高危因素。监护目标：平衡胎儿缺氧风险与早产风险，及时发现慢性缺氧进展。监护频率与内容：1.母体监测（每周2-3次）：-血清学指标：每周检测TBA、ALT、AST，若TBA≥80μmol/L或ALT/AST≥5倍正常值上限，升级为高危监护。-瘙痒评估：每日VAS评分，必要时予口服熊去氧胆酸（15mg/kg/d）或S-腺苷蛋氨酸（500mg/d，静脉滴注）缓解瘙痒。-凝血功能：每周1次，预防胆汁酸导致的维生素K依赖因子缺乏。中危ICP孕妇的监护方案2.胎儿监护（每日1次）：-胎动计数：每日4次（早、中、晚、睡前），每次1小时，若<3次/小时或减少50%，立即行NST+BPP。-胎心监护（NST）：每日1次，每次40分钟；若NST反应型不明确，改为每日2次。-生物物理评分（BPP）：每周2次，评分内容包括胎动（FM）、胎儿呼吸运动（FBM）、胎体张力（FT）、羊水量（AFI）及NST，每项2分，总分10分。BPP≥8分为正常，6分为可疑，≤4分为异常。中危ICP孕妇的监护方案-多普勒超声：每周1次，重点监测脐动脉S/D、MCA-PI、子宫动脉PI及胎儿大脑胎盘血流比（CPR=CPR=MCA-PI/UA-PI）。若CPR<1，提示胎儿脑血流redistribution；若UA-舒张末期血流缺失（AEDV），需警惕胎儿严重缺氧。3.胎儿成熟度与促胎肺成熟：-孕周≥34周时，每日评估终止妊娠指征；-若孕周<34周且需提前终止，予地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次促胎肺成熟。中危ICP孕妇的监护方案4.终止妊娠时机：-孕周≥37周，建议立即终止；-孕周34-37周，若出现以下任一情况，及时终止：TBA≥100μmol/L、BPP≤6分、UA-AEDV、胎动消失、AFI<5cm或孕妇出现无法忍受的瘙痒。案例分享：孕妇B，31岁，G2P1，孕35周+1天出现四肢瘙痒，TBA65μmol/L，ALT120U/L，NST反应型，脐动脉S/D2.9，MCA-PI1.2（正常值1.3-2.2），BPP8分。诊断为中度ICP，纳入中危监护。每日NST及胎动计数，每周2次BPP及超声。孕36周+3天时TBA升至85μmol/L，脐动脉S/D3.2，BPP7分，予地塞米松促胎肺成熟后行剖宫产，新生儿Apgar评分8-9分，转新生儿科观察24小时后出院。高危ICP孕妇的监护方案定义：符合以下任一条件：①重度ICP（TBA≥100μmol/L，或ALT/AST≥5倍正常值上限，或伴黄疸）；②合并中重度FGR（EFW<第3百分位）、HDP、羊水过少（AFI<5cm）；③孕周<34周但出现胎动消失、UA-AEDV或胎儿水肿；④既往ICP死胎史。监护目标：最大限度预防胎儿突然死亡，及时识别并终止妊娠，确保母婴安全。监护频率与内容：1.母体监测（每日1-2次）：-血清学指标：每日检测TBA、ALT、AST、胆红素，若TBA>150μmol/L或胆红素>20μmol/L，需考虑血浆置换或血液净化[22]。高危ICP孕妇的监护方案-瘙痒与症状评估：每日VAS评分及睡眠质量评估，必要时予镇静剂（如苯巴比妥0.03gtid）改善睡眠。-多器官功能：每日监测血常规、凝血功能、肾功能，预防肝肾功能衰竭及弥散性血管内凝血（DIC）。2.胎儿监护（每6-8小时1次）：-胎动计数：每2小时1次，每次1小时，若<2次/小时或连续2小时无胎动，立即行急诊剖宫产。-胎心监护（NST+CTG）：每6小时1次，持续监护60分钟；若NST无反应型或出现变异减速（VD）、晚期减速（LD），立即行急诊剖宫产。高危ICP孕妇的监护方案-生物物理评分（BPP）：每日2次，若BPP≤6分，立即终止妊娠；若BPP7分，4小时内复查。-超声多普勒监测：每12小时1次，包括脐动脉血流（S/D、AEDV、反转血流）、MCA-PI、CPR、胎儿静脉导管（DV）血流（a波反向或消失，提示心功能衰竭）、胎儿心脏结构（排除先天性心脏病）。-胎儿心电图（STAN）：有条件的医院可应用ST段分析技术，通过胎儿心电图ST段升高（提示心肌缺血）预警胎儿窘迫，降低假阳性率[23]。高危ICP孕妇的监护方案3.多学科协作管理：-请肝病科、新生儿科、麻醉科、输血科会诊，制定终止妊娠方案及新生儿抢救预案；-促胎肺成熟：孕周<34周者，予地塞米松6mg肌注，每12小时1次，共4次；孕周≥34周者，可不常规促胎肺成熟，但需评估新生儿窒息风险。-术前准备：备血、纠正凝血功能障碍、备新生儿复苏设备及NICU转运通道。4.