微创技术在急性胰腺炎治疗中的应用现状

微创技术在急性胰腺炎治疗中的应用现状演讲人01微创技术在急性胰腺炎治疗中的应用现状02引言引言急性胰腺炎（AcutePancreatitis，AP）作为一种常见的急腹症，其发病率呈逐年上升趋势，全球年发病率约为13-45/10万，其中20%-30%的患者会进展为重症急性胰腺炎（SevereAcutePancreatitis，SAP），病死率高达10%-30%[1]。AP的病理生理机制复杂，胰酶激活导致的胰腺自身消化、炎症级联反应、器官功能障碍及继发感染是病情进展的核心环节[2]。传统治疗模式以药物保守治疗、开腹手术为主，但开放手术创伤大、并发症多，尤其对SAP患者，术后病死率高达30%-50%[3]。近年来，随着微创外科技术的快速发展，以“最小创伤、最大效益”为理念的微创技术逐渐成为AP治疗的重要手段，其在降低病死率、减少并发症、促进患者康复方面展现出独特优势。本文将从急性胰腺炎的病理生理特点出发，系统梳理微创技术在AP治疗中的具体应用、临床价值、现存挑战及未来方向，旨在为临床实践提供参考。03急性胰腺炎的病理生理特点与治疗原则1急性胰腺炎的病理生理分期与特征AP的病理生理过程可分为三期：早期（发病1周内）以全身炎症反应综合征（SIRS）为主要特征，炎症介质（如TNF-α、IL-6）过度释放导致毛细血管渗漏、组织灌注不足及早期器官功能障碍；中期（1-4周）以局部并发症（如胰周坏死、假性囊肿）和继发感染为主要矛盾，坏死组织继发感染是导致患者死亡的核心原因；晚期（4周后）可遗留胰腺内外分泌功能不全、慢性胰腺炎等远期并发症[4]。这一分期特点直接决定了不同阶段治疗策略的侧重点：早期以液体复苏、器官功能支持为主，中期以控制感染、清除坏死组织为核心，晚期以功能替代和并发症处理为关键。2传统治疗模式的局限性传统AP治疗中，轻症AP（MildAcutePancreatitis，MAP）以保守治疗为主，包括禁食、液体复苏、抑制胰酶及对症支持，预后较好；而SAP的治疗则面临诸多挑战：早期开放手术（如坏死组织清除术）虽能清除坏死组织，但会加重全身炎症反应，增加术后感染风险，且手术创伤可导致多器官功能障碍综合征（MODS）发生率显著升高[5]。此外，传统开腹手术术后恢复慢、住院时间长，患者术后生活质量低下。基于此，探索创伤更小、更精准的治疗手段成为AP治疗领域的重要方向。3微创技术应用于AP治疗的合理性微创技术的核心优势在于“可视化操作”和“有限干扰”，其与AP的病理生理特点高度契合：①通过自然腔道（如消化道）或微小切口（如经皮穿刺）进入病变区域，避免对腹腔的广泛干扰，减少术后炎症反应；②精准定位坏死组织或积液，实现“靶向治疗”，降低对正常组织的损伤；③术后疼痛轻、恢复快，有利于早期肠内营养支持，改善患者免疫功能[6]。因此，微创技术已成为AP治疗策略优化的重要突破口。04微创技术在急性胰腺炎中的具体应用1内镜技术在胆源性胰腺炎中的应用胆源性胰腺炎（BiliaryAcutePancreatitis，BAP）占AP总数的40%-70%，其中约20%-30%的患者存在胆道梗阻（如胆总管结石、胆管狭窄），早期解除梗阻是控制病情的关键[7]。内镜逆行胰胆管造影术（EndoscopicRetrogradeCholangiopancreatography，ERCP）及内镜下括约肌切开术（EndoscopicSphincterotomy，EST）已成为BAP的首选微创治疗手段。1内镜技术在胆源性胰腺炎中的应用1.1适应症与时机选择ERCP的适应症包括：①急性胆源性胰腺炎合并胆道梗阻（如黄疸、胆总管扩张>10mm、胆总管结石）；②AP病因不明确，需行胰胆管造影明确诊断；③非手术治疗72小时病情恶化，怀疑胆源性因素[8]。时机选择方面，对于轻症胆源性胰腺炎合并胆道梗阻，建议在发病24-72小时内行ERCP；对于SAP合并胆道梗阻，推荐“急诊ERCP”（<24小时），以快速解除梗阻，降低病死率[9]。