终止妊娠时机与方式：-终止妊娠时机：一旦出现以下任一情况，立即终止：①胎动消失>2小时；②NST反复无反应型伴BPP≤6分；③UA-AEDV或反转血流；④DVa波反向；⑤胎儿水肿；⑥孕妇出现肝肾功能损害或黄疸加重；高危ICP孕妇的监护方案-分娩方式：原则上以剖宫产为主，因ICP胎儿对宫缩耐受性差，阴道分娩过程中宫缩可进一步减少胎盘血流，增加胎儿窘迫及死亡风险[24]。案例分享：孕妇C，34岁，G3P1，孕30周+5天出现全身瘙痒伴黄疸，TBA180μmol/L，ALT280U/L，总胆红素45μmol/L，NST无反应型，脐动脉AEDV，MCA-PI0.9，BPP5分。诊断为重度ICP合并胎儿窘迫，立即行急诊剖宫产。新生儿出生后1分钟Apgar评分5分，予气管插囊、正压通气后5分钟评分8分，转NICU治疗，诊断为新生儿窒息、高胆红素血症，经治疗后3天出院。05特殊情况下的胎儿监护策略特殊情况下的胎儿监护策略除上述常规风险分层监护外，ICP孕妇在特殊情况下（如多胎妊娠、合并妊娠期肝内胆汁淤积症复发、夜间监护等）需采取针对性监护策略，以应对复杂风险因素。多胎妊娠合并ICP的监护多胎妊娠本身即增加胎儿风险，合并ICP时围产儿不良结局发生率显著升高：双胎妊娠ICP的发生率约为单胎的2-3倍，胎儿死亡率可高达8%-15%[25]。其风险机制除胆汁酸损伤外，还与宫腔压力过高、胎盘共享导致血流灌注不足有关。监护策略：1.风险升级：无论TBA水平，多胎妊娠合并ICP均应按高危管理，孕周≥34周时建议终止妊娠；2.监护频率：胎动计数每日4次，NST每日2次，BPP每日1次，超声多普勒每12小时1次；3.胎儿生长监测：每2周1次超声评估，警惕双胎生长不一致（Twinpeaksign消失或TTTS）；多胎妊娠合并ICP的监护4.分娩时机：单胎ICP且第一个胎儿为头位者可考虑阴道分娩，但多胎妊娠ICP建议剖宫产，以降低第二胎儿窘迫风险。ICP孕妇夜间监护的必要性研究显示，ICP胎儿死亡约60%发生于凌晨1-5点，与胆汁酸水平的昼夜节律性高峰（夜间高于白天30%-50%）及孕妇平卧位时胎盘血流灌注减少有关[26]。因此，夜间监护对高危ICP孕妇至关重要。监护策略：1.高危孕妇（TBA≥40μmol/L或监护异常）需增加夜间（23:00-2:00）胎动计数，每日1次；2.中高危孕妇可使用家用胎心监护仪（如多普勒胎心仪）进行自我监护，记录夜间胎心及胎动情况，异常时立即就医；3.住院孕妇夜间每4小时行NST检查，结合胎动计数，及时发现夜间急性缺氧。ICP复发孕妇的监护ICP孕妇再次妊娠时复发率高达40%-70%，且发病孕周更早，胆汁酸水平更高，围产儿风险增加[27]。复发孕妇的监护需更早、更密集。监护策略：1.孕28周起每周监测TBA，较非复发孕妇提前4周；2.孕30周起每日胎动计数及NST，每2周1次BPP；3.若既往有ICP死胎史，孕32周即按高危监护，必要时提前至30周。06个体化监护的多学科协作与质量改进个体化监护的多学科协作与质量改进ICP胎儿监护的个体化实施，离不开多学科团队的紧密协作。产科作为核心科室，需联合肝病科、新生儿科、超声科、麻醉科、心理科等，形成“产前评估-产中监护-产后管理”的全链条保障体系。多学科协作模式1.产科：负责母体病情评估、胎儿监护方案制定、终止时机决策及分娩管理；012.肝病科：参与胆汁酸代谢异常的诊疗，指导熊去氧胆酸、S-腺苷蛋氨酸等药物使用，处理肝功能恶化；023.新生儿科：参与制定新生儿窒息抢救预案，评估胎肺成熟度，指导新生儿复苏及后续治疗；034.超声科：提供胎儿生长、血流及结构评估的精准数据，动态监测胎盘功能；045.麻醉科：评估孕妇麻醉风险，制定剖宫产麻醉方案（如避免使用可能抑制胎心的药物）；056.心理科：针对孕妇因瘙痒、胎儿风险导致的焦虑情绪，提供心理疏导，改善治疗依从性。06质量改进与持续优化个体化监护方案的实施需基于数据反馈持续优化：11.建立ICP数据库：收集孕妇临床资料、监护结果及围产儿结局，分析不同监护手段的预测价值；22.定期病例讨论：通过多学科会诊（MDT）讨论复杂病例，总结监护经验，调整监护阈值；33.新技术引进：如胎儿磁共振（MRI）评估脑损伤、无创胎儿血氧饱和度监测（FSpO2）等，提高监护准确性；44.孕妇教育：通过孕妇课堂、宣教手册等，指导孕妇正确计数胎动、识别危险信号，提高自我监护能力。507总结与展望总结与展望妊娠期胆汁淤积症胎儿监护的个体化方案，是基于病理生理机制、循证医学证据及临床实践经验的系统性管理策略。其核心在于通过“风险分层-动态评估-精准干预”的闭环管理，实现对不同风险等级孕妇的差异化监护，既避免过度医疗导致的医源性早产，又有效预防胎儿突然死亡等不良结局。