1内镜技术在胆源性胰腺炎中的应用1.2操作要点与关键技术ERCP治疗BAP的核心是“解除胆道梗阻、恢复胰液引流”，主要步骤包括：①插管成功后行胰胆管造影（ERCP），明确结石、狭窄等病变；②采用EST或内镜下乳头气囊扩张术（EPBD）扩大乳头开口，便于结石取出；③对于胆总管结石，优先采用网篮取石或球囊取石；若结石较大（>15mm），可先行机械碎石或激光碎石后再取出[10]。对于合并化脓性胆管炎的患者，需同时放置鼻胆管引流（ENBD），以充分引流胆汁、减轻胆道压力。1内镜技术在胆源性胰腺炎中的应用1.3临床疗效与并发症分析研究表明，早期ERCP可使BAP患者的病死率降低30%-50%，尤其对于合并胆道梗阻的SAP患者，其疗效显著优于保守治疗[11]。一项纳入12项随机对照试验（RCT）的Meta分析显示，ERCP组患者的器官功能障碍发生率（25%vs38%）及住院时间（10.2天vs14.5天）均显著低于保守治疗组[12]。然而，ERCP也存在一定并发症风险，如术后胰腺炎（PEP，发生率2%-5%）、出血（1%-3%）、穿孔（0.5%-1%）等，其中PEP是主要并发症，高危患者（如既往有PEP病史、胆管不扩张）需预防性使用生长抑素或非甾体抗炎药[13]。2经皮穿刺引流技术（PCD）在局部并发症中的应用AP的局部并发症包括胰周液体积聚（APFC）、胰腺假性囊肿（PPC）及包裹性坏死（WON），其中WON是SAP最常见的严重并发症，发生率为5%-20%，继发感染后病死率高达30%[14]。PCD作为一种微创引流技术，通过经皮穿刺置入引流管，实现对积液或坏死组织的“微创引流”，已成为SAP局部并发症的一线治疗手段。2经皮穿刺引流技术（PCD）在局部并发症中的应用2.1适应症与影像学引导PCD的适应症包括：①有症状的APFC（直径>5cm、压迫周围器官或出现感染征象）；②直径>6cm的PPC；③WON合并感染（如CT提示气泡征、穿刺液浑浊或培养阳性）[15]。操作前需完善腹部CT或超声检查，明确积液/坏死部位、大小、与周围脏器的关系，选择最佳穿刺路径（避免穿过肠管、血管等重要结构）。通常在CT引导下进行，实时监测穿刺针位置，确保安全性。2经皮穿刺引流技术（PCD）在局部并发症中的应用2.2引流策略与技术优化PCD的引流策略需根据病变性质个体化制定：对于APFC，可采用细针穿刺（8-10F）引流，多数可一次性治愈；对于PPC，首选粗管引流（10-14F），若囊肿壁厚，可联合内镜下引流（如EUS-guideddrainage）；对于WON，需采用“分期引流”策略：先置入多侧孔猪尾管引流液性成分，待坏死组织“液化”后，更换为更大引流管（14-20F），或联合内镜下坏死组织清除术（END）[16]。近年来，“经皮肾镜辅助下PCD”（即“微创经皮肾镜取石术”技术改良）逐渐应用于WON治疗，通过建立18-24F的通道，直视下清除坏死组织，显著提高了引流效率，缩短了治疗周期[17]。2经皮穿刺引流技术（PCD）在局部并发症中的应用2.3临床疗效与局限性PCD可有效控制SAP局部感染，降低病死率。一项纳入8项RCT的Meta分析显示，PCD联合保守治疗较单纯保守治疗可使SAP合并感染性坏死的病死率降低25%（35%vs60%），且术后新发器官功能障碍发生率显著降低[18]。然而，PCD也存在一定局限性：对于位置较深（如胰体尾）或与肠管紧密粘连的WON，穿刺风险较高；部分患者需反复调整引流管，长期带管导致生活质量下降；少数患者可出现出血、肠瘘等严重并发症[19]。3腹腔镜技术在SAP治疗中的应用腹腔镜技术以其全景视野和精细操作优势，在SAP的治疗中逐渐从“诊断”向“治疗”拓展。其应用主要包括：①腹腔镜探查+腹腔灌洗：用于AP诊断不明确或怀疑腹腔大量积液时，可同时进行灌洗引流，减少炎症介质吸收；②腹腔镜下坏死组织清除术：适用于PCD引流无效或合并腹腔间隔室综合征（ACS）的SAP患者；③腹腔镜下胆囊切除术+胆总管探查术：用于病情稳定的BAP患者，可同期处理胆道病变，避免AP复发[20]。3腹腔镜技术在SAP治疗中的应用3.1适应症与手术时机腹腔镜手术的适应症需严格把握：①SAP合并ACS（腹腔内压力>20mmHg，伴少尿、呼吸困难等），需紧急减压；②PCD引流后感染症状持续存在（如发热、白细胞升高），影像学提示坏死组织未完全液化；③BAP患者经ERCP后胆道梗阻解除，但胆囊结石仍存在，需行胆囊切除术[21]。手术时机方面，对于ACS患者，需在发病72小时内行“腹腔镜下腹腔减压术”；对于感染性坏死，推荐在发病4周后（坏死组织“液化”后）手术，以降低出血风险[22]。3腹腔镜技术在SAP治疗中的应用3.2操作技术与难点腹腔镜下坏死组织清除术的关键在于“有限清除、充分引流”：①采用“先减压后清除”策略，先吸除腹腔积液，降低腹腔压力；②通过“钝性分离”或“超声刀”清除坏死组织，避免损伤正常胰腺及血管；③于胰周放置多根引流管，术后持续灌洗，引流残留坏死组织[23]。手术难点主要在于：SAP患者腹腔粘连严重，穿刺Trocar时易损伤肠管；坏死组织与血管、脾脏等脏器紧密粘连，术中出血风险高；术后易出现胰瘘、肠瘘等并发症[24]。3腹腔镜技术在SAP治疗中的应用3.3临床价值与争议相较于开放手术，腹腔镜下坏死组织清除术具有创伤小、术后恢复快的优势。一项回顾性研究显示，腹腔镜组患者的术中出血量（150mlvs400ml）、术后住院时间（18天vs28天）及切口感染率（5%vs20%）均显著优于开放手术组[25]。然而，其应用仍存在争议：部分学者认为，腹腔镜手术操作空间有限，对于广泛胰周坏死者难以彻底清除，可能导致术后复发；且对术者技术要求高，目前仅适用于经验丰富的医疗中心[26]。4内镜下坏死组织清除术（END）在WON治疗中的应用END是近年来发展起来的新型微创技术，通过内镜（通常为胃镜或十二指肠镜）在胃或十二指肠壁与WON之间建立“内镜下引流通道”，直视下清除坏死组织，具有“自然腔道入路、无体表切口”的独特优势，已成为WON合并感染的一线治疗手段[27]。4内镜下坏死组织清除术（END）在WON治疗中的应用4.1适应症与术前准备END的适应症包括：①PCD引流效果不佳的WON；②WON合并感染，直径>6cm；③患者一般状况可耐受内镜操作（无严重心肺功能障碍、凝血功能正常）[28]。术前需完善腹部CT及EUS检查，明确WON与胃/十二指肠壁的关系，选择最佳引流部位（通常为胃后壁或十二指肠降段内侧壁）；同时需纠正凝血功能障碍、控制感染，准备“双通道”引流支架（如塑料支架或全覆膜金属支架）[29]。4内镜下坏死组织清除术（END）在WON治疗中的应用4.2操作流程与技术要点END的操作流程可分为四步：①建立引流通道：在EUS引导下，用针形刀穿刺胃/十二指肠壁进入WON腔，随后用球囊扩张穿刺口（直径10-15mm）；②置入引流支架：沿导丝置入1-2枚塑料支架或全覆膜金属支架，建立“内引流”通道；③清除坏死组织：通过内镜用活检钳、网篮或专用“清创器械”分次清除坏死组织，首次清除量不超过50%，避免过度清创导致出血；④术后管理：术后1-2周复查内镜，根据引流情况调整或更换支架，直至坏死组织完全清除、引流通道闭合[30]。4内镜下坏死组织清除术（END）在WON治疗中的应用4.3疗效评价与并发症END在WON治疗中展现出显著疗效。一项纳入15项研究的Meta分析显示，END的技术成功率达90%以上，术后并发症发生率（如出血、穿孔）约10%，病死率低于5%，显著低于开放手术（20%-30%）[31]。其优势在于：通过自然腔道操作，避免体表切口创伤；直视下清除坏死组织，精准度高；术后患者可早期进食，恢复更快。然而，END也存在局限性：对于位置较深（如胰体尾）或与肠管距离较远的WON，内镜难以到达；部分患者因坏死组织过硬，难以彻底清除，需联合PCD治疗[32]。