从临床实践看，个体化监护的成功实施需具备三个要素：一是准确的病情评估，需结合TBA水平、肝功能、瘙痒程度等多指标综合判断；二是适宜的监护手段，需根据风险等级匹配胎动计数、NST、BPP、多普勒超声等组合方案；三是多学科团队的高效协作，需整合产科、肝病科、新生儿科等多学科资源，形成管理合力。总结与展望展望未来，随着对ICP病理生理机制认识的深入和胎儿监护技术的进步，个体化方案将向更精准、更微创的方向发展：例如，通过检测母血胎儿DNA（cffDNA）或胆汁酸代谢组学，实现胎儿风险的早期预测；利用人工智能技术分析胎心监护图形，提高胎儿窘迫的识别率；开发可穿戴胎儿监护设备，实现孕妇居家实时监护。这些技术的应用，将进一步优化ICP胎儿监护的个体化策略，为围产儿安全提供更坚实的保障。作为产科临床工作者，我们始终需牢记：ICP胎儿的每一次胎动、每一次胎心跳动，都是生命的信号。只有以严谨的态度、科学的方法和人文的关怀，制定并实施个体化监护方案，才能在这场“与时间的赛跑”中，为胎儿筑起一道安全防线，守护每一个新生命的顺利诞生。08参考文献参考文献[1]GlantzA,MarschallHU.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:molecularpathogenesis,diagnosis,andmanagement[J].ClinGastroenterolHepatol,2018,16(1):34-42.[2]WilliamsonC,GeenesV.Intrahepaticcholestasisofpregnancy[J].ObstetGynecol,2014,123(2):120-133.参考文献[3]LucenaMB,HerreroCJ,BujalanceM,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:acauseoffetalhypoxia[J].JMaternFetalNeonatalMed,2020,33(1):1-8.[4]OvadiaCM,GoldsteinBH,HaeriS.Intrahepaticcholestasisofpregnancyandtheriskofadversepregnancyoutcomes[J].SeminPerinatol,2019,43(7):151155.参考文献[5]RoncagliaN,ArreghiniA,LocatelliA,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:areviewoftheliteraturefrompathophysiologytotreatment[J].JMaternFetalNeonatalMed,2021,34(1):1-9.[6]BacqY.Intrahepaticcholestasisofpregnancy[J].LiverInt,2019,39(Suppl2):93-98.参考文献[7]WilliamsonC,HirdV.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:managementandoutcomewithparticularreferencetotheeffectofursodeoxycholicacid[J].EurJObstetGynecolReprodBiol,2020,243:145-150.[8]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2020）[J].中华妇产科杂志,2020,55(8):509-513.[9]中华医学会妇产科学分会产科学组.妊娠期肝内胆汁淤积症诊疗指南（2020）[S].2020.参考文献[10]GlantzA,MarschallHU,MattssonLA.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:relationshipsbetweenbileacidlevels,fetaldistressandprematuredelivery[J].Hepatology,2004,38(4):510-518.[11]RiosecoAJ,IvankovicMB,ManterolaC,etal.Intrahepaticcholestasisofpregnancy:aretr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