5辅助微创技术在AP治疗中的应用除上述核心技术外，多种辅助微创技术也在AP治疗中发挥重要作用，包括：①超声内镜引导下细针穿刺（EUS-FNA）：用于AP病因诊断（如怀疑肿瘤、自身免疫性疾病）或WON的病原学检测；②经颈静脉肝内门体分流术（TIPS）：用于AP合并门静脉高压、消化道出血的患者；③腹腔热灌注化疗（HIPEC）：用于AP合并腹腔播散性感染的患者，通过高温灌注液杀灭病原体，控制感染[33]。这些技术与主要微创手段联合应用，形成“多技术协同”的治疗模式，进一步提高了AP的治疗效果。05微创技术在AP治疗中的临床价值1降低病死率与并发症发生率与传统开放手术相比，微创技术通过减少手术创伤、控制炎症反应，显著降低了AP的病死率和并发症发生率。以SAP合并感染性坏死为例，PCD联合END治疗可使病死率降至15%以下，而开放手术病死率仍高达30%[34]。同时，微创技术减少了术后切口感染、切口裂开、肠瘘等并发症，如腹腔镜手术的切口感染率仅为5%-10%，显著低于开放手术（20%-30%）[35]。2缩短住院时间与医疗费用微创技术术后患者恢复快，可早期下床活动、早期进食，从而缩短住院时间。MAP患者接受ERCP治疗后，平均住院时间缩短至7-10天，较保守治疗（14-21天）减少30%-50%[36]。SAP患者接受PCD或END治疗后，住院时间从4-6周缩短至2-3周，显著降低了医疗费用（平均减少2-3万元/例）[37]。3改善患者生活质量微创技术的“微创”特性不仅体现在手术创伤小，还体现在对远期生活质量的影响。例如，END治疗WON避免了体表切口，患者术后无明显疤痕，心理负担小；PCD患者带管时间缩短，减少了长期卧床相关的并发症（如深静脉血栓、压疮），提高了生活质量[38]。06微创技术在AP治疗中面临的挑战1技术门槛高与操作者经验依赖微创技术（如ERCP、END、腹腔镜坏死清除术）操作复杂，对术者的技术水平和经验要求极高。例如，ERCP的成功率与术者年操作量直接相关，年操作量<50例的术者PEP发生率可达10%，而年操作量>200例的术者可降至2%以下[39]。此外，不同医疗中心的设备配置和技术水平差异较大，导致微创技术的普及率不均，基层医院难以开展此类技术。2并发症的防治难题尽管微创技术创伤小，但仍存在一定并发症风险，且部分并发症处理困难。例如，END术中损伤胃壁或肠管可导致穿孔，发生率约3%-5%；PCD穿刺过程中损伤脾动脉或肠系膜血管可引起大出血，病死率高达20%[40]。此外，WON患者接受微创治疗后，仍可能出现“继发感染”“引流管堵塞”等问题，需反复调整治疗方案，增加了治疗难度。3患者个体化选择困难AP的病情复杂多变，不同患者的病因、严重程度、并发症类型各异，如何选择合适的微创技术仍缺乏统一标准。例如，对于SAP合并感染性坏死，是选择PCD还是END？对于高龄、合并严重心肺功能的患者，能否耐受腹腔镜手术？这些问题尚需更多循证医学证据支持[41]。4医疗资源与成本控制微创技术依赖高端设备（如超声内镜、CT引导系统）和专用器械（如全覆膜金属支架、清创器械），其使用成本较高。部分经济欠发达地区难以承担此类费用，导致患者无法接受微创治疗。此外，微创技术的操作时间长（如END平均耗时2-3小时），对医疗资源的占用较多，可能影响其他患者的治疗[42]。07微创技术在AP治疗中的未来发展方向1人工智能与机器人技术的融合人工智能（AI）和机器人技术的应用将进一步提升微创技术的精准度和安全性。例如，AI可通过分析CT、MRI影像，自动识别坏死组织范围，辅助术者制定穿刺路径；达芬奇机器人系统可提供3D高清视野和机械臂稳定操作，降低腹腔镜手术的难度，尤其适用于胰周深部操作[43]。未来，“AI+机器人”辅助的微创技术有望成为AP治疗的新趋势。2新型材料与器械的研发新型材料和器械的研发将推动微创技术的革新。例如，可降解引流支架可在完成引流后自行吸收，避免二次手术取出；超声清创仪可通过高频振动将坏死组织“液化”，便于吸出，减少术中出血；纳米材料涂层引流管可抑制细菌生物膜形成，降低继发感染风险[44]。这些创新将进一步优化微创治疗的疗效和安全性。3多学科协作（MDT）模式的深化AP的治疗涉及消化内科、外科、重症医学科、影像科、介入科等多个学科，MDT模式是提高治疗效果的关键。未来，通过建立“AP微创治疗MDT团队”，整合各学科优势，实现患者从入院到康复的全程管理，包括早期病情评估、微创技术选择、术后并发症处理等，有望进一步改善AP患者预后[45]。4循证医学证据的积累与推广目前，部分微创技术在AP治疗中的应用仍缺乏高质量RCT证据。未来需开展多中心、大样本的随机对照研究，明确不同微创技术的适应症、疗效及安全性；同时，制定统一的临床指南和操作规范，推动微创技术在各级医院的规范化应用，让更多患者受益[46]。08总结总结微创技术以其创伤小、恢复快、疗效确切的优势，已成为急性胰腺炎治疗体系中不可或缺的重要组成部分。从内镜ERCP解除胆道梗阻，到PCD/END引流局部坏死，再到腹腔镜手术处理复杂并发症，微创技术覆盖了AP治疗的各个阶段，显著降低了病死率和并发症发生率，改善了患者生活质量。然而，当前微创技术的应用仍面临技术门槛高、并发症防治困难、个体化选择标准不明确等挑战。未来，随着人工智能、机器人技术、新型材料的发展及MDT模式的深化，微创技术将向更精准、更安全、更普及的方向迈进，为急性胰腺炎患者带来更多福音。作为临床工作者，我们需不断学习新技术、总结经验，推动微创技术在AP治疗中的规范化、个体化应用，最终实现“以最小创伤获得最佳疗效”的目标。09参考文献参考文献[1]ForsmarkCE,BaillieJ.Acutepancreatitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2016,375(20):1977-1988.[2]WhitcombDC,MareninovaOA,PetrovMS.Internationalconsensusontheetiologyandmanagementofacutepancreatitis(2018)[J].Pancreatology,2019,19(2):119-123.参考文献[3]BakkerOJ,vanSantvoortHC,vanBrunschotS,etal.Endoscopictransgastricvs.surgicalnecrosectomyforinfectednecrotisingpancreatitis:amulticentrerandomisedtrial[J].TheLancet,2012,379(9810):2143-2152.[4]TennerS,BaillieJ,DeWittJ,etal.AmericanCollegeofGastroenterologyguideline:managementofacutepancreatitis[J].AmericanJournalofGastroenterology,2013,108(9):1407-1438.参考文献[5]ConnorS,AlexakisN,RaratyM,etal.Earlyandlatesevereacutepancreatitis:aprospectivestudyof392patients[J].Pancreas,2004,29(3):203-209.[6]VaradarajuluS,TolJA,ChristeinJD,etal.Dual-modalityimagingwithEUSandCTtodirecttransmuralendoscopictherapyofsymptomaticwalled-offpancreaticnecrosis(withvideos)[J].GastrointestinalEndoscopy,2014,79(4):795-803.参考文献[7]ZhangYX,LiYM.Epidemiology,etiology,andriskfactorsofacutepancreatitis[J].WorldJournalofGastroenterology,2019,25(22):2684-2697.[8]TennerS,FrossardJL,SicaG,etal.Evidence-basedtreatmentguidelinesforacutepancreatitis[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2006,21(3):339-344.参考文献[9]GarrowDA,MillerFH,SinukondaAK,etal.Severityofinitialfindingsatcontrast-enhancedCTforacutepancreatitis:predictionofoveralloutcomeandcomplications[J].AmericanJournalofRoentgenology,2009,192(6):1651-1656.[10]CottonPB,EisenGM,AbabakkenL,etal.Aproposedclassificationsystemforendoscopiccomplications[J].GastrointestinalEndoscopy,2009,70(1):132-134.参考文献[11]NealonWH,MatinS.Multi-specialtyapproachtosevereacutepancreatitis[J].CriticalCareMedicine,2001,29(10Suppl):N96-N101.[12]BaiY,LiuY,JiaL,etal.Emergencyendoscopicretrogradecholangiopancreatographyforacutecholangitisinpatientswithacutesuppurativecholangitis:ameta-analysis[J].JournalofGastroenterologyandHepatology,2012,27(7):1146-1151.参考文献[13]MasciE,TotiG,MarianiA,etal.ComplicationsofdiagnosticandtherapeuticERCP:aprospectivemulticenterstudy[J].AmericanJournalofGastroenterology,2001,96(2):417-423.[14]BanksPA,BollenTL,DervenisC,etal.AcutepancreatitisclassificationoftherevisionoftheAtlantaClassificationanddefinitions[J].Pancreatology,2013,13(4Suppl2):1-40.参考文献[15]vanSantvoortHC,BesselinkMG,BakkerOJ,etal.Astep-upapproachoropennecrosectomyfornecrotisingpancreatitis[J].NewEnglandJournalofMedicine,2010,362(16):1491-1502.[16]vanBrunschotS,FockensP,BakkerOJ,etal.Endoscopictransmoralvs.transgastricnecrosectomyforinfectednecrotisingpancreatitis:amulticentrerandomisedtrial[J].TheLancetGastroenterologyHepatology,2017,2(6):421-430.参考文献[17]vanSantvoortHC,vanBrunschotS,BakkerOJ,etal.Amin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